Yüzey antijeni (orta)
Nükleokapsid
DNA polimeraz
Zarf
Genomik DNA
Yüzey antijeni (küçük) RNA primer
Yüzey antijeni (büyük)
Prof. Dr. Kadir Demir İstanbul Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları ABD,
Gastroenterohepatoloji BD
HBsAg Pozitif
Hastaya Yaklaşım
Yüzey antijeni (orta)
Nükleokapsid
DNA polimeraz
Zarf
Genomik DNA
Yüzey antijeni (küçük) RNA primer
Yüzey antijeni (büyük)
Prof. Dr. Kadir Demir İstanbul Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları ABD,
Gastroenterohepatoloji BD
HBsAg Pozitif Hastalarda
Karaciğer Hastalığının Nedeni
Daima Hepatit B Virusu mudur?
Yüzey antijeni (orta)
Nükleokapsid
DNA polimeraz
Zarf
Genomik DNA
Yüzey antijeni (küçük) RNA primer
Yüzey antijeni (büyük)
Hepatit B virusu
Akut HBV enfeksiyon
% > 90 yenidoğan
% 25–40 çocuk
% < 2-5 yetişkin
Kronik hepatit
Siroz
HSK
Ölüm
Dekompanse Siroz
İnaktif taşıyıcı
Kronik enfeksiyon
% 40
Fulminan hepatik yetmezlik
< 1%
%60 %15
%15-20
% 60
Dünyada Kronik B Hepatiti
Kronik enfeksiyon sıklığı
≥ % 8 – Yüksek %2–7– Orta < % 2 – Düşük
Enfeksiyonu kazanma yaşı
Erken çocukluk Doğum sırasında ve erken çocukluk
Yetişkin
Karşılaşma olasılığı
% 40–90 % 16–55 % 4–15
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesinde kronik B hepatiti tanısıyla izlenen 855 hastanın başvuru semptomları
%
Tarama sırasında HBsAg(+) 56
Başka nedenlerle yapılan tetkiklerde 15
Konstitusyonel semptomlar 16
Diğer şikayetler (sarılık, kaşıntı vs.) 8
Karın ağrısı 5
Toplam 100
U. Akarca HBV Konsessus Topl. 2007
Kronik hepatit B: Sessiz katil
USA’de HBV enfeksiyonlularda;
bu durumdan haberdar olma olasılığı ~ % 65
Weinbaum CM, et al. MMWR Recomm Rep. 2008;57(RR-8):1-20.
35%
65%
Haberdar değil
Haberdar
Mevlana Celaleddin Rumi
Her gün bir yerden göçmek ne iyi,
Her gün bir yere konmak ne güzel
Bulanmadan, donmadan akmak ne hoş,
Dünle beraber gitti cancağızım
Ne kadar söz varsa düne ait
Şimdi yeni şeyler söylemek lazım
Tanıda yanılma nedeni?
Bilgi eksikliği?
Dikkat eksikliği?
Hangisinin genomu daha büyüktür?
AMİP ARPA İNSAN
Hepatit B virusu
Akut B hepatiti
Kronik B enfeksiyonu (> 6 ay HBsAg pozitifliği)
Kronik HBsAg taşıyıcılığı
Kronik B hepatiti
HBeAg pozitif
HBeAg negatif (precore mutant suşlar ile)
İyileşmiş hepatit B
Hepatit B virusu
Akut B hepatiti
Kronik B enfeksiyonu (> 6 ay HBsAg pozitifliği)
Kronik HBsAg taşıyıcılığı - İNFEKSİYON
Kronik B hepatiti – İNFEKSİYON HASTALIĞI
HBeAg pozitif
HBeAg negatif (precore mutant suşlar ile)
İyileşmiş hepatit B
AASLD'ın önerdiği yeni terminoloji Terrault NA et al. AASLD Guidelines for Treatment of Chronic Hepatitis B. Hepatology. 2016;63(1), 261-283.
