![Page 1: Helicobacter pylori update 2014. miguel chávez rossell](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042716/55aa4e8f1a28ab53208b4648/html5/thumbnails/1.jpg)
Dr. Miguel Chávez Rossell
Hospital Arzobispo Loayza
LIMA - PERÚ
UPDATE
HELICOBACTER PYLORI
![Page 2: Helicobacter pylori update 2014. miguel chávez rossell](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042716/55aa4e8f1a28ab53208b4648/html5/thumbnails/2.jpg)
Vías de Transmisión
• Fecal – oral: aguas
contaminadas “La Atarjea”
• Oral – oral: Placa dental
¿controversial?
• Gastro – oral: jugo gástrico,
vómitos, endoscopias,
sondas. Gastroenterólogos y
enfermeras mayores índices
de infección.
• Reservorio: ser humano
![Page 3: Helicobacter pylori update 2014. miguel chávez rossell](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042716/55aa4e8f1a28ab53208b4648/html5/thumbnails/3.jpg)
Patogenia
1.Penetra en el moco de la mucosa
2.Adhiere a las células epiteliales
3.Evade y modula la respuesta inmune
4.Colonización persistente.
Huésped
BacteriaMedio
ambiente
![Page 4: Helicobacter pylori update 2014. miguel chávez rossell](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042716/55aa4e8f1a28ab53208b4648/html5/thumbnails/4.jpg)
MICROBIOLOGIA
• 3 Cepas
• Tipo I: hispanos
• Tipo II: japoneses
• Tipo III: Calcuta
• 4 a 6 flagelos que
permiten la movilidad
en medios viscosos
• Rápidos movimientos
en forma de tirabuzón
![Page 5: Helicobacter pylori update 2014. miguel chávez rossell](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042716/55aa4e8f1a28ab53208b4648/html5/thumbnails/5.jpg)
Diagnóstico
ESTUDIOS NO INVASIVOS
Test de Aliento (Urea Breath Test)
Antígenos en Heces ( Stool Antigen Testing)
Serología
ESTUDIOS INVASIVOS
Histología
Test de Ureasa Rápido
Cultivo
![Page 6: Helicobacter pylori update 2014. miguel chávez rossell](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042716/55aa4e8f1a28ab53208b4648/html5/thumbnails/6.jpg)
Test de Aliento
• El Test de Aliento es la mejor prueba
para diagnosticar la infección del H
Pylori.
• Uso de Carbono 13, isótopo estable para
analizar la actividad enzimática y
metabólica de la bacteria.
• Validado en poblaciones pediátricas
![Page 7: Helicobacter pylori update 2014. miguel chávez rossell](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042716/55aa4e8f1a28ab53208b4648/html5/thumbnails/7.jpg)
Antígenos en Heces
• Muy útil tanto en el diagnóstico como en
la confirmación de la erradicación.
• Anticuerpos monoclonales
• Formato ELISA (sensibilidad 91.6%)
• Prueba rápida en consultorio usando
inmunocromatografía (limitado)
![Page 8: Helicobacter pylori update 2014. miguel chávez rossell](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042716/55aa4e8f1a28ab53208b4648/html5/thumbnails/8.jpg)
Serología
• Elisa IgG
• Exactitud 90%
• Anticuerpos contra el antígeno Cag A
permanecen elevados aún por largos
períodos después de la desaparición del HP
del estómago.
• Uso reciente de atbc, drogas antisecretorias
o úlcera sangrante
![Page 9: Helicobacter pylori update 2014. miguel chávez rossell](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042716/55aa4e8f1a28ab53208b4648/html5/thumbnails/9.jpg)
Diagnóstico de infección por HP
en pacientes tratados con IBP
• Si es posible, IBP debe ser suspendido
por 2 semanas antes para cultivo,
histología, test rápido de ureasa, test de
aliento o antígenos en heces.
• Si no es posible, serología IgG validada
puede ser realizada
![Page 10: Helicobacter pylori update 2014. miguel chávez rossell](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042716/55aa4e8f1a28ab53208b4648/html5/thumbnails/10.jpg)
Consideraciones Terapéuticas
• FACTORES
BACTERIANOS
• El “nicho ecológico”
• Forma cocoide
• Carga Bacteriana
• Factores de Virulencia
• Resistencia Bacteriana
• FACTORES DEL
HUESPED
• Cumplimiento del
Paciente
• Secreción ácida
gástrica
• Enfermedades
Gastroduodenales
• Hábito de Fumar
![Page 11: Helicobacter pylori update 2014. miguel chávez rossell](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042716/55aa4e8f1a28ab53208b4648/html5/thumbnails/11.jpg)
Nicho ecologico
• H P penetra el moco gastrico y se encuentra
adherido a las celulas epiteliales. Protegido
contra la acción del ATBC y de la respuesta
inmune.
