Download - H. pylori
UNIVERSIDAD JUÁREZ DEL ESTADO DE DURANGOFACULTAD DE MEDICINA Y NUTRICIÓN
Helicobacter pylori
Alumna: Silveyra Daniela Raygoza OrtizDr: Jesús Arturo Martínez Álvarez
HISTORIAEn 1875 Bottcher y Letulle investigadores alemanes descubren una bacteria en la base y en los bordes de úlceras gástricas, y sugieren como hipótesis que la bacteria puede ser
causa de la enfermedad ulcerosa, pero como no pudieron cultivar a la bacteria, la información no fue motivo de atención y fue olvidada
En 1893 Bizzozero identifica bacterias de forma espiral en la mucosa gástrica de perros, infiltrando las glándulas e incluso dentro del citoplasma y vacuolas de las células
parietales; dicho organismo fue nombrado despues Helicobacter bizzozeroni en 1996.
En 1899 Walery Jaworski en Cracovia estudiando aspirados gástricos de humanos, describió bacterias alargadas de forma espiral, a las que denomino Vibrio regula, siendo el primer investigador en informar la posible participación de este microorganismo en
las enfermedades gástricas, y aún cuando el estudio fue incluido en un libro de gastroenterología, no tuvo la difusión que merecía por que se publicó en polaco
HISTORIA
En 1979 J. Robin Warren identifica una bacteria, estudiando las biopsias gástricas de
un paciente con gastritis crónica activa, iniciándose en dicho año la era del
Helicobacter pylori; las investigaciones del patólogo Robin Warren continúan estudiando
biopsias de pacientes con gastritis, describiendo bacterias en forma de espirales
localizadas entre la capa mucosa y la superficie del epitelio, y durante dos años confirma dicho hallazgo; pero su mérito lo
representó sin duda el asociar la presencia de la bacteria como posible factor etiológico o
causal de alteraciones inflamatorias de grado variable de la mucosa gástrica del hombre.
HISTORIAEn 1981 el gastroenterólogo clínico Barry Marshall confirma y apoya los descubrimientos del patólogo Robin Warren
En 1982 logran el cultivo de la bacteria del moco obtenido de once pacientes con gastritis demostradas también en biopsias, y lo contrario la ausencia de bacterias en biopsias de estómagos de pacientes normales.
En 1983 ambos autores comunican sus observaciones, con estudios histopatológicos y tinciones de plata y al germen lo denominan Campilobacter pylori.
2005 El gastroenterólogo Barry J. Marshall y el patólogo J. Robin Warren reciben el premio Nobel de fisiología y Medicina por su investigación.
PajareS JM, Gisbert jpHelicobacter pylori: its discobery and relevante for medidine
Rev Esp Enferm Dig 2006 Oct; 98 ( 10 ): 770 – 85
Helicobacter pylori Características
La clasificación aceptada:Reino: BacteriaClase: EpsilonroteobacteriaOrden: CampylobacteralesFamilia: Helicobacteraceae, Género: HelicobacterEspecie: pylori(MARSHALL ET AL. 1985) GOODWIN ET AL. 1989)
• Bacteria Curvada con forma de espiral (espiriforme)
• Gramnegativa• Microaerofilica requiere niveles de
Oxigeno muy inferiores• Mide de 2.5 a 4 micras de longitud
por 0.5 a 1 micra de ancho• En uno de sus extremos en número
de 4 a 8 flagelos y que le dan gran movilidad
Helicobacter pylori
Membrana plasmática y una membrana externa; su composición
interna se caracteriza por un complejo constituido por elementos fibrilares
nucleares y ribosomas
La vaina de sus flagelos tiene una estructura lipídica exactamente igual a la de la membrana externa, con la misión de proteger a los flagelos de la degradación del ácido