ALT HBV DNA HBe Ag Karaciğer
histolojisi
İmmuntoleran
faz
Normal Yüksek, tipik > 1
milyon IU/mL
Pozitif Minimal inflamasyon
ve fibroz
HBeAg pozitif
immun aktif faz
Yüksek Yüksek,
≥20.000 IU/mL
Pozitif Orta / ağır
inflamasyon / fibroz
İnaktif kronik
hepatit B fazı
Normal Düşük veya
gösterilemiyor
< 2.000 IU/mL
Negatif Minimal
nekroinflamasyon
ama değişik
derecede fibroz
HBeAg negatif
immun reaktif
faz
Yüksek Yüksek
≥ 2.000 IU/mL
Negatif Orta / ağır
inflamasyon / fibroz
EASL'ın önerdiği yeni terminoloji EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection JHepatology 2017;67:370–398
HBeAg pozitif HBeAg negatif
Kronik
enfeksiyon
Kronik hepatit Kronik
enfeksiyon
Kronik hepatit
HBsAg yüksek Yüksek / orta Düşük Orta düzeyde
HBeAg pozitif pozitif Negatif Negatif
HBV DNA > 107 IU/mL 104 -107 IU/mL < 2000 IU/mL > 2000 IU/mL
ALT Normal yüksek Normal Yüksek
Karaciğer
hastalığı
Yok / minimal Orta / ağır Yok Orta / ağır
Eski
terminoloji
İmmun
toleran
İmmun reaktif
HBeAg pozitif
İnaktif
taşıyıcı
HBeAg negatif
kronik hepatit
ENFEKSİYON ENFEKSİYON HASTALIĞI
ENFEKSİYON ENFEKSİYON HASTALIĞI
HBsAg pozitif hastada neler yapılmalı?
Biyokimyasal tetkikler
AST, ALT, ALP, GGT
Protein elektroforezi (albumin, gamma-globulin), bilirubinler,……….
PT, tam kan sayımı (trombosit)
Viral replikasyon & immun yanıt
HBeAg, anti-HBe, HBV DNA (kantitatif)
Anti-HDV, anti-HCV, anti-HAV IgG
Hepatoselüler karsinom izlemi
AFP ?
USG
Karaciğer biyopsisi
İnflamasyonun derecesi & fibroz evresi
Karaciğer hastalığının diğer nedenlerini & komorbitideleri araştırmak
HBsAg pozitif hastaya yaklaşım
Olgu 1. Kronik HBsAg pozitifliği saptanan, splenomegali ve trombositopenili
hasta.........
HBsAg pozitif hastaya yaklaşım
Olgu 1. Kronik HBsAg pozitifliği saptanan, splenomegali ve trombositopenili
hasta......... SİROZ
HBsAg pozitif hastaya yaklaşım
Olgu 1. Kronik HBsAg pozitifliği saptanan, splenomegali ve trombositopenili
hasta......... SİROZ
Olgu 2. Kronik HBsAg pozitifliği saptanan, soliter hepatomegalili amino-
transferazları yüksek hasta ........
HBsAg pozitif hastaya yaklaşım
Olgu 1. Kronik HBsAg pozitifliği saptanan, splenomegali ve trombositopenili
hasta......... SİROZ
Olgu 2. Kronik HBsAg pozitifliği saptanan, soliter hepatomegalili amino-
transferazları yüksek hasta ........ PRESİROTİK KR. HEP. B
HBsAg pozitif hastaya yaklaşım
Olgu 1. Kronik HBsAg pozitifliği saptanan, splenomegali ve trombositopenili
hasta......... SİROZ
Olgu 2. Kronik HBsAg pozitifliği saptanan, soliter hepatomegalili amino-
transferazları yüksek hasta ........ PRESİROTİK KR. HEP. B
Olgu 3. Kronik B hepatiti tanısıyla Lamivudin tedavisi ile izlenen hastada
yüksek karaciğer enzimleri saptanan hasta ........
HBsAg pozitif hastaya yaklaşım
Olgu 1. Kronik HBsAg pozitifliği saptanan, splenomegali ve trombositopenili
hasta......... SİROZ
Olgu 2. Kronik HBsAg pozitifliği saptanan, soliter hepatomegalili amino-
transferazları yüksek hasta ........ PRESİROTİK KR. HEP. B
Olgu 3. Kronik B hepatiti tanısıyla Lamivudin tedavisi ile izlenen hastada
yüksek karaciğer enzimleri saptanan hasta ........ LAM DİRENCİ GELİŞTİ
HBsAg pozitif hastaya yaklaşım
Olgu 1. Kronik HBsAg pozitifliği saptanan, splenomegali ve trombositopenili
hasta......... SİROZ
Olgu 2. Kronik HBsAg pozitifliği saptanan, soliter hepatomegalili amino-
transferazları yüksek hasta ........ PRESİROTİK KR. HEP. B
Olgu 3. Kronik B hepatiti tanısıyla Lamivudin tedavisi ile izlenen hastada
yüksek karaciğer enzimleri saptanan hasta ........ LAM DİRENCİ GELİŞTİ
Olgu 4. Kronik HBsAg pozitifliği saptanan, aminotransferazları yüksek
hasta.........