• Dificultad en la difusión del atbc en la capa
mucosa y su inactivación a ph bajo.
• IG inactivadas a ph BAJO
• Es capaz de camuflarse en el epitelio gastrico
![Page 12: Helicobacter pylori update 2014. miguel chávez rossell](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042716/55aa4e8f1a28ab53208b4648/html5/thumbnails/12.jpg)
H Pylori puede formar microcolonias . Depende en parte de la adquisición del Hierro de las células huésped, a través de un proceso que involucra a la Cag A y la Vac A.H P. estimula la captación basolateral y la transcitosis de transferrina (s. rojos) así como malalocalización del receptor de la transferrina (s. azules) de la superficie Basolateral a la Apical
Johnson et al. Front Cell Inf Microb 2012
![Page 13: Helicobacter pylori update 2014. miguel chávez rossell](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042716/55aa4e8f1a28ab53208b4648/html5/thumbnails/13.jpg)
Forma cocoide
• Estadío evolutivo
natural del HP, no
crecen en cultivos
celulares.
• Estas formas latentes no
son susceptibles de la
acción atbc.
• Forma cocoide en el
estómago, con relevancia
clínica debido a la
potencial reactivación
![Page 14: Helicobacter pylori update 2014. miguel chávez rossell](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042716/55aa4e8f1a28ab53208b4648/html5/thumbnails/14.jpg)
Carga bacteriana
• Carga bacteriana
alta es un factor
de riesgo
significativo en la
falla terapéutica
cuando se usan
terapias triples
![Page 15: Helicobacter pylori update 2014. miguel chávez rossell](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042716/55aa4e8f1a28ab53208b4648/html5/thumbnails/15.jpg)
Factores de virulencia
• Cepas Cag A + son más susceptibles a los
antibioticos
• Cag A mayor severidad de gastritis por la
citotoxina.
• Flujo sanguineo mucoso incrementado puede
favorecer la difusión del antibiotico por la
mucosa gástrica.
• Actividad antibiotica incrementada sobre las
celulas bacterianas que se replican activamente.
![Page 16: Helicobacter pylori update 2014. miguel chávez rossell](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042716/55aa4e8f1a28ab53208b4648/html5/thumbnails/16.jpg)
Vac A: toxina Multifuncional: puede producir “Vacuolas” con características de Endosomas y Lisosomas, ser absorbida por la célula y localizada en la mitocondria Resultando en apoptosis, unirse a una proteína en la membrana celular e inducir la inflamación y obstruir la activación y la proliferación de las células T
Palframan S, Kwok T, Gabriel K. Vacuolating cytotoxinA (Vac A) , a key toxin for Helicobacter Pylori Pathogenesis.Front Cell Inf Microb 2012 Jul, 2
![Page 17: Helicobacter pylori update 2014. miguel chávez rossell](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042716/55aa4e8f1a28ab53208b4648/html5/thumbnails/17.jpg)
El Rol de la Adherencia Bacteriana en la Virulencia del H Pylori
![Page 18: Helicobacter pylori update 2014. miguel chávez rossell](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042716/55aa4e8f1a28ab53208b4648/html5/thumbnails/18.jpg)
![Page 19: Helicobacter pylori update 2014. miguel chávez rossell](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042716/55aa4e8f1a28ab53208b4648/html5/thumbnails/19.jpg)
Los factores de virulencia del Helicobacter Pylori pueden llevar a
Apoptosis, Vacuolización, interrupción de la función de barrera (lleva a
Perdida de nutrientes) desdiferenciación y carcinogenesis
![Page 20: Helicobacter pylori update 2014. miguel chávez rossell](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042716/55aa4e8f1a28ab53208b4648/html5/thumbnails/20.jpg)
Persistent bacterial infections: the interface of the pathogen
and the host immune system
Nature Reviews Microbiology 2, 747-765 (September 2004)
Denise M. Monack, Anne Mueller & Stanley Falkow
![Page 21: Helicobacter pylori update 2014. miguel chávez rossell](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042716/55aa4e8f1a28ab53208b4648/html5/thumbnails/21.jpg)
Patogénesis del H. pylori y la respuesta inflamatoria
H Pylori induce la producción de IL -8 y otras quimiokinas, asi como la activación de los sistemas inmunes innatos y adaptativos. Para evadir la respuesta inmune el H Pylori involucra mecanismos para reducir el reconocimiento por los sensores inmunes, alterando La activación de las células inmunes y escapa a los efectores inmunes
![Page 22: Helicobacter pylori update 2014. miguel chávez rossell](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042716/55aa4e8f1a28ab53208b4648/html5/thumbnails/22.jpg)
Resistencia Antibiótica Primaria
• Parece estar incrementandose.
