Download - Hemifacial spasme
LAPORAN KASUS
I.Identitas Penderita Nama
: Ny. W Umur
: 59 tahun
Status
: Menikah
Pendidikan : SD Pekerjaan
: PRT (TKI) Alamat
: Winong.Pati Kunjungan Poli: 04-10-2012
No CM
: C379106
Daftar MasalahNo Masalah aktif Tgl No Masalah inaktif
1
2
3
Kedutan otot mata kiri 3
Kontraksi involunter wajah kiri 3
Hemifasial Spasme sinistra04-10-2012
04-10-2012
04-10-2012
Subyektif Anamnesis :
Riwayat penyakit sekarang
Keluhan Utama : Wajah sebelah kiri kedutan Onset
: 3 bulan SMRS
Lokasi
: kelopak mata hingga otot wajah kiri bawah
Kualitas
: kedutan pada kelopak mata hingga seluruh wajah kiri
Kuantitas : aktivitas sehari-hari mandiri
Kronologis Sejak 1,5 tahun SMRS, Os sering mengalami kedutan pada mata kiri, tidak menjalar ke pipi, kedutan berlangsung selama 30 detik terjadi spontan dan sulit untuk dikendalikan. kesemutan dan mati rasa sebelum kedutan disangkal, gangguan pendengaran dan gangguan pengecapan disangkal. keluhan muncul saat sedang aktivitas maupun istirahat. 3 bulan terakhir kedutan dirasa semakin sering dari kelopak mata hingga wajah kiri bawah dan berlangsung semakin lama 1 menit sehingga Os merasa sangat terganggu. Kedutan bertambah sering bila pasien sedang kelelahan atau ada masalah. Os sudah berobat di puskesmas tapi belum ada perubahanGejala penyerta : -
Faktor memperberat : kelelahan dan mengalami masalah
Faktor memperingan : -
Riwayat penyakit dahulu: Riwayat hipertensi -,Riwayat DM -,Riwayat kejang -,
Riwayat stroke -, Riwayat trauma -, Riwayat separuh wajah merot -, Riwayat Herpes
pada wajah - Riwayat penyakit keluarga:
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gejala seperti ini
Riwayat sosial ekonomi dan pribadi :
Os bekerja sebagai TKI di Malaysia , Suami seorang petani dengan 3 orang anak yang sudah mandiri . Biaya pengobatan ditanggung sendiri. Kesan: Sosial ekonomi cukup Status praesens Keadaan Umum : tampak sakit ringan
Kesadaran: Komposmentis , GCS: E4M6V5 = 15 Tekanan darah: 120/80 mmHg Nadi
: 80 x/ mnt, reguler
Pernafasan : 20 x/ mnt
Suhu
: 36,1o C
Tinggi badan: 151 cm, Berat badan: 45 kg
Indeks Massa Tubuh (IMT): 19.73 kg/m (normoweight) Kepala : mesosefal
Leher : simetris,pembesaran kelenjar limfe(-), Dada: simetris, retraksi supra sternal (-)
Jantung: BJ I-II murni, bising (-), gallop (-) Paru
: suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
Abdomen:supel, hepar/lien tidak teraba, bising usus
(+) normal 2.Status Psikikus Cara berpikir
: Realistik Perasaan hati
: hipothym
Tingkah laku
: Normal
Ingatan
: kesan cukup
Kecerdasan
: kesan cukup 3. Status Neurologis Kesadaran : GCS E4M6V5=15 Kepala : Mesosefal Mata : Pupil bulat isokor, 2,5mm/2,5mm, RC +/+ Leher :Kaku kuduk (-)
Nervi Kraniales : dalam batas normalMotorik superior
inferior
Gerak +/+
+/+
Kekuatan 5/5 5/5
Tonus N/N
N/N
Trofi E/E
E/E
R. Fisiologis +/+
+/+
R. Patologis -/-
-/-
Klonus
-/-
Sensibilitas : dalam batas normal
Vegetatif : dalam batas normal
Koordinasi, Gait dan Keseimbangan Cara berjalan: dalam batas normal Tes Romberg
: (-)
Diadokokinesia: (-)
Ataksia
: (-)
Rebound phenomen: (-)
Dismetri
: (-)
Gerakan-gerakan abnormal Tremor
:- Athetose:- Mioklonik: (+), di otot sekitar mata dan wajah kiri
Khorea
: - IV. Ringkasan
