Główne problemy współczesnej
psychiatrii
JANUSZ HEITZMAN
INSTYTUT PSYCHIATRII I NEUROLOGII W WARSZAWIE
Zdefiniowanie zaburzenia psychicznego
Im więcej wiemy… tym mniej wiemy…
Zaburzenie psychiczne a choroba psychiczna
DSM-5 – zaburzenie psychiczne
Do rozpoznania zaburzenia psychicznego nie
wystarczają objawy z listy kryteriów diagnostycznych
Brak jednolitej definicji obejmującej wszystkie aspekty
zaburzeń
Norma?
Objawy (z kryteriów diagnostycznych) + czynniki
predysponujące, + akceleratory, + cz. utrwalające, + cz.
ochronne
Niedoskonałość klasyfikacji
Klasyfikacje nie tylko nie rozwiązują
problemów ale też mnożą pytania
Jak zunifikować pojęcie normy?
Zależność kontekstowa
Zależność od tła kulturowego
Zależność od tła społecznego
Jak ujednolicić leczenie zróżnicowanych genetycznie,
środowiskowo i rozwojowo osób z zaburzeniami?
Interpretowanie objawów wykraczających poza kryteria
diagnostyczne
Coraz więcej zaburzeń „inne określone//nieokreślone”
Nie mamy wątpliwości w rozpoznaniu:
Urojeń
Omamów
Objawów manii
Depresji
Lęku
Stanów zatrucia substancjami
Objawów neuropoznawczych
……………… ale
Są inne stany spełniające kryteria zaburzenia
psychicznego jednak bez w/w
Zaburzenie psychiczne jest zespołem
objawów, które charakteryzuje się:
Znaczącym klinicznie zniekształceniem
Postrzegania
Regulacji emocji
Zachowaniami odzwierciedlającymi psychologiczną, biologiczną lub rozwojową dysfunkcję
Towarzyszącym cierpieniem lub niepełnosprawnością społeczna, zawodową lub w innych ważnych obszarach
Zaburzeniem psychicznym nie jest akceptowana kulturowo odpowiedź na stres (utrata) i zachowania społecznie nieakceptowane ( polityczne, religijne, seksualne, wynikające z konfliktów społecznych.
Zdrowie psychiczne:
Zdolność do tworzenia i utrzymywania serdecznych relacji z innymi
Umiejętność pełnienia ról społecznych
Umiejętność zarządzania zmianami
Umiejętność rozpoznawania, akceptowania i przekazywania
pozytywnych zachowań i opinii
Umiejętność radzenia sobie z negatywnymi emocjami np.
smutkiem
Daje indywidualne poczucie wartości, kontroli i zrozumienia
funkcjonowania wewnętrznego i zewnętrznego.
Zdrowie psychiczne = obiektywne psychiczne dobre
samopoczucie
Brak zdrowia psychicznego = Obiektywne psychiczne złe
samopoczucie = choroba psychiczna
Musi być trwałe (stan)
Powinno dotyczyć szerokiego obszaru aktywności
Mieści się w wewnętrznym indywidualnym systemie regulacyjnym
Ma swoją odrębność
Zdrowie psychiczne i opieka psychiatryczna
w XX wieku
Wyjście z przytułków
Koncepcja szpitala psychiatrycznego i rola społeczności
terapeutycznej
Badania nad mózgiem
Uwarunkowania społeczne i psychologiczne chorób
Nowe leki psychiatryczne
Nowe znaczenie zdrowia psychicznego
Zdrowie psychiczne i opieka psychiatryczna w XX wieku
Nowe oczekiwania
Podział ról
Znaczenie czynników społecznych
Zmiana oczekiwań pacjenta:
- mc. pobytu
- zatrudnienia
- zmiany stosunków społecznych
- normalnego funkcjonowania
Koniec XX wieku – nowe zagrożenia Uwarunkowania polityczne (preferencje w opiece zdrowotnej)
Pogłębianie nierówności
Specjalizacje lekarskie (inny model lekarza „od…”
„Zycie niegodne życia”
Zmiana oczekiwań społecznych
Relacja lekarz - pacjent
Konsumpcjonizm
„antypsychiatria”
Uwarunkowania ekonomiczne, kryzysy, ograniczenia budżetowe
(mc. psychiatrii)
Koniec XX wieku – nowe zagrożenia
Zmniejszanie się liczby specjalistów
‚gorsza” specjalizacja
Utrata autorytetu specjalistów
„pseudonauka”
Zaniedbana infrastruktura
Zmiany i wyzwania
Wymiary biologiczne
Rozwój nauki o mózgu
Psychofarmakogenomika
Mechanizmy receptorowe zaburzeń
Wymiary społeczne
Globalizacja
Wydłużające się życie i choroby przewlekłe
Prawa osób chorujących vs. prawa społeczne
Zmiana demograficzna i warunków życia
Wiedza społeczna (media społecznościowe)
Deprofesjonalizacja
Diagnoza + leczenie = koszty leczenia
Zmiany i wyzwania
Wymiary psychologiczne
Nowe terapie
Terapia bez terapeutów
Stygmatyzacja
Zdrowie psychiczne staje się częścią zdrowia
publicznego
Zdrowie staje się dobrem (psychiczne mniej
chronionym?)
