![Page 1: Guías Europeas: Diagnóstico y Manejo de la Osteoporosis](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081512/56812a8b550346895d8e301b/html5/thumbnails/1.jpg)
Guías Europeas: Diagnóstico y Guías Europeas: Diagnóstico y
Manejo de la OsteoporosisManejo de la Osteoporosis
• J. Kanis
• JY. Reginster
• P. D. Delmas
• R. Rizzoli
• N. Burlet
• C. Cooper
• F. Borgstrom
ESCEO – IOFESCEO – IOFOsteoporosis Int (2008) 19:339-428Osteoporosis Int (2008) 19:339-428
![Page 2: Guías Europeas: Diagnóstico y Manejo de la Osteoporosis](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081512/56812a8b550346895d8e301b/html5/thumbnails/2.jpg)
Hueso Normal Hueso con Osteoporosis
La osteoporosis se define como una enfermedad del esqueleto caracterizada por un compromiso en la resistencia del hueso que predispone a una persona a un incremento en el riesgo de fracturas. La resistencia del hueso refleja la integración de densidad y calidad óseas.
Definición Actual de Osteoporosis
NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA. 2001;285:785-95
![Page 3: Guías Europeas: Diagnóstico y Manejo de la Osteoporosis](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081512/56812a8b550346895d8e301b/html5/thumbnails/3.jpg)
Importancia de la definiciónImportancia de la definición
• Osteoporosis DMO Fracturas
• HTA Presión arterial ACV
![Page 4: Guías Europeas: Diagnóstico y Manejo de la Osteoporosis](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081512/56812a8b550346895d8e301b/html5/thumbnails/4.jpg)
Fracturas Vertebrales
![Page 5: Guías Europeas: Diagnóstico y Manejo de la Osteoporosis](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081512/56812a8b550346895d8e301b/html5/thumbnails/5.jpg)
Fracturas de cadera
![Page 6: Guías Europeas: Diagnóstico y Manejo de la Osteoporosis](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081512/56812a8b550346895d8e301b/html5/thumbnails/6.jpg)
Costo de la enfermedadCosto de la enfermedad
• Europa anualmente 2.7 millones de fracturas ♀ y ♂
• Costo: $36 billones de Euros
Osteoporos Int (2008)Osteoporos Int (2008)
![Page 7: Guías Europeas: Diagnóstico y Manejo de la Osteoporosis](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081512/56812a8b550346895d8e301b/html5/thumbnails/7.jpg)
Osteoporosis facts for the Orthopaedic Surgeon, American Academy of Orthopaedic Osteoporosis facts for the Orthopaedic Surgeon, American Academy of Orthopaedic
Surgeons. Annual Meeting, Dalla, Tx, Feb 2002Surgeons. Annual Meeting, Dalla, Tx, Feb 2002
Magnitud del problema en el mundo
• Estados Unidos2000350.000 fracturas de cadera2050650.000 fracturas de cadera
• Costo anual de fracturas de cadera2000 = $9.8 billonesEn 30 años = $60 billones
![Page 8: Guías Europeas: Diagnóstico y Manejo de la Osteoporosis](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081512/56812a8b550346895d8e301b/html5/thumbnails/8.jpg)
DALY´sDALY´s
Osteoporos Int (2008)Osteoporos Int (2008)
266
392
428
438
454
501
532
541
582
705
712
733
1352
1703
1862
3244
2006
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500
SkinSkin
CervixCervix
OesophagusOesophagus
BladderBladder
UterusUterus
OvaryOvary
LiverLiver
ProstateProstate
OropharynxOropharynx