HBsAg pozitif hastaya yaklaşım
Olgu 1. Kronik HBsAg pozitifliği saptanan, splenomegali ve trombositopenili
hasta......... SİROZ
Olgu 2. Kronik HBsAg pozitifliği saptanan, soliter hepatomegalili amino-
transferazları yüksek hasta ........ PRESİROTİK KR. HEP. B
Olgu 3. Kronik B hepatiti tanısıyla Lamivudin tedavisi ile izlenen hastada
yüksek karaciğer enzimleri saptanan hasta ........ LAM DİRENCİ GELİŞTİ
Olgu 4. Kronik HBsAg pozitifliği saptanan, aminotransferazları yüksek
hasta......... PRESİROTİK (?) KR HEP B
HBsAg pozitif hastaya yaklaşım
Olgu 1. Kronik HBsAg pozitifliği saptanan, splenomegali ve trombositopenili
hasta......... SİROZ
Olgu 2. Kronik HBsAg pozitifliği saptanan, soliter hepatomegalili amino-
transferazları yüksek hasta ........ PRESİROTİK KR. HEP. B
Olgu 3. Kronik B hepatiti tanısıyla Lamivudin tedavisi ile izlenen hastada
yüksek karaciğer enzimleri saptanan hasta ........ LAM DİRENCİ GELİŞTİ
Olgu 4. Kronik HBsAg pozitifliği saptanan, aminotransferazları yüksek
hasta......... PRESİROTİK (?) KR HEP B
Olgu 5. Kronik HBsAg pozitifliği saptanan, aminotransferazları yüksek, aynı
zamanda kolestaz enzimleri de yüksek hasta.......
HBsAg pozitif hastaya yaklaşım
Olgu 1. Kronik HBsAg pozitifliği saptanan, splenomegali ve trombositopenili
hasta......... SİROZ
Olgu 2. Kronik HBsAg pozitifliği saptanan, soliter hepatomegalili amino-
transferazları yüksek hasta ........ PRESİROTİK KR. HEP. B
Olgu 3. Kronik B hepatiti tanısıyla Lamivudin tedavisi ile izlenen,
normalleşen karaciğer enzimleri aniden yükselen hasta ........
LAM DİRENCİ GELİŞTİ
Olgu 4. Kronik HBsAg pozitifliği saptanan, aminotransferazları yüksek
hasta......... PRESİROTİK (?) KR HEP B
Olgu 5. Kronik HBsAg pozitifliği saptanan, ön planda kolestaz enzimleri
yüksek hasta.......
HSK GELİŞMİŞ(?)
HBsAg pozitif hastada neler yapılmalı?
Biyokimyasal tetkikler
AST, ALT, ALP, GGT
Protein elektroforezi (albumin, gamma-globulin), bilirubinler,……….
PT, tam kan sayımı (trombosit)
Viral replikasyon & immun yanıt
HBeAg, anti-HBe, HBV DNA (kantitatif)
Anti-HDV, anti-HCV, anti-HAV IgG
Hepatoselüler karsinom izlemi
AFP ?
USG
Karaciğer biyopsisi
İnflamasyonun derecesi & fibroz evresi
Karaciğer hastalığının diğer nedenlerini & komorbitideleri araştırmak
HBsAg pozitif hastada genelde ne yapılıyor?
Biyokimyasal tetkikler
AST, ALT, ALP, GGT
Protein elektroforezi, bilirubinler,……….
PT, tam kan sayımı
Viral replikasyon & immun yanıt
HBeAg, anti-HBe, HBV DNA (kantitatif DNA tetkikleri ile)
Anti-HDV, anti-HCV, anti-HAV IgG
Hepatoselüler karsinom izlemi
AFP (?)