Zmiana oczekiwań społecznych i kulturowych
Genetyka - postęp nauki o mózgu
Mapy genów - sekwencje nukleotydów (adenina, cytozyna,
guanina, tymina)
Zmienność (wariacje) w obrębie 14 genów decydują o
indywidualnych reakcjach pacjentów
W 13 farmakogenomicznych strukturach odpowiednie geny
odgrywają znaczącą rolę dla farmakokinetycznej dostępności i farmakodynamicznych skutków.
Znaczenie dla:
Wyboru odpowiednich leków
Poszczególne leki mają specyficzne działanie na konkretne osoby
Zależność między genotypem chorego a wyborem leku
Perspektywa klinicysty =
Perspektywa pacjenta ?
Czynniki etyczne i ekonomiczne
Koszty badań
Zgoda na badanie
Poufność wyników badań
Wiarygodność procedur
Dyskryminacja
Pogłębiania emocjonalnego distresu
Wyzwania
Rachunek kosztów badań i korzyści
Słabe dowody na dzień dzisiejszy
Implikacje kliniczne badań genetycznych
Zbyt słabe wyszkolenie dla dobrej interpretacji wyników badań
Neurobiologia emocji
Ekscytujący rozwój
Co jest pierwsze? Czynniki poznawcze czy emocje ?
Czynniki genetyczne czy środowiskowe?
Automatyczne przetwarzanie emocji – zgodne z pierwotną oceną (Lasarus, 1991) i automatyczną oceną cech środowiskowych (Bargh, 1992)
Neurobiologia emocji
Kontrolowane przetwarzanie emocji:
- Ukierunkowane procesy generowania i
regulowania emocji (np. ból)
- połączenia różnych struktur mózgu
- integracja: psychologii
psychologii społecznej
socjologii
Neurobiologia emocji Dyskusja w naukach o mózgu.
Pobudzenie emocjonalne ma ogromny wpływ na przetwarzanie poznawcze:
Uwaga
Percepcja
Pamięć
Podejmowanie świadomych decyzji
zmieniają się w relacji do współistniejących stanów emocjonalnych
Przyczyna: pobudzenie emocjonalne organizuje i koordynuje pracę mózgu (Le Doux, 2008).
Czynniki społeczne
Globalizacja
Urbanizacja / uprzemysłowienie
Zmiany demograficzne
Sieci społeczne
Równoległe (paralelne) tożsamości
Globalizacja
Przejaw zmian w czasie i przestrzeni
(Harvey, 1989)
Kurczy się wymiar czasu i przestrzeni
Procesy społeczne na całym świecie są
wyjątkowo zbieżne
Globalizacja
Zintensyfikowanie i współzależność światowych
powiązań w obszarach: gospodarki, polityki,
kulturowym, ekologicznym
Radykalne przyspieszenie przepływu: kapitału,
osób, towarów, idei i ideologii (Inda, Rosaldo, 2002)
Umożliwia działanie na odległość
Globalizacja
Działanie: decyzje i praktyki w jednej części
świata dają konsekwencje dla społeczności i
kultur zlokalizowanych wszędzie.