PancreasPancreas
LeukaemiaLeukaemia
Lymphoma/MyelomaLymphoma/Myeloma
StomachStomach
BreastBreast
ColorectumColorectum
LungLung
OsteoporosisOsteoporosis
DALY´s (000)DALY´s (000)
![Page 9: Guías Europeas: Diagnóstico y Manejo de la Osteoporosis](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081512/56812a8b550346895d8e301b/html5/thumbnails/9.jpg)
Habilidad para:
Caminar 1Km
Caminar sin ayuda
Vestirse sin ayuda
Subir escaleras
Incapacidad a largo plazo por fractura de cadera
0 20 40 60 80 100
Antes de fractura
6 meses post-fractura
![Page 10: Guías Europeas: Diagnóstico y Manejo de la Osteoporosis](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081512/56812a8b550346895d8e301b/html5/thumbnails/10.jpg)
Diagnóstico de la enfermedadDiagnóstico de la enfermedad
Diagnóstico, pronóstico y seguimiento
![Page 11: Guías Europeas: Diagnóstico y Manejo de la Osteoporosis](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081512/56812a8b550346895d8e301b/html5/thumbnails/11.jpg)
Edad y DMO Baja Como Predictores de Fractura
Hui SL, et al. J Clin Invest 1988;81:1804-1809
DMO (g/cm2)
Rie
sgo
de f
ract
ura
por
1,00
0 pe
rson
as-a
ñoEdad (años)
0
20
40
60
80
100
120
140
160
>1.0 0.90-0.99 0.80-0.89 0.70-0.79 0.60-0.69 <0.60
<45
50-5445-49
55-5960-6465-69
70-74
75-79
80+
![Page 12: Guías Europeas: Diagnóstico y Manejo de la Osteoporosis](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081512/56812a8b550346895d8e301b/html5/thumbnails/12.jpg)
Riesgo de fracturaRiesgo de fractura
Gradiente de riesgo:Gradiente de riesgo:
Sitio de medición
Fractura foramen Fractura caderaFractura vertebral
Todas las fracturas
Radio distal 1.7 (1.4 - 2.0) 1.8 (1.4 - 2.2) 1.7 (1.4 - 2.1) 1.7 (1.3 - 1.6)
Cuello femoral 1.4 (1.4 - 1.6) 2.6 (2.0 - 3.5) 1.8 (1.1 - 2.7) 1.6 (1.4 - 1.8)
Espina lumbar 1.5 (1.3 - 1.8) 1.6 (1.2 - 2.2) 2.3 (1.9 - 2.8) 1.5 (1.4 - 1.7)
Osteoporos Int (2008)Osteoporos Int (2008)
![Page 13: Guías Europeas: Diagnóstico y Manejo de la Osteoporosis](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081512/56812a8b550346895d8e301b/html5/thumbnails/13.jpg)
Riesgo de fracturaRiesgo de fractura
• DMO en cadera gradiente de riesgo 2.6
• Por cada DS que baje DMO en cadera
– Riesgo fx
2.6 veces
• Ejemplo:
– Z-score -3 en cadera vs Z-score 0
• Rx Fx: 2.63 17.5 veces RxFx
![Page 14: Guías Europeas: Diagnóstico y Manejo de la Osteoporosis](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081512/56812a8b550346895d8e301b/html5/thumbnails/14.jpg)
T-Scores
DiagnDiagnóóstico stico T-scoreT-score
NormalNormal T-score T-score >> - 1 SD - 1 SD
OsteopeniaOsteopenia - 2.5 SD <T score - 2.5 SD <T score << -1 SD -1 SD
OsteoporosisOsteoporosis T-score < -2.5 SDT-score < -2.5 SD
Osteoporosis SeveraOsteoporosis Severa
(= establecida )(= establecida )T-score < -2.5 SD y al menos una T-score < -2.5 SD y al menos una fractura osteoporfractura osteoporóóticatica
![Page 15: Guías Europeas: Diagnóstico y Manejo de la Osteoporosis](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081512/56812a8b550346895d8e301b/html5/thumbnails/15.jpg)
Manejo NO farmacológicoManejo NO farmacológico
Osteoporos Int (2008)Osteoporos Int (2008)
Número Factor de riesgo