• La resistencia a la claritromicina es el principal
factor que obstaculiza la eficacia de las terapias
estandar. Las mutaciones evitan la ligazon del
antibiotico al ribosoma
• No puede ser superada
por aumentar dosis o
duración de la claritromicina
![Page 23: Helicobacter pylori update 2014. miguel chávez rossell](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042716/55aa4e8f1a28ab53208b4648/html5/thumbnails/23.jpg)
Resistencia Antibiótica Primaria
• Resistencia al metronidazol parece ejercer
solo un impacto menor en el resultado
terapeutico.
Metronidazol: Es una prodroga que necesita
la acción de las enzimas del H Pylori para
activarse dentro de la célula.
Aumentando la dosis y la duración sería
posible vencer la resistencia al Metronidazol
![Page 24: Helicobacter pylori update 2014. miguel chávez rossell](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042716/55aa4e8f1a28ab53208b4648/html5/thumbnails/24.jpg)
Resistencia Antibiótica Primaria
Sales de Bismuto
No presentan resistencia
Se encuentra subutilizado
![Page 25: Helicobacter pylori update 2014. miguel chávez rossell](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042716/55aa4e8f1a28ab53208b4648/html5/thumbnails/25.jpg)
Resistencia Antibiótica Primaria
La resistencia a la Amoxicilina
es Inusual
La resistencia a la levofloxacina
se estaría incrementando
![Page 26: Helicobacter pylori update 2014. miguel chávez rossell](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042716/55aa4e8f1a28ab53208b4648/html5/thumbnails/26.jpg)
Resistencia a la Claritromicina
10% en EE.UU 14% en Francia
3-5% en Reino Unido 5% en Alemania
? % en Perú
![Page 27: Helicobacter pylori update 2014. miguel chávez rossell](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042716/55aa4e8f1a28ab53208b4648/html5/thumbnails/27.jpg)
Factores del Huésped
• Cumplimiento del Paciente:
• La complejidad del regimen + los efectos
colaterales estan asociados con un cumplimiento
reducido.
• 12% de pacientes dejan el tx por los RAMs.
• La capacidad de persuasión del médico, junto
con el esclarecimiento de los posibles y por lo
general leves, efectos secundarios, es crucial para
el éxito terapéutico
![Page 28: Helicobacter pylori update 2014. miguel chávez rossell](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042716/55aa4e8f1a28ab53208b4648/html5/thumbnails/28.jpg)
Secreción ácida gástrica
• La actividad in vitro de varios antibióticos se
reduce enormemente o se elimina in vivo por los
valores muy bajos de pH encontrados en el jugo
gástrico.
• Esto explica la necesidad de incluir un inhibidor
de la bomba de protones (IBP) en regímenes de
erradicación H. pylori
![Page 29: Helicobacter pylori update 2014. miguel chávez rossell](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042716/55aa4e8f1a28ab53208b4648/html5/thumbnails/29.jpg)
Enfermedades Gastroduodenales
• Tasas disminuidas de curación del H. pylori en
pacientes con dispepsia no ulcerosa, en comparación
con aquellos con úlcera péptica
• Diferentes cepas de H Pylori (menos virulentas),
menos susceptibles a los antibioticos y causan una
inflamación menos marcada.
• Mayor resistencia a claritromicina
en dispepticos no ulcerosos
que en ulcerosos?
![Page 30: Helicobacter pylori update 2014. miguel chávez rossell](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042716/55aa4e8f1a28ab53208b4648/html5/thumbnails/30.jpg)
Habito de Fumar
• Tabaquismo activo afecta negativamente la tasa
de éxito terapéutico de las terapias estándar
• Disminución en el flujo sanguíneo gástrico y la
secreción de moco
• Inducir hipersecreción ácida gástrica
![Page 31: Helicobacter pylori update 2014. miguel chávez rossell](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042716/55aa4e8f1a28ab53208b4648/html5/thumbnails/31.jpg)
TRATAMIENTO
![Page 32: Helicobacter pylori update 2014. miguel chávez rossell](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042716/55aa4e8f1a28ab53208b4648/html5/thumbnails/32.jpg)
Utilidad de los IBP
La supresión ácida mejora la difusión
del antibiótico.