Globalizacja - skutki
Indywidualne
Kontekst bliski : Rodzina/ Pracodawcy
Kontekst odległy: wspólnota kultur/
społeczeństw
Wpływ na jednostkę:
Akulturacja ( język, rytuały, zachowania, postawy)
Dekulturacja
Asymilacja
Globalizacja - skutki
Inny obraz zagrożeń zdrowia psychicznego
Zmiana w odwolywaniu się do przekonań, wartości, praktyk
Zanik tradycyjnego, uwarunkowanego kulturowo, narodowo, obszarowo, językowo obrazu zaburzeń psychicznych
Urbanizacja i industrializacja
Względny wzrost ludności miejskiej jako odsetka całej
populacji (Harpham, et al, 1988)
Do 2025 roku 61% ludności na świecie będzie żyło na
terenach miejskich ( WHO, 1991)
Tempo urbanizacji (1950 – 16%; 1990 – 37%)
Ludzie w miastach - zmiany w podstawowych procesach
społecznych, ekonomicznych, politycznych (Phillips, 1993)
Urbanizacja – skutki przewlekłe
Zróżnicowanie dochodów w różnych miastach
Zatłoczone środowisko fizyczne
Akulturacja
Zmiany w gospodarce pienieżnej
Przemoc
Niepewność: przychodów, „kredyt”, „raty”„wynajem”
Urbanizacja –
stresujące zdarzenia życiowe
Wpływ na zdrowie psychiczne
Zmniejszenie wsparcia społecznego
- ograniczenie pomocy
- rozbicie rodziny (utrata funkcji)
- narastające osamotnienie/ samotni rodzice
- zmniejszenie prokreacji
- specyfika wieku migracji wiejskiej i miejskiej
- zmiana ról płci (Gender)
(Harpham & Blue, 1995)
UrbanizacjaGrupy szczególnie wrażliwe
O niskich dochodach
Kobiety
Dzieci i osoby starsze
Pogarszające się zdrowie fizyczne:
- więcej chorób zakaźnych
- częste ciąże?
- stres psychologiczny
- stres społeczny
- uzależnienia
Epidemiologia
Wszystkie zaburzenia psychiczne (z wyjątkiem zaburzeń
lękowych w PTSD) wzrosły na terenach miejskich (Wallace et al. 2006, Peen et al. 2010; Paykelet al. 2000).
Spożycie alkoholu - wzrost w obszarach miejskich –
spadek w wiejskich (Blazer, 1985)
Większe zaburzenia depresyjne - 2x częstsze w
obszarach miejskich
Epidemiologia zaburzeń psychiatrycznych i dostępność
psychiatrycznej opieki zdrowotnej. EZOP- Polska 2012
Rozpowszechnienie zaburzeń w wieku 18-64 lata
Zaburzenia nerwicowe (Agorafobia, GAD, Fobie,
PTSD, Neurastenia, PD)
9,6%
Afektywne zaburzenia
nastroju (depresja,
dystymia, mania)
3,5%
Zaburzenia impulsywne
(opozycyjno-buntownicze,
zachowania, ADHD,
eksplozywne)
3,5%
Zaburzenia związane z
nadużywaniem
substancji (alkoholu – 11,9%,
narkotyków- 1,4%, w tym
uzależnienie)
12,8%
Różnice w komunikowaniu się w
poszczególnych generacjach
Cztery generacje zmieniającego się
społeczeństwa
Srebrna generacja (Weterani) 1922 -1 945
Wyż demograficzny 1946 – 1964
Generacja X 1965 -1981
Generacja Y (Milenium) 1982 – 2000
Generacja Z 2000 - i nadal
Sieci społeczne
Generacja Y:
Wczesny start do korzystania z technologii
elektronicznej komunikacji
E-learning
Ciągłe rozproszenie uwagi
Natychmiastowa komunikacja
Przyjaciele na odległość
Specyficzne różnice pomiędzy generacjami
Style i oczekiwania komunikacyjne
Style pracy
Postawa wobec pracy / równoważność z
życiem
Komfort i technologia
Spostrzeganie lojalności i autorytetów
Akceptacja zmian
Zmiana w psychopatologii
Podwójne życie
Równoległe tożsamości
Nowe psychiatryczne uwarunkowania
Zmiany w obrazie „starych” zaburzeń
psychicznych
Brak hebefrenii
Zanikające katatonie