1. Mejorar movilidad
2. Mejorar balance
3. Enfermedades neuromusculares
4. Edad
5. Mejorar visión
6. Enfermedades neurológicas y C-V
7. Histroría de caídas
8. Medicaciones
9. Mejorar función cognitiva
Disminuye el riesgo de fractura: prevenir caídasDisminuye el riesgo de fractura: prevenir caídas
![Page 16: Guías Europeas: Diagnóstico y Manejo de la Osteoporosis](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081512/56812a8b550346895d8e301b/html5/thumbnails/16.jpg)
Manejo NO farmacológicoManejo NO farmacológico
Calcio 1.000 mg/día
Vitamina D 800 UI/día
Proteinas 1 gr/kg/día
• Hiperparatiroidismo
• Riesgo caídas
• Función músculo-esquelética
Osteoporos Int (2008)Osteoporos Int (2008)
![Page 17: Guías Europeas: Diagnóstico y Manejo de la Osteoporosis](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081512/56812a8b550346895d8e301b/html5/thumbnails/17.jpg)
Intervenciones farmacológicas Intervenciones farmacológicas mayoresmayores
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Eficacia antifractura: Eficacia antifractura: vertebralvertebral
Osteoporos Int (2008)Osteoporos Int (2008)
Intervention Study Entry criteriaMean age
(years)Number of patients
randomised
Fracture incidence (percentage over 3 years)d
RR (95% CI)
Placebo Drug
Vertebral fracture (high-risk population)
Alendronate 5-10 mg 51Vertebral fractures, BMD ≤0.68
g/m271 2.027 15.0 8.0 0.53 (0.41 - 0.68)
Risedronate 5 mg 552 vertebral fractures or 1
vertebral fracture and T-score ≤-2.0
69 2.458 16.3 11.3 0.59 (0.43 - 0.82)
Risedronate 5 mg 562 or more vertebral fractures - no
bmd entry criteria71 1.226 29.0 18.0 0.51 (0.36 - 0.73)
Raloxifene 60 mg 45Vertebral fractures, no BMD entry
criteria66 7.705 21.2 14.7 0.70 (0.60 - 0.90)
Teriparatide 20 µga 65Vertebral fractures and FN or LS
t-score ≤ -1 if less than 2 moderate fractures
69 1.637 14.0 5.0 0.35 (0.22 - 0.55)
Ibandronate 2.5 mg 58Vertebral fractures and LS -5< T-
score ≤ -2.069 2.946 9.6 4.7 0.38 (0.25 - 0.59)
FN: femoral neck; LS: lumbar spine: NA: not available FN: femoral neck; LS: lumbar spine: NA: not available aa 20-month study 20-month study bb 4.2-year study 4.2-year study cc BMD adjusted to NHANES population BMD adjusted to NHANES population dd Except where indicated in column 1 Except where indicated in column 1
![Page 19: Guías Europeas: Diagnóstico y Manejo de la Osteoporosis](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081512/56812a8b550346895d8e301b/html5/thumbnails/19.jpg)
Eficacia antifractura: Eficacia antifractura: vertebralvertebral
Osteoporos Int (2008)Osteoporos Int (2008)
Intervention Study Entry criteriaMean age
(years)Number of patients
randomised
Fracture incidence (percentage over 3 years)d
RR (95% CI)
Placebo Drug
Vertebral fracture (high-risk population)
Ibandronate 20 mg 59Vertebral fractures and LS -5< T-
score ≤ -2.0 70 708 9.6 4.9 0.50 (0.34 - 0.74)
Strontium ranelate 2 g 68Vertebral fractures, LS BMD ≤
0.840 g/m269 1.649 32.8 20.9 0.59 (0.48 - 0.73)
Zoledronic acid 5 mg 63
FN t-score ≤ -2.5, ± vertebral fracture, or T-score ≤ -1.5 and 2+
mild or 1 moderate vertebral fracture
73 7.765 10.9 3.3 0.30 (0.24 - 0.38)
Vertebral fracture (low-risk population)