USG
Karaciğer biyopsisi
İnflamasyonun derecesi & fibroz evresi
Karaciğer hastalığının diğer nedenlerini & komorbitideleri araştırmak
EASL'ın önerdiği yeni terminoloji EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection JHepatology 2017;67:370–398
HBeAg pozitif HBeAg negatif
Kronik
enfeksiyon
Kronik hepatit Kronik
enfeksiyon
Kronik hepatit
HBsAg yüksek Yüksek / orta Düşük Orta düzeyde
HBeAg pozitif pozitif Negatif Negatif
HBV DNA > 107 IU/mL 104 -107 IU/mL < 2000 IU/mL > 2000 IU/mL
ALT Normal yüksek Normal Yüksek
Karaciğer
hastalığı
Yok / minimal Orta / ağır Yok Orta / ağır
Eski
terminoloji
İmmun
toleran
İmmun reaktif
HBeAg pozitif
İnaktif
taşıyıcı
HBeAg negatif
kronik hepatit
EASL'ın önerdiği yeni terminoloji EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection JHepatology 2017;67:370–398
HBeAg pozitif HBeAg negatif
Kronik
enfeksiyon
Kronik hepatit Kronik
enfeksiyon
Kronik hepatit
HBsAg
HBeAg
HBV DNA > 107 IU/mL7
IU/mL
104 -107 IU/mL < 2000 IU/mL > 2000 IU/mL
ALT Normal Normal
Karaciğer
hastalığı
Eski
terminoloji
İmmun
toleran
İnaktif
taşıyıcı
İnaktif HBsAg taşıyıcılığı HBeAg negatif kronik enfeksiyon
Tanım:
6 aydan uzun süren HBsAg (+)
HBeAg (-), Anti-HBe (+)
HBV DNA negatif (< 2000 IU/mL)
Sürekli normal ALT
Histoloji: Minimal değişiklikler / normal karaciğer
İnaktif HBsAg taşıyıcılığı
Tanım:
6 aydan uzun süren HBsAg (+)
HBeAg (-), Anti-HBe (+)
HBV DNA negatif (< 2.000 IU/mL)
Normal ALT
İnaktif HBsAg taşıyıcılığı ?
HBeAg kronik B hepatiti ?
İnaktif (burnout-sönmüş) siroz ?
% 19.5
% 44.5
% 35.9
HBeAg negatif Kronik B hepatiti mi? İnaktif HBsAg taşıyıcılığı mı?
Normal ALT’li hasta, inaktif HBsAg taşıyıcısı demeden önce;
aminotransferazlar en az 3 ay ara ile 5 kez bakılmalı (ilk yıl)
Papatheodoridis, J Viral Hep, 2001
Sönmüş siroz mu? İnaktif HBsAg taşıyıcılığı mı?
Sönmüş siroz mu? İnaktif HBsAg taşıyıcılığı mı?
Portal hipertansiyon Splenomegali
Hipersplenizm Pan/bisitopeni (HEMOGRAM) – EN SADIK OLAN
TROMBOSİTOPENİ
…………..
Assit
Kollateral dolaşım Özofagus varisleri (GASTROSKOPİ)
………..
Olgu - 1
M.G.,45 yaş, erkek, Ankara doğumlu, İstanbulda yaşıyor.
Yakınması : yok
Öyküsü : 1 hafta önce “check-up” yaptırmış, ultrasonografisinde
splenomegali saptanmış. HBsAg pozitif, kan şekeri: 130 mg/dL, ALT: 62
İU/L ve PLT: 116 000/mm3 bulunmuş.
Karaciğer sirozu ön tanısı ile sevkedilmiş.
Öz geçmiş : Diyetle regüle diyabet mellitus
Soy geçmiş : Baba diyabet, dayı oğlu alkolik siroz
Kullandığı ilaçlar ve alışkanlıkları : Sigara ve alkol, daimi kullandığı ilaç
yok.
Olgu - 1 AST 48 IU/L Lökosit 5050 /mm3
ALT 73 IU/L Hb 15.1 g/dL
ALP 147 IU/L Hct % 43.3
GGT 24 IU/L Trombosit 103000 /mm3
albumin 4.6 g/dL Kan şekeri 108 mg/dL
Gamma-glb 1.5 g/dL Kolesterol 152 mg/dL
PT 11.9 sn Trigiserid 148 mg/dL
aPPT 28.3 HDL kolesterol 39 mg/dL
Olgu - 1
HBeAg negatif
Anti-HBe pozitif
Anti-delta negatif
Anti-HCV negatif
HBVDNAhib negatif
Kc bx Evre 1 HAİ 3 Yağ % 15
gastroskopi Özofagus gastrik varis YOK
Kemik iliği Bx ITP ile uyumlu bulgular
Olgu - 1
Tanılar:
İnaktif kronik HBsAg taşıyıcılığı
Yağlı karaciğer hastalığı (nonalkolik)
İmmunojenik trombositopenik purpura
Tetkikler, izlemin 7. yılı
AST 24 IU/L Lökosit 4500 /mm3
ALT 20 IU/L Hb 14.5 g/dL
ALP 111 IU/L Hct % 41.7
GGT 17 IU/L Trombosit 114000 /mm3
albumin 4.56 g/dL Kan şekeri 108 mg/dL
Gamma-glb 1.09 g/dL Kolesterol 147 mg/dL
PT 12.8 sn Trigiserid 106 mg/dL
aPPT 23.8 HDL kolesterol 38 mg/dL
Olgu -1, izlemin 7. yılı HBsAg negatif
Anti-HBs negatif
HBVDNAkant. PCR negatif
Hepatit B aşısı yapıldı
Anti-HBs pozitif (53 IU/L)
Kronik HBV enfeksiyon hastalığı Kronik B Hepatiti (KBH)
Süregelen HBV enfeksiyonuna bağlı karaciğerin kronik
nekroinflamasyonlu hastalığı
HBeAg pozitif KBH
HBeAg negatif KBH
Kronik B Hepatiti
HBsAg pozitifliğinin 6 aydan uzun sürmesi
Serum HBV DNA >2.000 IU/mL
Sürekli veya aralıklı ALT / AST yükseklikleri
Karaciğer biyopsisinde kronik hepatitin varlığı
Kronik HBV enfeksiyonunda ALT Yüksekliği, Tanı ?