Amoxicilina + Claritromicina : % de
Erradicación 25%, con IBP > 94%
Claritromicina + Metronidazol: % de
Erradicación 69%, con IBP > 87%
![Page 33: Helicobacter pylori update 2014. miguel chávez rossell](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042716/55aa4e8f1a28ab53208b4648/html5/thumbnails/33.jpg)
![Page 34: Helicobacter pylori update 2014. miguel chávez rossell](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042716/55aa4e8f1a28ab53208b4648/html5/thumbnails/34.jpg)
MAASTRICHT IV
• Erradicación del H P produce alivio de la dispepsia en
1 de cada 12 pacientes con dispepsia funcional, siendo
mejor que cualquier otro tratamiento.
• Grado de Recomendación A
• Erradicación del H P no exacerba el ERGE
preexistente ni la eficacia terapéutica de los IBP.
Grado de Recomendación A
![Page 35: Helicobacter pylori update 2014. miguel chávez rossell](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042716/55aa4e8f1a28ab53208b4648/html5/thumbnails/35.jpg)
MAASTRICHT IV
• Erradicación del HP reduce el riesgo de úlceras
asociadas con AINES y bajas dosis de AAS, siendo
beneficioso antes de comenzar a tomar estas
medicaciones.
Grado de Recomendación A
• Erradicación del HP en pacientes que reciben IBP por
largo plazo cura la gastritis y previene la progresión de
Gastritis atrófica.
Grado de Recomendación A
![Page 36: Helicobacter pylori update 2014. miguel chávez rossell](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042716/55aa4e8f1a28ab53208b4648/html5/thumbnails/36.jpg)
MAASTRICHT IV
No hay evidencias que la erradicación del H P pueda
conducir a regresión de la metaplasia intestinal.
Grado de Recomendación B
La erradicación del HP mejora la deficiencia de la
vitamina B 12.
Grado de Recomendación B
![Page 37: Helicobacter pylori update 2014. miguel chávez rossell](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042716/55aa4e8f1a28ab53208b4648/html5/thumbnails/37.jpg)
Regímenes Disponibles
• Tx Triple: IBP + claritromicina y Amoxicilina o
Metronidazol ha perdido eficacia (70%)
• Terapia Secuencial
• Terapia concomitante ( terapia cuádruple sin
Bismuto)
• Usar de nuevo el Bismuto, en
La terapia cuádruple.
Nuevas formulaciones con
Bismuto, tetraciclina y el
Metronidazol en la misma
píldora
![Page 38: Helicobacter pylori update 2014. miguel chávez rossell](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042716/55aa4e8f1a28ab53208b4648/html5/thumbnails/38.jpg)
TERAPIAS TRIPLES ESTANDAR
• IBP claritromicina y amoxicilina o metronidazol
ha sido el tx mas usado en el manejo de la
infeccion por el H Pylori, su eficacia ha
disminuido gradualmente durante la ultima
decada, debido basicamente a la resistencia a la
claritromicina. Por lo tanto solo debe usarse en las
areas donde la resistencia sea menor a 15%.
• Nuevos esquemas, basados en quinolonas y otros
![Page 39: Helicobacter pylori update 2014. miguel chávez rossell](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042716/55aa4e8f1a28ab53208b4648/html5/thumbnails/39.jpg)
TERAPIA SECUENCIAL
• IBP + Amoxicilina x 5 dias y luego los 5 días siguientes
IBP + Claritromicina y tinidazol
• El pre tratamiento con amoxicilina previene la
incidencia de resistencia secundaria a la
claritromicina, al destruir la membrana bacteriana e
incrementar su concentración intracelular.
• 93.5% erradicación en más de 1800 pacientes
• Util en pacientes infectados con cepas resistentes a la
claritromicina
![Page 40: Helicobacter pylori update 2014. miguel chávez rossell](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042716/55aa4e8f1a28ab53208b4648/html5/thumbnails/40.jpg)
TERAPIA CONCOMITANTE
• IBP + claritromicina, amoxicilina y
metronidazol, administrados juntos.