Alendronate 5-10 mgb 54 FN T-score ≤ -2 68 4.432 3.8 2.1 0.56 (0.39 - 0.80)
Alendronate 5-10 mgb 54Subgroup of women, T-score
<2.5NA 1.631 4.0 2.0 0.50 (0.31 - 0.82)
Raloxifene 60 mg 45FN or LS T-score ≤ -2.5, ±
vertebral fractures66 7.705 4.5 2.3 0.50 (0.40 - 0.80)
FN: femoral neck; LS: lumbar spine: NA: not available FN: femoral neck; LS: lumbar spine: NA: not available aa 20-month study 20-month study bb 4.2-year study 4.2-year study cc BMD adjusted to NHANES population BMD adjusted to NHANES population dd Except where indicated in column 1 Except where indicated in column 1
![Page 20: Guías Europeas: Diagnóstico y Manejo de la Osteoporosis](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081512/56812a8b550346895d8e301b/html5/thumbnails/20.jpg)
Osteoporos Int (2008)Osteoporos Int (2008)
Intervention Study Entry criteriaMean age
(years)
Number of patients
randomised
Fracture incidence (percentage over 3
years)d
RR (95% CI)
Placebo Drug
Hip fracture
Alendronate 5-10 mg
51Vertebral fractures with
BMD ≤ 0.68 g/m2
71 2.027 2.2 1.1 0.49 (0.23 - 0.99)
Alendronate 5-10 mgb
54 FN T-score ≤ -2c 68 4.432 0.8 0.7 0.79 (0.43 - 1.44)
Alendronate 5-10 mgb
54FN T-score ≤ 2.5c
(subgroup analysis)NA 1.631 1.6 0.7 0.44 (0.18 -1.97)
Risedronate 2.5 and 5 mg
57
T-score <-3c or < -2c and 1 non-skeletal risk factor
for hip fracture (subgroup analysis osteoporotic patients 70 - 79 years)
77 9.331 3.2 1.9 0.60 (0.40 - 0.90)
FN: femoral neck; LS: lumbar spine: NA: not available FN: femoral neck; LS: lumbar spine: NA: not available aa 20-month study 20-month study bb 4.2-year study 4.2-year study cc BMD adjusted to NHANES population BMD adjusted to NHANES population dd Except where indicated in column 1 Except where indicated in column 1
Eficacia antifractura: Eficacia antifractura: caderacadera
![Page 21: Guías Europeas: Diagnóstico y Manejo de la Osteoporosis](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081512/56812a8b550346895d8e301b/html5/thumbnails/21.jpg)
Eficacia antifractura: Eficacia antifractura: caderacadera
Osteoporos Int (2008)Osteoporos Int (2008)
Intervention Study Entry criteriaMean age
(years)
Number of patients
randomised
Fracture incidence (percentage over 3
years)d
RR (95% CI)
Placebo Drug
Hip fracture
Raloxifene 60 and 120 mg
45FN or LS T-score ≤ -2.5, ±
vertebral fractures66 7.705 0.7 0.8 1.10 (0.60 - 1.90)
Strontium ranelate 2 g
69Osteoporosis (T-score < -2.5) with or without prior
fracture77 4.932 3.4 2.9 0.85 (0.61 - 1.19)
Strontium ranelate 2 g
69Age 74 with T-score ≤ -2.4c (subgroup analysis)
80 1.977 6.4 4.3 0.64 (0.412 - 0.997)
Zoledronic acid 5 mg
63
FN T-score ≤ -2.5 or less, ± vertebral fracture, or T-
score ≤ -1.5 and 2+ mild or 1
moderate vertebral fracture
73 7.765 1.4 2.5 0.59 (0.42 - 0.83)
FN: femoral neck; LS: lumbar spine: NA: not available FN: femoral neck; LS: lumbar spine: NA: not available aa 20-month study 20-month study bb 4.2-year study 4.2-year study cc BMD adjusted to NHANES population BMD adjusted to NHANES population dd Except where indicated in column 1 Except where indicated in column 1
![Page 22: Guías Europeas: Diagnóstico y Manejo de la Osteoporosis](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081512/56812a8b550346895d8e301b/html5/thumbnails/22.jpg)