Helicobacter pyloriLa característica fundamental de la bacteria para lograr un hábitat natural en la mucosa
gástrica humana
Es la infección bacteriana crónica más frecuente y extendida y solo superada por el problema de las caries dentarias
Muestra una enorme capacidad de adaptación a la acidez de la
superficie gástrica, logrando un micronicho de colonización
permanente
UREASA
Helicobacter pylori
UREASA
Catalizan la hidrólisis de urea en bióxido de carbono y en amonio
que rodea a la bacteria
Cofactor Níquel
halo o nube protectora que neutraliza el ácido
gástrico
Elevando el pH de 1.5 a 6 o 7 en el
entorno bacteriano
UREA
Helicobacter pylori
Proteína ure1
Regula la transferencia de urea externa del epitelio
gástrico, hacia el citoplasma de la
bacteriaCanales UREA
Helicobacter pylori e infeciones asociadasRev Fac Med UNAM 2006 Julio-Agosto; 49: 163 – 68
Cuando el medio externo es excesivamente ácido, los canales incrementan notablemente la entrada
de urea al citoplasma bacteriano, aumentando la producción de amonio para
neutralizar el ácido
TABLA 1 INFECCIÓN POR H pylori A NIVEL MUNDIALCONTINENTE %
MÉXICO, AMERICA CENTRAL Y AMÉRICA DEL SUR 70 % - 90 %
AFRICA 70 % - 90 %ASIA 70 % - 80 %
EUROPA ORIENTAL 70 %EUROPA OCCIDENTAL 30 % - 35 %
CANADA Y USA 30 %AUSTRALIA 20 %
EPIDEMIOLOGÍALa prevalencia mundial de infección por H. pylori es de 50% (pero depende de las regiones)
Hunt RH, Xiao SD, Megraud F, Barua LG, Bazzoli F et alWGO-OMGE practique guideline highlights: Helicobacter
pylori in develpoping countries
TABLA 2 PREVALENCIA DE HELICOBACTER pylori EN PAÍSES EN DESARROLLO EN ADULTOS E INFANTES
CONTINENTE PAIS ADULTOS (>21) % INFANTES %
AFRICAETIOPIA >95% 48% (2-4) a 80% (6)GAMBIA >95% 95% (5)NIGERIA 91% 82% (5-9)
ASIA
BANGLADESH >90% 58% (0-4) a 82% (8-9)
CHINA >55% 41% (3-12)
INDIA 88% 22% (0-4) a 87% (10-19)
SIBERIA 85% 30% (5) a 63% (15-20)
SRI LANKA 72% 67% (6-19)
EPIDEMIOLOGÍA
MEDIO ORIENTE
EGIPTO 90% 50% (3)JORDANIA 82% ¿
LIBIA 94% 50% (1-9) a (10-19)ARABIA SAUDITA 80% 40% (5-9)
TURQUIA 80% 64% (6-17)
EPIDEMIOLOGÍATABLA 2 PREVALENCIA DE HELICOBACTER pylori EN PAÍSES EN DESARROLLO EN
ADULTOS E INFANTESCONTINENTE PAIS ADULTOS (>21) % INFANTES %
AMERICA DEL NORTE MEXICO 70% 43% (5-9)
AMERICA CENTRAL GUATEMALA 65% 51% (5-10)
AMERICA DEL SURBRASIL 82% 30% (6-8) a (10-19)
CHILE 72% 36% (3-9)
Hunt RH, Xiao SD, Megraud F, Barua LG, Bazzoli F et alWGO-OMGE practique guideline highlights: Helicobacter
pylori in develpoping countries
FACTORES DE RIESGO• Carecer de agua potable• El hacinamiento • Consumo de vegetales crudos
regados con aguas negras• Vivienda sin servicios básicos
La transmisión de la bacteria ocurre de persona a persona, que
es entre familiares, de madre a hijo, por vías
oral-oral, oral-fecal
ESTUDIOS GENÓMICOSExisten múltiples cepas del H pylori, las que tienen una capacidad variable de
mantener la infección por toda la vida de los infectados
H.pylori se distingue por su extensa diversidad genética, originada en su capacidad adquirida de
borrar, reacomodar y mutar la secuencia del DNA
Esta diversidad facilita la adaptación a nuevos hospederos infectados, a la persistencia por años y de la alta prevalencia de infección a nivel mundial
Helicobacter pylori genome variability in a framework of familial transmission
BMC Microbiology 2007; 7: 54 – 66
