Download - Hematologie Roadshow - Ijzertekort
Ijzer tekort
Prof. Dr. P. Zachée
Fe ++(Ferrous) Fe +++ (Ferric)
Learning objectives
CasusDefinitiePathofysiologieFe noodDiagnostische stappenBehandeling
CASUS
Vrouw, 19 jaarMarokkaanse oudersVermoeidheidDoorverwezen door de huisartsFerriprieve anemieRefractair aan Losferron en Ferograd PONormale menses
MENSTRUEEL BLOEDVERLIES
Gouden standaard: alkaline hematine meting43 ml / cyclus: gemiddeld> 80 ml / cyclus (5%)
67 %: Hb < 12< 60 ml / cyclus
23 %: Hb < 12
MENSTRUEEL BLOEDVERLIES
Inschatting> Toename bloedverlies: goed> Hoeveelheid bloedverlies: geen correlatie> Subjectief overvloedig bloedverlies: 38 % > 80 ml
Scorekaart> Aantal verbanden en tampons / stolsels> Goede correlatie alkaline hematine methode> 1 merk verband en tampons
Janssen CA, Scholten PC, Heintz AP. A simple visual assessmenttechnique to distinguish between menorrhagia and normal menstrual blood loss. Obstet Gynecol 1995; 85: 977-982.
Menstrueel bloedverlies
CASUS: labo 1
Hematocriet 30,5 % (36 – 46)Hemoglobine 8,8 g/dL (10,8 – 14,2)MCV 69 fL (81 – 96)RDW 21,6 % (10,4 – 13)Anisocytose, poikilocytose, hypochromie, microcytoseIJzer 18 mcg/dL (37 – 170)Transferrine 335 mg/dL (203 – 360)IJzersaturatie 4 % (20 – 50)Ferritine <10 mcg/L (11 – 140)Hemostase, vitamine B12, foliumzuur, ionogram, lever- en
nierfunctie, eiwit electroforese en TSH normaal
normaal Ferriprief
CASUS: technische onderzoeken
RX abdomen: normaalEcho abdomen: normaalGastroscopie:
>Normaal>Antacida zo nodig>Geen biopsies
CASUS: labo 2
Factor VIII 181 % (60 – 160)Risto-Co-Factor 132 % (60 – 150)Von Willebrand Factor 152 % (50 – 160)Hemoglobine A2 2,2 % (1,6 – 3,3)Hemoglobine F onmeetbaar kleinHb electroforese normaalHaptoglobine 55,5 mg/dL (30 – 200)Helicobacter Pylori IgG 21 AU/mL (<10)Helicobacter Pylori IgA negatiefAnti-gliadine IgG negatiefAnti-gliadine IgA negatiefTissue transglutam negatiefGastrine 61,6 pg/mL (25 – 111)
CASUS: ijzer absorptietest
339327Transferrine
203 – 360 mg/dL
7016Fe-verzadiging
20 – 50 %
431415Totale ijzerbinding250 – 500 mcg/dL
30270Serumijzer
37 – 170 mcg/dL
Na 3 coLosferron
Voor 3 coLosferron
CASUS: diagnosen
Ferriprieve anemie>Groeispurt>Onvoldoende compensatie van het menstrueel
verliesHelicobacter pylori positieve antistoffen
Wat is uw diagnose?
Te veel menstrueel bloedverlies? Thalassemie? Fe malabsorptie?
Learning objectives
CasusDefinitiePathofysiologieFe noodDiagnostische stappenBehandeling
Verdeling van de anemieën
25%
25%
5%10%
10%
25%ijzertekort
acuut bloedverlies
Hemolytisch
Maturatiestoornis
merginsufficiëntie
Onsteking
Ijzer deficiente anemie: classificatie
Sideropenische: Fe tekort Verlies Absorptie inname
Sideroachrestische: onvoldoende inbouw Inflammatie Thalassemie sideroblastische
Transferrine deficiëntie
Learning objectives
CasusDefinitiePathofysiologieFe noodDiagnostische stappenBehandeling
Essential role of Iron
male: 50 mg/Kg female: 35 mg/Kg
iron (mg) %
Iron porphyrin (Heme)
Hb 2670 66.7Myoglobin 140 3.3
Heme enzymes
Cytochrome C 3.4
Catalase 4.5
Cytochrome A, A3, B
Peroxidase
Non-HemeTransferrin 3
Iron-sulfur proteins
Ferritin 700 10Hemosidein 1500 20
Total iron 3500 - 5000 100
Essential role of Iron
IRON Cyclus
IRON Cyclus
Fe++ OH2
Fe+++Fe++
Fe+++
stomach
duodenum & jejunum
Fe++
& Dietary
Phase 1
Fe in de voeding
Lever, milt, hart, nier, vlees
groenten (spinazie, bonen,asperges)
eigeel
vis, oesters
rode wijn, bier
gedroogde vruchten (vijgen, dadels, siroop)
noten
tarwe met vlies, havermeel
Fe Absorptie
Favoured by Reduced byDietary factors
Increased heme Fe Decreased heme fe
Increased animal food Decreased animal foodFe II iron salts Fe III iron salts
Luminal factorsAcid pH Alkalis
low molecular weight soluble chelates (vit C, sugars, amino acids)
insoluble Fe complexes (phytates, phosphates, tea, bran)
Mucosal factorsFe deficiency Fe overload
Increased erythropoiesis Decreased erythropoiesis
Ineffective erythropoiesis Acute or chronic inflammationPregnancy
Anoxia
Phase 2
ferritin
transferrin receptor
Deferrictransferrin
clathrin-coated Pit
endosome pH<5.5
release of iron
Transferrinreceptor
apotransferrin
Hemoglobin
haem (x4)2 2
iron (Fe)
amino acids
uroporphy-rinogen
porphobi-linogen
-amino-levulinic acid
Glycine + B6 + succinyl-CoA
coproporphy-rinogen
proto-porphyrin
chains
Ribosomes
globin
Phase 3
2 Alfa chain
2 Beta chain
Hoeveel Fe heeft een volwassen vrouw Mg/Kg?