Eficacia antifracturaEficacia antifractura
Osteoporos Int (2008)Osteoporos Int (2008)
Efecto riesgo de fractura vertebral Efecto riesgo de fractura no vertebral
OsteoporosisOsteoporosis establecida
OsteoporosisOsteoporosis establecida
Alendronate + + NA + (incluida cadera)
Risedronate + + NA + (incluida cadera)
Ibandronate NA + NA + b
Zoledronic acid + + NA NA (+) c
HRT + + + +
Raloxifene + + NA NA
Teriparatide and PTH NA + NA +
Strontium ranelate + ++ (incluida
cadera)+ (incluida cadera)
NA: not evidence availableNA: not evidence available
+: effective drug +: effective drug aa Women with a prior vertebral fracture Women with a prior vertebral fracture bb In subsets of patients only (post-hoc analysis) In subsets of patients only (post-hoc analysis) cc Mixed group of patients with or without prevalent vertebral fractures Mixed group of patients with or without prevalent vertebral fractures
![Page 23: Guías Europeas: Diagnóstico y Manejo de la Osteoporosis](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081512/56812a8b550346895d8e301b/html5/thumbnails/23.jpg)
Marcadores de recambio óseoMarcadores de recambio óseo
• Utilidad en seguimiento del tto
• Utilidad en adherencia del tto
• Utilidad en persistencia del tto
![Page 24: Guías Europeas: Diagnóstico y Manejo de la Osteoporosis](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081512/56812a8b550346895d8e301b/html5/thumbnails/24.jpg)
Valorando el riesgo de fracturaValorando el riesgo de fractura
Riesgo a diez años fractura de cadera en SueciaRiesgo a diez años fractura de cadera en Suecia
Osteoporos Int (2008)Osteoporos Int (2008)
Edad (años) Población T-score = -1 T-score ≤ -1 T-score = -2.5 T-score ≤ -2.5
45 0.4 0.4 0.8 1.4 2.2
50 0.6 0.5 1.1 1.7 2.9
55 1.2 0.7 2.0 2.9 5.1
60 2.3 1.1 3.3 4.4 7.8
65 3.9 1.5 5.0 5.9 10.9
70 7.3 2.0 8.3 8.8 16.7
75 11.7 2.3 11.8 11.1 21.5
80 15.5 2.5 14.6 11.5 23.8
85 16.1 2.1 14.7 10.0 21.9
![Page 25: Guías Europeas: Diagnóstico y Manejo de la Osteoporosis](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081512/56812a8b550346895d8e301b/html5/thumbnails/25.jpg)
Osteoporos Int (2008)Osteoporos Int (2008)
Valorando el riesgo de fracturaValorando el riesgo de fractura
Osteoporos Int (2008)Osteoporos Int (2008)
Indicador de riesgoSin BMD Con BMD
RR 95% CI RR 95% CI
IMC (20 v 25 kg/m2) 1.95 1.71 - 2.22 1.42 1.23 - 1.65
(30 v 25 kg/m2) 0.83 0.69 - 0.99 1.00 0.82 - 1.21
Fractura previa despues de 50 años
1.85 1.58 - 2.17 1.62 1.30 - 2.01
Historia familiar fractura de cadera 2.27 1.47 - 33.49 2.28 1.48 - 3.51
tabaquismo 1.84 1.52 - 2.22 1.60 1.27 - 2.02
Uso de corticoides 2.31 1.67 - 3.20 2.25 1.60 - 3.15
Ingesta alcohol 1.68 1.19 - 2.36 1.70 1.20 - 2.42
Artritis reumatoidea 1.95 1.11 - 3.42 1.73 0.94 - 3.20
![Page 26: Guías Europeas: Diagnóstico y Manejo de la Osteoporosis](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081512/56812a8b550346895d8e301b/html5/thumbnails/26.jpg)
Algoritmo de manejo UKAlgoritmo de manejo UK
Osteoporos Int (2008)Osteoporos Int (2008)
Mujeres con CRFsMujeres con CRFsMujeres con CRFsMujeres con CRFs
Otros CRFsOtros CRFsOtros CRFsOtros CRFsFractura Fractura previa por previa por fragilidadfragilidad