FISIOPATOGENIALa colonización bacteriana del hospedero, afecta el epitelio gástrico a través de
micronichos, utilizando recursos del hospedero. Se conoce que la colonización se puede dar por diferentes cepas , H pylori
muestra un alto grado de mutaciones y muy alta frecuencia de recombinaciones genéticas, lo habitual es que un hospedero no sea
colonizado por un simple o único clon, sino por un racimo de bacterias estrechamente relacionadas que afectan a la biología del hospedero de
manera diferente
FISIOPATOGENIA
Por lo tanto cada hospedero es colonizado por una combinación de genes bacterianos, con un genotipo dominante determinado por selección. La alta plasticidad de la población bacteriana parece representar una explicación para tratar de entender la facilidad con que la infección por H pylori persista por años, con la presencia de diferentes cepas y con variantes de dichas cepas en un hospedero individual, y la capacidad de la bacteria de colonizar a todos los humanos a pesar de la heterogenicidad racial
Kuster JG, van Vliet AHM, Kuipers EJPathogenesis of Helicobacter pyloryClinical Microbiology Reviews 2006 July; 19 ( 3 ): 449 – 90
FISIOPATOGENIA EVASIÓN INMUNE POR PARTE DEL HELICOBACTER PYLORI
La posibilidad de que una bacteria persista en un hospedero vertebrado está representada por que evite su eliminación por el sistema inmune, y se ha demostrado, que el H pylori es una bacteria que ha evolucionado con los
humanos, que se transmite de persona a persona ( principalmente vía materna-hijos ), que colonizó de por vida al estómago de su hospedero
El equilibrio entre las acciones efectoras de la bacteria y las respuestas del hospedero, permite explicar el
hecho de que millones de personas se infecten y de que solo una proporción pequeña, con cifras que van del 10 % al 20 % desarrollen enfermedad, es decir que sean
sintomáticos.
FISIOPATOGENIA EVASIÓN INMUNE POR PARTE DEL HELICOBACTER PYLORI
¨Sistema de tolerancia¨
Entre las acciones agresivas de la bacteria para su
sobrevivencia
La obligada respuesta inmunológica que trata de
evitarlas
para algunos se rompe y se presentan procesos patológicos
Produciendo inflamación crónica local ( gastritis y ulceras ) alteraciones hormonales ( gastrina, somatostatina ) oncogénesis ( adenocarcionoma gástrico y linfoma de células B de la zona
marginal de tejido linfoide asociado a mucosas, conocido como linfoma MALT ( por las siglas en ingles ), procesos inflamatorios sistémicos extragástricos
FISIOPATOGENIAFACTORES BACTERIANOS EN LA PATOGENICIDAD DEL HELICOBACTER pylori
Son los implicados directamente en la virulencia bacteriana.
FISIOPATOGENIAFACTORES BACTERIANOS EN LA PATOGENICIDAD DEL HELICOBACTER pylori
Implicados directamente en la virulencia bacteriana.
FISIOPATOGENIAFACTORES BACTERIANOS EN LA PATOGENICIDAD DEL HELICOBACTER pylori
Implicados directamente en la virulencia bacteriana.
UREASA
Da la Capacidad que a H pylori para adaptarse a un micronicho
hostil
Desdobla a la urea en amonio y CO2 que neutraliza el ácido
gástrico a un pH de 6 a 7
protege a la bacteria y le permite atravesar la capa de
moco gástrico
ureasa también tiene propiedades citotóxicas y junto al amonio, lesionan la mucosa del
epitelio gástrico, permitiendo la adhesión de la bacteria, la obtención de nutrientes y
permitir su desarrollo
FISIOPATOGENIAFACTORES BACTERIANOS EN LA PATOGENICIDAD DEL HELICOBACTER pylori
Implicados directamente en la virulencia bacteriana.