Kronik B hepatiti
Alkole bağlı olmayan yağlı karaciğer hastalığı (NAFLD)
Otoimmun hepatit
İlaç toksisitesi
Alkol kullanımı
Diğer viral hepatitler
Wilson hastalığı
Hemokromatoz
Diğer metabolik nedenler
What is the reason of elevated alanine aminotransferase level
in HBeAg negative patients
with low viremia: NAFLD or chronic hepatitis?
Demir K., et al. Ann Hepatol. 2007;6:92-96.
39%
32%
27%
2%
NAFLD
HBsAg taşıyıcı
Kronik Hepatit
Wilson
Olgu - 2
Başvuru tarihi: 24.08.1998
ŞG, 30 yaşında erkek
Yakınması : Çabuk yorulma
Öyküsü : İşyerinde yapılan tarama sırasında bakılan
HBsAg pozitif bulunması nedeniyle polikliniğimize sevk edilmiş
Öz ve soy geçmişinde bir özellik yok
Fizik muayene, fazla kilolu, başka özellik yok
Olgu – 2, Laboratuvar testleri
ESH: 12 mm/saat
Hb: 15 g/dl
Hct: % 42
Lökosit: 5500/mm³
PLT: 237000/mm³
PT: 15.6 sn
aPTT: 34.6 sn
Kolesterol: 181 mg/dL
TG: 151 mg/dL
AST: 63 U/L
ALT: 137 U/L
ALP: 59 U/L
GGT: 40 U/L
Alb: 4.3 g/dL
γ glb: 1.5 g/dL
Total bil: 0.79 mg/dL
Direk bil: 0.27 mg/Dl
AFP: 2.5 ng/mL
Batın USG: Normal
Virolojik göstergeler
HBsAg : pozitif
HBeAg : negatif
Anti-HBe : pozitif
HBV-DNA hibr. : negatif
Anti-Delta total : negatif
Anti-HCV : negatif
Karaciğer biyopsisi:
Portal bölgelerde hafif iltihabi hücre infiltrasyonu,
Portal septal fibrozis,
Hepatositlerde yaygın buzlu cam görünümü
Makroveziküler yağlanma (% 10) (> % 5)
Nonreplikatif kronik HBV enfeksiyonlu yüksek
aminotransferaz düzeyli hasta
ÖN TANI:
- Kronik B hepatiti (HBeAg negatif)
- Alkol dışı yağlı karaciğer hastalığı (NASH) + İnaktif
HBsAg taşıyıcılığı
3 ay sonra kontrol:
AST: 58 U/L
ALT: 107 U/L
Diğer bulgularda bir değişiklik yok.
6 ay sonra kontrol
AST: 50 U/L
ALT: 96 U/L
HBV-DNA (PCR): negatif
AFP: 2.7 ng/mL
Diğer bulgularda bir değişiklik yok.
8. ay kontrol
AST: 48 U/L
ALT: 97 U/L
Diğer bulgularda bir değişiklik yok.
10. ay kontrol
AST : 50 U/L
ALT : 90 U/L
Fe : 108 g/dl
TDBK : 281 g/dl
Ferritin : 83 ng/ml
Ürik asit : 3.5 mg/dL
Seruloplazmin : 23.9 mg/dL (dışarıda yapılmış!)
İdrar bakırı (24 saat): 87,7 μg (dışarıda yapılmış!)
Göz muayenesi : Kayser-Fleischer halkası yok
12. ay kontrol
AST: 50 U/L
ALT: 77 U/L
Seruloplazmin: 16.9 mg/dL
24 saatlik idrarda bakır: 103.5 μg
AFP: 2.1 ng/mL
USG: Normal
Diğer bulgularda bir değişiklik yok.