Seorang wanita 59 tahun 1,5 tahun sering kedutan pada mata kiri, berlangsung selama 30 detik terjadi spontan dan sulit dikendalikan. Keluhan muncul saat sedang aktivitas maupun istirahat. 3 bulan terakhir kedutan dirasa semakin sering dan berlangsung semakin lama 1 menit sehingga Os merasa sangat terganggu. Kedutan bertambah sering bila pasien sedang kelelahan atau ada masalah.Tanda Vital : TD: 120/80 mmHg .Nadi: 80x/ mnt.RR: 20 x/ mnt. t0c: 36,1 C
Status NeurologisKesadaran
: GCS E4M6V5=15
Nervi kraniales : dalam batas normal Motorik : dalam batas normal Gerakan abnormal : mioklonus hemifasial sinistra
V. DiagnosisI. Diagnosis klinis : Spasme Hemifasial Sinistra
Diagnosis topis : Susp. Nervus fasialis sinistra perifer
Diagnosis etiologis: DD -Suspek kompresi Nervus fasialis
Vaskuler
idiopatik
Tumor
- Epilepsi Parsial sederhanaVI. Rencana Pengelolaan AwalASS. Hemifasial Spasme Sinistra
Dx : MRI batang otak + Kontras Rx : Klonazepam 2 x 1 mg p.o Ex : Menjelaskan tentang penyakit pasien, rencana penatalaksanaan dan kemungkinan
efek samping dari obat yang diberikan VII. Catatan Perkembangan11-10-2012 ( Kontrol II)
S : kedutan pada mata dan pipi kiri berkurang, mengantuk +, gliyeng +O : KU baik, GCS E4M6V5= 15 TD 120/80 N 80 36,1 RR 20 Gerakan abnormal : mioklonus hemifasial sinistra Hasil MRI + Kontras
Cortical sulci dan fissura sylvii kanan kiri baik
Sistem ventrikel dan cisterna tampak normal
Differensiasi substansia alba dan grisea tampak jelas
Tak tampak deviasi garis tengah
Tak tampak lesi/intensitas signal patologis pada parienkim otak
Batang otak dan cerebellum baik
CPA dan peripons tak tampak kelainan
Hipofise dan sella tursica tampak normal
Kompleks N II dan VI-VIII kanan kiri tampak tenang
Pasca kontras Gd-DTPA tak tampak penyengatan patologis
Regio mastoid dan SPN kanan kiri tampak tenang
Tampak penebalan concha nasi kanan
A : Hemifasial Spasme sinistra P : Dx : EEG ( os belum setuju )Rx :Klonazepam 2 x1 mg po
Ex : menjelaskan perkembangan penyakit pasien. 25-10-2012 ( Kontrol III)
S : kedutan pada mata dan pipi kiri jauh berkurang
Mengantuk -, gliyeng -
O : KU baik, GCS E4M6V5= 15 TD 110/80 N 80 36,1 RR 20 Gerakan abnormal : mioklonus hemifasial sinistra jauh berkurangA : Hemifasial Spasme sinistra P : Dx : EEG (os menolak)Rx :Klonazepam 2 x 1 mg po Ex : menjelaskan perkembangan penyakit pasien. VIII. BAGAN ALUR
IX. DECISION MAKING 11-Oktober-2012
S : kedutan pada mata dan pipi berkurang
O : KU baik, GCS E4M6V5= 15
TD 120/80 N 80 36,1 RR 20
Gerakan abnormal : mioklonus hemifasial sin
Hasil MRI + kontras : dbn
A : Hemifasial Spasme sinistra
P : Dx : EEG (belum setuju)
Rx : klonazepam 2 x 1 mg po
4-Oktober-2012
S : 1,5 thn kedutan mata kiri, 30 detik spontan dan sulit dikendalikan.Muncul saat aktivitas maupun istirahat. 3 bln kedutan semakin sering dan semakin lama 1 menit. bertambah sering bila pasien sedang kelelahan atau ada masalah.
O : Kesadaran: GCS E4M6V5=15
TD: 120/80 .Nadi: 80x/ .RR: 20 x/. t0c: 36,1 C
Gerakan abnormal : mioklonus hemifasial sin.
A : Hemidasial spasme sinistra
P : Dx : MRI batang otak + kontras
Rx : klonazepam 2 x 1 mg po
18-10-2012 (kontrol III)
S : kedutan pada mata dan pipi kiri jauh berkurang
O : KU baik, GCS E4M6V5= 15
TD 110/70 N 80 36,1 RR 20
Gerakan abnormal : mioklonus hemifasial sinistra
berkurang
A : Hemifasial Spasme sinistra
P : Dx : EEG (os menolak)
Rx :- Klonazepam 2x1 mg
18