1. 25 mg/Kg2. 35 mg/Kg3. 45 mg/Kg
Fe nood tijdens het leven
Reference Nutrient Intakes for Iron, mg/dayAge RNI . Age RNI
0 to 3 months 1.7 mg . Men 11 - 18 yrs 11.3 mg4 to 6 months 4.3 mg . Men 19 + yrs 8.7 mg7 to 12 months 7.8 mg . Women 11 - 49 yrs 14.8 mg1 to 3 yrs 6.9 mg . Women 50 + yrs 8.7 mg4 to 6 yrs 6.1 mg . Zwangerschap 725 mg7 to 10 yrs 8.7 mg . Borstvoeding/Dag 0,5-1mg
Fysiologische Fe nood
Learning objectives
CasusDefinitiePathofysiologieFe noodDiagnostische stappenBehandeling
Diagnostische stappen
STAP 1.HBRBC morfologieRBC indices
MCV: HET/RBC MCH: Hb/RBC MCHC: Hb/HET
RDW= anisocytose• Gestegen bij Fe tekort• NL bij thalassemie
Diagnostische stappen
STAP 2.
Diagnostische stappen
Cell membrane
O2
2,3 DPG
a1
a2
b2
b1
molecule
(tetramer)
O2
2,3 DPG
a1
a2 b2
b1
Hemoglobin molecule(tetramer)
HEM/90213P
Stap2.
Diagnostische stappen
STAP 2.MMiicrocyticcrocytic anemiaanemia
Fe: Fe: 37 37 -- 170170 ugug/dl/dl
TIBC: TIBC: 250250--500500 ugug/dl/dl
Trf saturatieTrf saturatie::30%30%
ferritineferritine::2020--300300 ngng/ml/ml
reticulumreticulum Fe:Fe:
transferrinetransferrine receptorreceptor:
FeFe ThalThal sideroblastsideroblast
NL NL
NL
NL
NL
NL
NL
Diagnostische stappen
STAP 3. etiologie
Wat is uw diagnose?
1.Te veel menstrueel bloedverlies?2.Thalassemie?3.Fe malabsorptie?
CASUS: beleid
Intraveneuse substitutie Fe >7 x 200 mg Venofer
Helicobacter pylori eradicatie>Heliclar>Amoxicilline>Omeprazole
Controle Fe-parameters na 3 maanden
Learning objectives
CasusDefinitiePathofysiologieFe noodDiagnostische stappenBehandeling
Behandeling
CASUS: Wat is het Fe tekort
Hematocriet 30,5 % (36 – 46)Hemoglobine 8,8 g/dL (10,8 – 14,2)MCV 69 fL (81 – 96)RDW 21,6 % (10,4 – 13)Anisocytose, poikilocytose, hypochromie, microcytoseIJzer 18 mcg/dL (37 – 170)Transferrine 335 mg/dL (203 – 360)IJzersaturatie 4 % (20 – 50)Ferritine <10 mcg/L (11 – 140)Hemostase, vitamine B12, foliumzuur, ionogram, lever- en
nierfunctie, eiwit electroforese en TSH normaal
Wat is het Fe tekort?
1. 1000 mg2. 1540 mg3. 2360 mg
IJZERPREPARATEN
Losferron: 80 mg Fe² (ijzergluconaat + ascorbinezuur)Ferricure: 150 mg Fe³ (ijzerpolysaccharaat)Fero-grad: 105 mg Fe² (ijzersulfaat + ascorbinezuur)Fero-gradumet: 105 mg Fe² (ijzersulfaat - vertraagde
vrijstelling)Gestiferrol: 65 mg Fe² (ijzerfumaraat + foliumzuur)
Fercayl: 100 mg Fe³ / 2 ml (ijzerdextraan)Venofer: 100 mg Fe³ / 5 ml (ijzersaccharose)
IJZERPREPARATEN
Losferron: 80 mg Fe² (ijzergluconaat + ascorbinezuur)Ferricure: 150 mg Fe³ (ijzerpolysaccharaat)Fero-grad: 105 mg Fe² (ijzersulfaat + ascorbinezuur)Fero-gradumet: 105 mg Fe² (ijzersulfaat - vertraagde
vrijstelling)Gestiferrol: 65 mg Fe² (ijzerfumaraat + foliumzuur)
Fercayl: 100 mg Fe³ / 2 ml (ijzerdextraan)Venofer: 100 mg Fe³ / 5 ml (ijzersaccharose)
154 dagen om het Fe deficit te corrigeren
Iron deficit ?
(14-Hb g/dl) x10 (80 ml/Kg )/1000
x 0,0034 + 0,5 g
deficit in Hb in g
Bloodvolume
iron deficitX
X
=
Iron deficit ?
+ 500 mg reserve
Hb stijgt met 1 g/dl200 mg Fe
200 mg
iron deficit
X
=
=
(14-Hb g/dl)
R/ test dosis van 50 mg daarna fracties van 200 mg/2D
Take Home
Voor huisartsen: denk ook aan absorptie problemen
Voor specialisten gastro enterologen: Helicobacter is een belangrijke oorzaak van Fe tekort, en is corrigeerbaar.
Weiss G and Goodnough L. N Engl J Med 2005;352:1011-1023