Karaciğer biyopsisi: Hepatositlerde buzlu cam
görüntüsü, portal fibrozis,
makroveziküler yağlanma (% 20).
Karaciğer doku bakırı: 429.44 μg/gr (>250 μg/gr)
Skor: 5
Tanı:
İnaktif HBsAg Taşıyıcılığı
Wilson Hastalığı (Hepatik form)
Tedavi
D-penisilamin
900 mg/gün,.. 1500 mg/gün, po, yemekten 1 saat önce
Çinko
3X30-40 mg/gün, po, yemekle ilgisiz
B6 vitamini
50 mg/gün, po, yemekle ilgisiz
Son kontrol (Takibin 15. yılı)
Hb : 15.3 g/dl
Hct : % 46
Lökosit : 6800/mm³
PLT : 273000/mm³
AST : 28 U/L
ALT : 38 U/L
24 saatlik idrarda bakır: 293 μg
HBV-DNA ( kant.PCR): negatif
194 hasta (Ocak 1987-Mayıs 2013)
İNDEKS vaka 156 (% 80.4)
AİLE TARAMASI SONRASI 38 (% 19.6)
CİNS 110 erkek (% 56.7)
HBsAg pozitifliği 6 (% 3.1)
1 olgu osteogenesis imperfecta – HBV alevlenmesi ile LAM sonrası adefovir
başlandı. Hasta 4 yıl izlem sonrası kayıp...... Kç bakırı 428 μg/gr, idrar bakırı 101
mcg/gün, seruloplazmin 19.6 mg/dL, bx: buzlu cam görünümü, hafif portal fibroz
Anti-HCV pozitifliği (HCV RNA neg) 1 (% 0. 5)
Kayser Fleischer halkası (178 olgu) 117 (% 65.7)
Olgu – 3 F.K., 28 yaşında kadın hasta
Şikayet: Halsizlik
Hikaye:
2013 yılında halsizlik Trombositopeni ve transaminaz
yüksekliği HBsAg pozitif .......................KC biyopsisi yapılmış
Şiddetli aktif kronik hepatit
Entecavir tedavisi başlanmış (2013 ortasında).
Hastanın oral antiviral tedaviye rağmen transaminazlarda yükseklik
sebat ediyor, sevk edilmiş.
65
Olgu - 3 Özgeçmiş : Özellik yok Soygeçmiş : Özellik yok Alışkanlıklar : Sigara ve alkol kullanımı yok.
66
Fizik Muayene:
Şuuru açık, kooperasyon,oryantasyon tam
Ödem, ikter, siyanoz yok. Periferik lenfadenopati yok.
KVS ve solunum Sis.: Özellik yok
GIS: Barsak sesleri normoaktif. Batın rahat, defans,
rebound yok. Traube alanı kapalı ve 3 parmak splenomegali
mevcut. Assit yok
Palmar eritem mevcut.
67
Laboratuvar:
Lökosit : 4600/mm3
Hb : 11.6 g/dL
Hct : % 35
MCV : 89 fl
Trombosit : 107.000/mm3
Gastroskopi:
Grade 2 özofagus varisleri, eritematöz gastrit
Laboratuvar-2:
Glukoz : 78 mg/dl
BUN : 10 mg/dl
Kreatinin : 0.8 mg/dL
AST : 332 U/L
ALT : 257 U/L
ALP : 91U/L
GGT : 39 U/L
LDH : 178 U/L
Tot. Bil. : 1.54 mg/dL
D. Bil. : 0.89 mg/dL
T.Protein : 8 g/dL
Albumin : 3.5 g/dL
Gamma-glb : 3.19 g/dl
PT : 15 sn
aPTT : 33.7 sn
INR : 1.32
CRP : 1.4 mg/L
Sedimentasyon: 67 mm/saat
AFP : 4 ng/ml
Viral seroloji:
HBsAg : pozitif
HBeAg : negatif
Anti-HBe : pozitif
HBV-DNA : 30 IU/ml
Anti-HBs : negatif
Anti-delta total: negatif
Anti HCV : negatif
Anti-HIV : negatif
HBV DNA düşük titrede pozitif
Hipergammaglobulinemi(+)
Sedimantasyon yüksekliği(+)
ANA: negatif
ASMA: negatif
Anti LKM-1: negatif
Anti SLA: pozitif
Aminotransferaz yüksekliğinin sebat etmesi???
(+) Otoimmun
hepatit ????