• Regimen original propuesto fue de 5 días
• Metaanalisis
• 91.1% erradicación en 3428 pacientes
• 80.6% erradicación en 418 pacientes
![Page 41: Helicobacter pylori update 2014. miguel chávez rossell](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042716/55aa4e8f1a28ab53208b4648/html5/thumbnails/41.jpg)
Disminución de eficacia de tx triple
• Cumplimiento del paciente
• Alta acidez gástrica
• Alta carga bacteriana
• Tipo de cepas
• Resistencia a la claritromicina
EL TRATAMIENTO DEBE DE SER
SEPARADO SEGÚN REGIONES DE
BAJA O ALTA RESISTENCIA A LA
CLARITROMICINA
![Page 42: Helicobacter pylori update 2014. miguel chávez rossell](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042716/55aa4e8f1a28ab53208b4648/html5/thumbnails/42.jpg)
Baja Resistencia
Claritromicina
Alta Resistencia
Claritromicina
IBP-Claritro
Amoxi/ Metroni o
Cuádruple Bismuto
Cuádruple Bismuto
O Secuencial
O Concomitante
FALLA
Cuádruple Bismuto o
IBP Amoxi + Levoflox
IBP Amoxicilina
+ Levofloxacina
FALLA
Basado solamente en Pruebas de Sensibilidad3ra
2da
1ra
![Page 43: Helicobacter pylori update 2014. miguel chávez rossell](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042716/55aa4e8f1a28ab53208b4648/html5/thumbnails/43.jpg)
![Page 44: Helicobacter pylori update 2014. miguel chávez rossell](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042716/55aa4e8f1a28ab53208b4648/html5/thumbnails/44.jpg)
![Page 45: Helicobacter pylori update 2014. miguel chávez rossell](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042716/55aa4e8f1a28ab53208b4648/html5/thumbnails/45.jpg)
Esomeprazol 40 mg bid
Amoxicilina 1 g D/A/C
Metronidazol 500mg D/A/C
136 pacientes
Erradicación 88.2%
RAMSs Leves 6.6%
Sabor metálico
Diarrea leve
Náuseas
![Page 46: Helicobacter pylori update 2014. miguel chávez rossell](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042716/55aa4e8f1a28ab53208b4648/html5/thumbnails/46.jpg)
![Page 47: Helicobacter pylori update 2014. miguel chávez rossell](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042716/55aa4e8f1a28ab53208b4648/html5/thumbnails/47.jpg)
El problema emergente de la resistencia a quinolonas sigue siendo una
preocupación, sin embargo, hay cierto optimismo que las quinolonas de nueva
generación, especialmente la sitafloxacina, puedan superar en parte este asunto
![Page 48: Helicobacter pylori update 2014. miguel chávez rossell](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042716/55aa4e8f1a28ab53208b4648/html5/thumbnails/48.jpg)
Se sabe que la Sitafloxacina tiene bajas concentraciones minimas
Inhibitorias para el H Pylori.
RAS: Rabeprazol 10 mg b.i.d./q.i.d, Amoxicilina 500 mg q.i.d y
Sitafloxacina 100 mg b.i.d por 2 semanas
RMS: Rabeprazol 10 mg b.i.d-/q.i.d, Metronidazol 250 mg b.i.d y
Sitafloxacina 100 mg b.i.d por 1 ó 2 semanas
Tasas de erradicación de mas del 90%
![Page 49: Helicobacter pylori update 2014. miguel chávez rossell](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042716/55aa4e8f1a28ab53208b4648/html5/thumbnails/49.jpg)
Si una paciente es diagnosticada de ulcera durante el embarazo o la
Lactancia, debe ser tratada son con supresión acida. La erradicación
Del HP debería realizarse luego del parto. El bismuto, las quinolonas
Y tetraciclinas están contraindicadas durante el embarazo y el
Metronidazol debería ser evitado.
Hay un estudio en gestantes con anemia por deficiencia de hierro que
usaron Omeprazol, Claritromicina y Amoxicilina, en quienes la
Erradicacion mejoro la respuesta al suplemento de hierro.
![Page 50: Helicobacter pylori update 2014. miguel chávez rossell](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042716/55aa4e8f1a28ab53208b4648/html5/thumbnails/50.jpg)
![Page 51: Helicobacter pylori update 2014. miguel chávez rossell](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042716/55aa4e8f1a28ab53208b4648/html5/thumbnails/51.jpg)