Zmiany w zaburzeniach dysocjacyjnych
Zmiana w psychopatologii
Nowe psychiatryczne uwarunkowania:
Uzależnienie od internetu
Seksoholizm
„Market syndrom”
Zespoły odstawienia
Nowe fobie społeczne
Ryzyko medykalizacji normalnych ludzkich emocji
Zmiany w psychiatrycznej praktyce klinicznej
Od kierunku modelu azylowego ( schroniska ) –
cel podstawowej opieki zdrowotnej
Paternalizm
Przemiany etyczne i różne oczekiwania
pacjentów, rodzin i społeczności
Prawa człowieka
Współchorobowość
Przyczyny:
Zwiększenie długości życia
Zwiększenie prawdopodobieństwa wystąpienia
przewlekłych chorób
Zwiększenie lat życia w narażeniu na choroby
przewlekłe
Współwystępowania zaburzeń somatycznych
i zdrowia psychicznego
Nowe czynniki psychologiczne we
współczesnej psychiatrii
Stygma
Nowe terapie
Samopomoc
Terapia bez terapeutów
Pokoleniowa zmiana wartości
Przyczyny napiętnowania (stygmatyzacji)
chorych psychicznie
Brak wiedzy
Efekt wprowadzenia w błąd
W równym stopniu zależna od
czynników wewnętrznych jak i
zewnętrznych
Przyzwolenie społeczne i zawodowe
Zwalczanie stygmatyzacji
Kontakty z lokalną społecznością
(wtopienie się i akceptacja)
Wzajemne uczenie się: media i
profesjonaliści
Wskazówki i wytyczne
Zmiana nastawienia społecznego
Bezpośrednie kontakty: praca z
pacjentami i ich opiekunami
Lepsze zdrowie psychiczne to:
Wyższy poziom wykształcenia (NICE, 2008, 2009)
Większa produktywność (Keyes, 2005)
Lepsze zdrowie somatyczne (Liewellyn et al. 2008)
Redukcja śmiertelności (Chida & Steptoe 2008)
Większa integracja społeczna i uczestniczenie (Huppert,
2008)
Zmniejszone ryzyko choroby psychicznej i samobójstwa
Redukcja zachowań przestępczych
Redukcja zachowań ryzykownych ( uzależnień)
Zwiększona odporność na sytuacje trudne
Główne kierunki niezbędne dla poprawy
zdrowia psychicznego
Zmniejszenie obciążenia chorobami
psychicznymi
Bardziej efektywne wykorzystanie zasobów
Poprawa funkcjonowania społecznego
Poprawa jakości kapitału społecznego
Zdrowie psychiczne w starzejącym się
społeczeństwie
65 + - 5% otępienie
35% chorób psychicznych jest w wieku > 65
25% ma depresję jako schorzenie
współistniejące w wieku > 65
Depresja i demencja
Zapobieganie demencji:
Aktywność fizyczna
Ćwiczenia poznawcze
Zaangażowanie społeczne
Leczenie chorób somatycznych ( nadciśnienie
tętnicze, cukrzyca itp,)
Zdrowie psychiczne i choroby somatyczne
Chorzy psychicznie częściej (ciężej) chorują somatyczne
Chorzy somatycznie nie cieszą się dobrym zdrowiem
psychicznym
Depresja:
- 2 x częściej występuje u chorych na cukrzycę,
nadciśnienie tętnicze, chorobę niedokrwienną serca;
- 3 x częściej występuje w schyłkowej niewydolności
nerek, POChP
Kierunki reformowania opieki
psychiatrycznej
Opieka zintegrowana (zaufanie, komunikacja,
koncentracja na pacjencie
Opieka środowiskowa
Zmiana finansowania
Edukacja prozdrowotna
Eliminowanie zagrożeń
Integracja opieki zdrowotnej i pomocy społecznej
Hospitalizacja - jedynie jak konieczna i jak najkrótsza
Zdrowie psychiczne
Musi być problemem zdrowia publicznego
Należy dbać o nie jak najwcześniej
Wczesne rozpoznawanie i leczenie zapobiega eskalacji choroby psychicznej
Wymaga najwcześniejszej edukacji
Nauczyciele i rodziny uczestniczą w promocji zdrowia psychicznego