FLAGELOS
La bacteria por su morfología en espiral y al poseer flagelos, tiene gran movilidad que le permite atravesar la capa
mucoide
Están codificas por los genes Fla A y Fla B, que son los elementos reguladoraes de la función de los flagelos, y su importancia radica en que las
cepas carentes de ellos no logran colonizar
Contrarresta el peristaltismo gástrico y llegar a adherirse a la superficie epitelial; los flagelos están compuestos por proteínas
llamadas flagelinas
FISIOPATOGENIAFACTORES BACTERIANOS EN LA PATOGENICIDAD DEL HELICOBACTER pylori
Implicados directamente en la virulencia bacteriana.
ADHESINAS
Para la colonización por la bacteria debe presentarse primero una adhesión al
epitelio gástrico Las adhesinas bacterianas al acoplarse a los receptores de las células del hospedero, inducen cambios inmediatos mediante
señales de transducción, permitiendo la infiltración de células inflamatorias, pero también estableciendo mecanismos para
evadir la respuesta inmune
Las adhesinas que se mencionan por unos u otros autores y con
frecuencia son: BabA, SabA, OMP´S, Hopo, AlpA, AlpB, Hpa
FISIOPATOGENIAFACTORES BACTERIANOS EN LA PATOGENICIDAD DEL HELICOBACTER pylori
Implicados directamente en la virulencia bacteriana.
FOSFOLIPASAS
Las fosfolipasas A2 y C de membrana externa, que actúan como proteasas
degradan el complejo lípido-gluco-protéico de la capa de moco que cubre a las células epiteliales gástricas, y que
son los que les dan continuidad y protección
FISIOPATOGENIAFACTORES BACTERIANOS EN LA PATOGENICIDAD DEL HELICOBACTER pylori
Implicados directamente en la virulencia bacteriana.
LIPOPOLISACÁRIDOS
Otro factor de virulencia es el lipopolisacárido LPS, que posee en su antígeno “O” los carbohidratos de Lewis “x” y Lewis “y” o ambos, y cuyo papel
fundamental en la patogénesis, es evadir la respuesta inmune durante la colonización del epitelio gástrico, favoreciendo la persistencia bacteriana en el micronicho, equilibrando la acción de inducir la respuesta autoinmune del
hospedero contra los antígenos Lewis que expresa el H pylori
FISIOPATOGENIAFACTORES BACTERIANOS EN LA PATOGENICIDAD DEL HELICOBACTER pylori
Implicados directamente en la virulencia bacteriana.
OTRAS ENZIMAS
El H pylori produce otras enzimas que favorecen la virulencia de la bacteria como mucinasas, lipasas, proteasas, catalasas,
dismutasas, que protegen a la bacteria de metabolitos tóxicos, secundarios a procesos oxidativos de defensa de los
macrófagos y neutrófilos
Todas las cepas de H pylori tienen un gen
FISIOPATOGENIA
Citotoxina vacuolizante VacA
ha sido presentada como el primero de los factores de virulencia y de gran importancia,
reportada desde 1988 por Leunk
capacidad de inducir la vacuolización citoplasmática en cultivos celulares y
la muerte de células epiteliales
su actividad vacuolizante sólo se presenta en 50 % a 60 % de las
cepas de H pylori
El gen vacA tiene una estructura con alrededor de 1200 aminoácidos, con tres
regiones:
FISIOPATOGENIACitotoxina vacuolizante
VacA
Al interactuar con las células epiteliales esta toxina induce la formación de vacuolas, facilita
la liberación de hidrolasas al medio extracelular, lo que a su vez afecta la integridad del epitelio
gástrico. La VacA también tiene la capacidad de unirse a la membrana interna de las
mitocondrias, de esta manera afecta la polarización de la misma, y promueve la
liberación del citocromo c, lo que desencadena la cascada pro-apóptotica de la caspasa III.