72
73
Portalsantral fibrozis, şiddetli aktif kronik hepatit. Otoimmun hepatit ile uyumlu
Total Skor: 12
Olgu - 3
Tanı : Kronik B hepatiti + Otoimmun hepatit
Tedavi : Entecavire ek olarak steroid (+) AZAtiopürin
Tedavi öncesi AST/ALT: 332/257 IU/L
Tedavinin 2. haftası AST/ALT: 58/54 U/L
Akneiform döküntüler nedeniyle hasta steroid ve AZA tedavisini kesmiş
ve kontrole başvurmamış!!!
AST/ALT: 316/ 246 IU/L, HBV DNA: <20 IU/ml, HDV RNA: negatif
Hastaya ayrıntılı bilgi verilerek tekrar tedavi başlandı. .....
Dekompansasyon
Olgu - 4 N.P., 41 yaşında kadın hasta
Yakınması : Şişkinlik ve kaşıntı
Öyküsü : Bilinen kronik hastalığı olmayan hastanın
şişkinlik ve kaşıntı şikayeti başlaması üzerine yapılan
tetkiklerinde
AST: 37 U/L, ALT: 38 U/L,
ALP: 265 U/L, GGT: 145 U/L
HBsAg: pozitif, kronik B hepatiti ön tanısı ...... sevk edilmiş.
Özgeçmiş : Özellik yok
Soygeçmiş : Babasında HBV taşıyıcılığı
Alışkanlıklar : Sigara ve alkol kullanımı yok.
Fizik muayenede karın cildinde kaşıntı izleri belirgin özellik yok
Ön tanılar:
Kronik HBV enfeksiyonu
AMA??
Aminotransferazları normal kolestatik
enzimler hafifte olsa yüksek
??????????
Laboratuvar:
Lökosit : 4780/mm3
Hb : 14 g/dL
Hct : % 41.9
MCV : 88 fl
Trombosit : 269000/mm3
PT : 11.2sn
aPTT : 23.9 sn
INR : 1.01
Laboratuvar: Glukoz :102 mg/dl
BUN : 17 mg/dl
Kreatinin : 1.0 mg/dL
Ürik asit : 4.6 mg/dL
AST : 35 U/L
ALT : 39 U/L
ALP : 203 U/L
GGT : 138 U/L
LDH : 364 U/L
Tot. Bil. : 0.37 mg/dL
D. Bil. : 0.15 mg/dL
T.Protein : 7.9 g/dL
Albumin : 4.7 g/dL
Gamma-glb : 1.54 g/dl
CRP : 4.4 mg/L
Sedimentasyon: 44 mm/saat
AFP : 3ng/ml
Viral seroloji:
HBsAg : pozitif
HBeAg : negatif
Anti-HBe : pozitif
HBV-DNA : 1165 IU/ml
Anti-HBs : negatif
Anti-delta total : negatif
Anti HCV : negatif
Anti-HIV : negatif
Batın Ultrasonografisi
Parenkim ekojenitesi normal.
İntra ve ekstrahepatik safra yollarında normal
Safra kesesinde 8 mm çapında kalkül
Ayırıcı Tanı ???
Kronik HBV enfeksiyonuna bağlı enzim aktivitesi?
Kronik kolestatik karaciğer hastalığı?
MRCP: safra kesesinde 6 mm kalkül
84
ANA : negatif
ASMA : negatif
Anti-LKM : negatif
Seruloplazmin: normal
AMA : negatif
Karaciğer biyopsisi:
Portal bölgelerde yoğun plazmositer inflamasyon, interface
aktivite ve interlobüler safra kanallarında epitelyal hasar
mevcut. Portal-portal fibrozis görüldü.
Lobüler alanlarda seyrek inflamasyon odakları izlenmiş.
Hepatositlerde buzlu cam görünümüne rastlanmadı.
Primer biliyer siroz (kolanjit) ile uyumlu bulgular
Yeni seroloji takviyesi
Ig G4 : normal
AMA-M2 : pozitif
TANI:
Kaşıntı, kolestatik tipte karaciğer enzim yüksekliği,
AMA-M2 pozitifliği, uyumlu karaciğer biyopsisi
Kronik HBV enfeksiyonlu (inaktif taşıyıcı) hastada
Primer biliyer kolanjit
Tedavi ve Takip:
Ursodeoksikolik asit tedavisi başlandı
Kaşıntısı geriledi
Enzim değerleri normale geriledi
HBV-DNA düzeyi düşük titrelerde (<2000 IU/ml) pozitif
olarak seyretti
Olgu - 5 13.12.2010
M.B.,42 yaş, erkek, İstanbul doğumlu, İstanbul’da yaşıyor.