Fractura Fractura previa por previa por fragilidadfragilidad
Considerar Considerar tratamientotratamientoConsiderar Considerar tratamientotratamiento Edad 65+ Edad 65+ Edad 65+ Edad 65+ Edad < 65 Edad < 65 Edad < 65 Edad < 65
Considerar Considerar tratamientotratamientoConsiderar Considerar tratamientotratamiento BMD BMD BMD BMD
Historia familiar de Historia familiar de
fractura de caderafractura de cadera
Tratamiento:Tratamiento:
T-score < -1T-score < -1
Historia familiar de Historia familiar de
fractura de caderafractura de cadera
Tratamiento:Tratamiento:
T-score < -1T-score < -1
GlucocorticoidesGlucocorticoides
Tratamiento:Tratamiento:
T-score < -2T-score < -2
GlucocorticoidesGlucocorticoides
Tratamiento:Tratamiento:
T-score < -2T-score < -2
Causas secundarias de OPCausas secundarias de OP
Tabaquismo, alcoholTabaquismo, alcohol
Tratamiento:Tratamiento:
T-score < -2.5T-score < -2.5
Causas secundarias de OPCausas secundarias de OP
Tabaquismo, alcoholTabaquismo, alcohol
Tratamiento:Tratamiento:
T-score < -2.5T-score < -2.5
![Page 27: Guías Europeas: Diagnóstico y Manejo de la Osteoporosis](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081512/56812a8b550346895d8e301b/html5/thumbnails/27.jpg)
FRAXFRAX
Herramienta de la WHO que integra DMO y factores de riesgo clínicos para calcular a 10 años el riesgo de fractura de cadera ó fracturas osteoporóticas mayores*
(http://www.shef.ac.uk/FRAX)(http://www.shef.ac.uk/FRAX)
* Vertebral Clinica, cadera, húmero, antebrazo* Vertebral Clinica, cadera, húmero, antebrazo
![Page 28: Guías Europeas: Diagnóstico y Manejo de la Osteoporosis](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081512/56812a8b550346895d8e301b/html5/thumbnails/28.jpg)
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Países en riesgoPaíses en riesgo
Osteoporos Int (2008)Osteoporos Int (2008)
Categoría de riesgo País tipo Paises Similares
Muy alto Sweden Denmark
Iceland
Norway
Alto UK
Italy
Germany
Finland
Germany
Greece
Hungary
Netherlands
Portugal
Switzerland
Medio France
Spain
Bajo Turkey
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FRAXFRAX
Numero de CRFs
BMD T-score (femoral neck)
-4.0 -3.0 -2.0 -1.0 0 1.0
0 23 12 7.7 5.5 4.6 4.1
1 32 (29 - 37) 18 (15 - 21) 11 (8.2 - 14) 8.0 (5.5 - 11) 6.8 (4.5 - 9.5) 6.0 (3.9 - 8.4)
2 44 (38 - 54) 25 (19 -34) 16 (10 - 24) 12 (6.7 - 18) 9.8 (5.4 - 16) 8.6 (4.6 - 14)
3 58 (48 - 68) 35 (25 - 49) 23 (14 - 36) 16 (8.7 - 28) 14 (6.9 - 25) 12 (5.9 - 22)
4 71 (59 - 78) 46 (35 - 59) 31 (22 - 44) 22 (14 - 35) 19 (11 - 31) 17 (9.4 - 28)
Osteoporos Int (2008)Osteoporos Int (2008)
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Algoritmo para valorar el riesgo de fracturaAlgoritmo para valorar el riesgo de fractura
Osteoporos Int (2008)Osteoporos Int (2008)
CRFsCRFsCRFsCRFs
Probabilidad Probabilidad de fracturade fractura
Probabilidad Probabilidad de fracturade fractura
IntermediaIntermediaIntermediaIntermedia BajaBajaBajaBaja
TratamientoTratamientoTratamientoTratamiento
AltaAltaAltaAlta
BMDBMDBMDBMD
Valorar Valorar probabilidadprobabilidad
Valorar Valorar probabilidadprobabilidad
AltaAltaAltaAlta BajaBajaBajaBaja
TratamientoTratamientoTratamientoTratamiento