.VacA también se ha identificado en la lámina propia y probablemente entra por el paso de los espacios paracelulares epiteliales, donde
puede interactuar con la integrina β2 en las células T e inhibir el factor de transcripción factor nuclear de
las células T activadas (NFAT), conduciendo a la inhibición de la interleucina -2 (IL-2) y bloqueo de
la activación y proliferación de células T. AP1, proteína activadora
1; NF-κB, factor nuclear κB; P, fosforilación
FISIOPATOGENIACitotoxina vacuolizante
VacA
Activan el receptor del factor de crecimiento epidermico
(EGFR)
Genera una respuesta antiapoptosis en las células epiteliales infectadas
(Se ha postulado como un potencial mecanismo asociado a la carcinogénesis gástrica)
GEN cagA ASOCIADO A LA CITOTOXINA CagA
La respuesta inflamatoria consiste inicialmente en polimorfonucleares , seguida de linfocitos B, T macrófagos
y cél. Plasmaticas
Las celulas inflamatorias expresan antígenos clase II del sistema mayor
de histocompatibilidad (MHC) favorece a la producción de IL-1B, IL-
2,IL-6 IL-8 IL-10 y TNF- a
. Las manifestaciones clínicas son las digestivas: gastritis, úlcera péptica,
adenocarcinoma, el linfoma gástrico tipo MALT (Línfoma gastrico de células B de tejido
linfoide asociado a la mucosa)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS POR INFECCIÓN DE H. PYLORI
CUADRO CLÍNICO
La mayoría de las personas infectadas en todo el mundo por el H pylori, que desarrollan cuadros clínicos con sintomatolgía y complicaciones representa
sólo del 10 al 20 %
La sintomatología inicial es muy inespecífica
MANIFESTACIONES CLÍNICAS POR INFECCIÓN DE H. PYLORI
GASTRITISEl termino gastritis se utiliza para indicar la presencia de
inflamación relacionada con un daño evidente en la mucosa. «Federico Roesch Dietle»
La gastritis que se origina después de una infección por H. pylori puede desarrollarse sin manifestaciones o con un cuadro clínico de gastritis aguda
(dolor epigástrico, náuseas y vómito) Curso de 7 a 10 días
GASTRITIS AGUDA GASTRITIS CRÓNICA asociada a H. pylori
Evolucionar a ATROFIA DEL ANTRO GASTRICO QUE SE
EXTIENDE AL CUERPO
METAPLASIA INTESTINAL (Como respuesta a agresión
crónica)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS POR INFECCIÓN DE H. PYLORI
ULCERA PÉPTICA
Algunas de las alteraciones que produce son: Aumento de la secreción gástrica y ácido clorhídrico Aparición de metaplasia gástrica Reducción de la efectividad de los mecanismos de defensa
10- 20%(riesgo de
ulcera)
Complicaciones Hemorragia digestiva
Aumenta el riesgo si consume AINES
Defecto excavado de la mucosa que afecta la muscularis mucosae y puede afectar todo el espesor de la pared
MANIFESTACIONES CLÍNICAS POR INFECCIÓN DE H. PYLORI
CÁNCER GÁSTRICO
En 1994 La Agencia Internacional para la Investigación en Cáncer de la Organización Mundial de la salud. (IARC)
Agente Biológico carcinógeno para el hombre (categoría 1)
• Adenocarcinoma gástrico • Cáncer gástrico de tipo intestinal• Cáncer gástrico difuso
75 %
La erradicación temprana de H. pylori previene
60- 80%
2-5%
MANIFESTACIONES CLÍNICAS POR INFECCIÓN DE H. PYLORI
CÁNCER GÁSTRICO
MANIFESTACIONES CLÍNICAS POR INFECCIÓN DE H. PYLORI
LINFOMA GÁSTRICO DE TIPO MALT
Se presenta en 1% de los pacientes infectados por H. pylori y 90% de los pacientes con el Linfoma son
Positivos para H. Pylori
El linfoma tipo MALT es un linfoma no Hodgkin extraganglionar que se caracteriza por la
replicación lenta de linfocitos B en la mucosa gástrica
Se localiza de preferencia en el antro del estómago , ya que es donde existe más tejido linfoide
DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN POR H. PYLORI
ELISA Método cuantitativo, se basa en la detección de anticuerpos específicos vs H. pylori en sangre IgG IgA
WESTERN BLOT
Es más utilizada para valorar la respuesta inmunitaria frente a ciertos antígenos específicos como VacA y
CagA
ESTUDIOS SEROLÓGICOS EN SANGRE
especificidad de los ensayos hasta un 98 %
estudios de laboratorio
DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN POR H. PYLORI
PRUEBAS DE ANTÍGENO DE H. PYLORI EN HECES
Empleado para el diagnóstico inicial de la bacteria y para confirmar la erradicación de la misma después del tratamiento.