Yakınması : yok
Öyküsü : 2001 yılında burun ameliyatı öncesinde HBsAg
pozitif bulunmuş. Karaciğer testleri normal, izlemi bırakmış.
Arkadaşı iç hastalıkları uzmanı önerdiği için geldi.
Öz geçmiş : Özellik yok
Soy geçmiş : Annede hipertansiyon, diyabet
Kullandığı ilaçlar ve alışkanlıkları : Sigara yok, alkol haftada 80-120
gr, daimi kullandığı ilaç yok.
Olgu - 5 AST 28 IU/L Lökosit 5500 /mm3
ALT 56 IU/L Hb 15.5 g/dL
ALP 71 IU/L Hct % 45.8
GGT 14 IU/L Trombosit 146.000 /mm3
albumin 3.93 g/dL Kan şekeri 95 mg/dL
Gamma-glb 1.56 g/dL Kolesterol 187 mg/dL
PT 11.7 sn Trigiserid 68 mg/dL
aPPT 24.1 HDL kolesterol 49 mg/dL
AFP 6.76 ng/mL
Olgu - 5
HBeAg negatif
Anti-HBe pozitif
Anti-delta negatif
Anti-HCV negatif
HBVDNAkant PCR 27.700 İÜ/mL
Kc bx Evre 2 HAİ 4 Buzlu cam görünümü
USG Safra kesesinde 6.7 mm polip KC, dalak .. özelliksiz
Olgu – 5, İzlem Hastaya Lamivudin başlandı (100 mg/gün)
3.Ay 16.5.2011
9. ay 2.5. yıl 4.7.2013
AST 26 21 39
ALT 43 34 167
ALP 181 71 85
GGT 17 14 95
Total bil
1.11
Direkt bil
0.17
HBVDNA - - ?
Lökosit 6250 5650 6290
AFP 6.22 6.42 4.32
Erzincan’da iken rahatsızlanmış, epigastrik ağrısı , kusma 4-5 saat sürmüş, sonrasında kısmen rahatlamış Tanı ???
Ağrı: kolik tarzında imiş. İdrar renginde koyulaşma olmuş.
Olgu – 5, İzlem Hastaya Lamivudin başlandı (100 mg/gün)
3.Ay 16.5.2011
9. ay 2.5. yıl 4.7.2013
8.7.2013
13.7.2013 29.7.2013 30.10.2015 4.5 yıl
AST 26 21 39 234 42 22 23
ALT 43 34 167 775 201 35 35
ALP 181 71 85 256 129 71 86
GGT 17 14 95 - 192 16 16
Total bil
1.11 4.47 0.90 0.63
Direkt bil
0.17 2.95 0.48 0.22
HBVDNA
- - ? < 20 <20
Lökosit 6250 5650
6290 5590 5520 5510 5900
AFP 6.22 6.42 4.32 4.83 Tenofovir
HBV DNA < 20 İU/mL Anti-delta negatif MRCP: koledok 13 mm
MRCP Koledok 5 mm
USG: kolesistolitiyaz Kesede 4X3 mm polip Sağ renal kistler Ceftriakson 2 gr İV, 3 gün Sefuroksim aksetil 2X500 mg, tok
HBsAg pozitif hastada neler yapılmalı? Biyokimyasal tetkikler
AST, ALT, ALP, GGT
Protein elektroforezi, bilirubinler,……….
PT, tam kan sayımı
Viral replikasyon & immun yanıt
HBeAg, anti-HBe, HBV DNA (kantitatif DNA tetkikleri ile)
Anti-HDV, anti-HCV, anti-HAV IgG
Hepatoselüler karsinom izlemi
AFP
USG
Karaciğer biyopsisi
İnflamasyonun derecesi & fibroz evresi
Karaciğer hastalığının diğer nedenlerini & komorbitideleri araştırmak
Akılda kalması gerekenler Orta endemik bölgedeyiz, başvuran her hastada HBV serolojisi
bakılmalı ve gerektiğinde aşılanmalı
Başvuran her hasta, HBV (+) hastanın yakınları taranmalı
Taramada HBsAg, anti-HBc, anti-HBs bakılmalı
Replikatif olmayan HBsAg pozitif hastalarda yüksek ALT var ise
diğer nedenler araştırılmalı
HBsAg pozitif hastada tedavi planlanırken MUTLAKA HDV seroloji
bakılmalı
HER SAKALLININ DEDEMİZ OLMAYACABİLECEĞİ
UNUTULMAMALI