Esta técnica tiene la ventaja de ser totalmente no invasiva y por tanto muy útil para el diagnóstico de la infección en pacientes de cualquier edad, sobretodo
en niños.
Se utiliza la técnica de ELISA Detección de anticuerpos
DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN POR H. PYLORIPRUEBA DE ALIENTO PARA H. PYLORI Se basa en la
presencia de UREASA
El paciente ingiere una solución que contiene urea marcada isótopo de Carbono
Después de 30 min se toma la muestra de aliento
Si H. pylori se encuentra en estomago la ureasa de la bacteria hidroliza la urea y se libera en CO2
marcado carbono
El resultado mide el contenido de C14 – C13
(presencia de la bacteria)
Sensibilidad entre el 90 y 100% y una especificidad del 78 al 100%
DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN POR H. PYLORI
PRUEBA RAPIDA DE UREA PARA H. PYLORI
Habrá un reactivo que es indicador de pH
La presencia de H. pylori produce Amonio y este aumenta el pH del medio
Se toma una biopsia gástrica (antro y cuerpo
gástrico) por vía endoscopica y se
deposita en un medio
Esta prueba tarda entre 30 min. a 1 hora
DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN POR H. PYLORI
ESTUDIO HISTOPATOLÓGICA DE BIOPSIA GÁSTRICA
• Permite la detección de H. pylori
• La identificación de lesiones de la mucosa gástrica
Es fundamental para el diagnóstico de la gastritis y su clasificación Atrófia, metaplasia, displasia etc
RápidaFácil
Bajo costo
DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN POR H. PYLORI
ESTUDIO HISTOPATOLÓGICA DE BIOPSIA GÁSTRICA
Tinción Gram -
Carbolfuchina
Tipo y grado de patología en mucosa
gastrica
DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN POR H. PYLORI
CULTIVO DE H. PYLORI
H. Pylori Cultivo en medio Behlo Horizonte
Es el medio de diagnóstico más especifico
Su sensibilidad es dependiente de:Una adecuada recolección, trasporte y
almacenamiento de la muestra
Sus ventajas: Permite reconocer sensibilidad de la bacteria a diferentes
antimicrobianos al fin de aplicar el tratamiento más efectivo
Su desventaja: es costoso y se encuentra poco disponible
Terapia triple convencional con claritromicina
IBP Cada 12h+Claritromicina 500mg/12h +amoxicilina 1g/12 h
IBP Cada 12h+Claritromicina 500mg/12h + metronidazol 500 mg/12h
TRATAMIENTO PARA HELICOBACTER PYLORI
El tratamiento ideal debe ser bien tolerado , con mínimos efectos adversos , efectivo.
Terapia cuádruple con bismuto
IBP cada 12h+tinidazol 1g/12h+tetraciclina 500
mg/6h+bismuto 525mh/6h
Se logra 70% de la erradicación de los casos
10 – 14 DÍAS 10 – 14 DÍAS
Se usa como 1° línea en casos de resistencia a Claritromicina
Terapia cuádruple secuencial
IBP cada 12h+amoxicilina 1g/12h x 5 días+IBP cada 12h+tinidazol1g/12 o
(metronidazol 500 mg/12h)+Claritomicina 500mg/12 x 5 días
TRATAMIENTO PARA HELICOBACTER PYLORI
10 DÍAS
Se recomienda como tratamiento de 1° línea cuando existe resistencia a
Claritromicina y no esta disponile la terápia cuádruple con Bismuto
Terapia Cuádruple concominante
IBP cada 12h+ amoxicilina 1g/12h+claritomicina 500 mg/12h+
tinidazol 1g/12h
Si existe alta resistencia a las otras terápias
