Download - Hemofilia Uo (1)
-
8/10/2019 Hemofilia Uo (1)
1/16
REFRAT
Hemofilia Pada Anak
Disusun oleh
Leonard Philippus
Pembimbingdr. Dewi A, SpA
KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAKRSUP PERSAHABATAN JAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA
2014
-
8/10/2019 Hemofilia Uo (1)
2/16
LEMBAR PENGESAHAN
Referat:
Hemofilia pada anak
Pada tanggal, April 2014
Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat mengikuti program profesi dokter di Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSUP Persahabatan Jakarta
Disusun oleh :
Leonard Philippus
Mengetahui,
Pembimbing
dr. Dewi A, Sp.A
-
8/10/2019 Hemofilia Uo (1)
3/16
BAB I
PENDAHULUAN
Usia anak-anak adalah usia aktif, dimana anak-anak senang untuk
bermain, maka tidak jarang seorang anak mengalami trauma akibat terjatuh,
tergores, dan terluka yang didapat saat sedang bermain. Trauma yang dialami
dapat menimbulkan perdarahan. Pada orang sehat jika terjadi perdarahan maka
terdapat suatu sistem pembekuan darah dari tubuh yang dipengaruhi oleh faktor-
faktor pembekuan darah. Apabila salah satu dari faktor tersebut terdapat kelainan,
maka proses pembekuan darah menjadi terhambat atau tidak terjadi sama sekali.
Hal ini menyebabkan gangguan pada sistem pembekuan darah.
Gangguan pembekuan darah dapat terjadi kongenital atau bawaan. Salah
satu gangguan pembekuan darah adalah hemophilia. Hemofilia adalah satu-
satunya penyakit gangguan pembekuan darah bawaan yang disebabkan karena
adanya kelainan pada kromosom sex. 1
Pada 85% kasus penyakit hemophilia disebabkn oleh kelainan atau
defisiensi factor VIII, jenis hemophilia ini disebut hemophilia A. Kira-kira 1
diantara 10.000 pria di Amerika Serikat menderita hemophilia A. pada hemophilialainnya kecenderungan perdarahan disebabkan oleh defisiensi factor IX. Kedua
factor tersebut diturunkan secara genetic melalui kromosom wanita. 6
Penelitian dan pengetahuan mengenai penyakit hemophilia ini sudah ada
sejak lama dan diketahui bahwa hemophilia memiliki komplikasi yang cukup
berat yang dapat menurunkan kualitas hidup anak tersebut, bahkan dapat sampai
menimbulkan kematian. Terapi untuk mengurangi komplikasi sampai saat ini
masih dalam tahap penelitian.2
Oleh karena penyakit ini berbahaya karena dapat menimbulkan komplikasi
yang berat, maka perlu dipelajari untuk mengetahui penatalaksaan dalam
penanganan hemofilia.
-
8/10/2019 Hemofilia Uo (1)
4/16
BAB II
ISI
II. HEMOFILIA
II.1 DEFINISI
Hemofilia adalah suatu penyakir keturunan yng mengakibatkan darah
seseorang sukar membeku. Biasanya darah orang normal bila keluar dari
luka akan membeku dalam waktu 5-7 menit, namun pada orang hemofilia
darah akan membeku dalam 50 menit sampai 2 jam, sehingga
menyebabkan orang meninggal karena kehilangan banyak darah. 8
Hemofilia adalah kecenderungan untuk mengalami pembekuan darah yang
abnormal yang bersifat herediter akibat defisiensi faktor VIII koagulasi
dan ditandai dengan perdarahan intramuskular dan subkutis
spontan/traumatik, perdarahan dari mulut, gusi, bibir, dan lidah, hematuria,
dan hemartrosis. 5
Hemofilia adalah gangguan koagulasi yang bermanifestasi sebagai episode
perdarahan intermitten yang disebabkan oleh mutasi gen faktor VIII, atau
IX. 7
II.2 EPIDEMIOLOGI
Pada 85% kasus adalah hemofilia A dimana terjadi gangguan pada
factor pembekuan VII. 1 diantara 10.000 pria di Amerika Serikat mengalami
hemofilia A. pada 15% tipe hemofilia lainnya kecenderungan perdarahan
disebabkan oleh defisiensi faktor IX. 6
II.3 ETIOLOGI
II.3.1 Faktor Genetik
Hemofilia atau penyakit gangguan pembekuan darah menurun dari
generasi ke generasi melalui wanita pembawa sifat ( carier ) dalam
keluarganya, yang bisa secara langsung maupun tidak. Di dalam setiap sel
tubuh manusia terdapat 23 pasangan kromosom dengen berbagai macam
fungsi dan tugasnya. Kromosom ini menentukan sifat atau ciri organisme
-
8/10/2019 Hemofilia Uo (1)
5/16
misalnya tinggi, penampilan, warna rambut, mata, dan sebagainya.
Sementara, sel kelamin adalah sepasang kromosom di dalam inti sel yang
menentukan jenis kelamin makhluk tersebut. Seorang pria mempunyai
satu kromosom X dan satu kromosom Y, sedangkan wanita mempunyai
dua kromosom X. Pada kasus hemofilia kecacatan terdapat pada
kromosom X akibat tidak adanya protein faktor VIII dan IX yang
diperluka bagi komponen dasar pembekuan darah. 7
II.3.2 Faktor Epigenik
Hemofilia A disebabkan karena kekurangan faktor VIII dan
hemofilia B disebabkan kekurangan faktor IX. Kerusakan dari faktor VIII
dimana tingkat sirkulasi yang fungsional dari faktor VIII ini tereduksi.
Aktivitas reduksi dapat menurunkan jumlah protein faktor VIII, yang
menimbulkan abnormalitas dari protein. Faktor VIII menjadi ko-faktor
yang efektif untuk faktor IX yang aktif, faktor VIII aktif, faktor IX aktif,
fosfolipid dan juga kalsium bekerja sama untuk membentuk fungsional
aktivasi faktor X yang kompleks, sehingga hilangnya atau kekurangan
kedua factor ini dapat mengakibatkan kehilangan atau berkurangnyaaktivitas faktor X yang aktif dimana berfungsi mengaktifkan protrombin
menjadi thrombin, sehingga jika thrombin mengalami penurunan
pembekuan yang dibentuk mudah pecah dan tidak bertahan
mengakibatkan perdarahan yang berlebihan dan sulit dalam penyembuhan
luka. 7
II.4 KLASIFIKASIHemofilia klasik dibedakan menjadi 2, yaitu 4 :
Hemofilia A Hemofilia B
Berdasarkan pengukuran level factor pembekuan darah terhadap nilai
normal 4 :
-
8/10/2019 Hemofilia Uo (1)
6/16
1-5% : hemofilia tingkat sedang (moderate). 5-25% : hemofilia ringan
II.5 PATOFISIOLOGI
Hemofilia A
Hemofilia A adalah kelainan heterogen yang diakibatkan karena
adanya defek pada gen faktor VIII yang mengakibatkan menurunnya jumlah
faktor VII fungsional yang beredar dalam tubuh penderita. Menurunnya
jumlah faktor VIII ini diakibatkan adanya penurunan jumlah dari protein
faktor VIII serta adanya protein-protein lain yang mengakibatkan timbulnya
abnormalitas dari fungsi faktor VIII. Kedua penyebab tersebut dapat terjadi
secara bersamaan pada penderita hemofilia A. faktor VIII berfungsi sebagai
ko-faktor yang efektif untuk munculnya faktor IXa, dimana proses tersebut
diaktifkan oleh thrombin. Faktor VIII dan faktor IX yang sudah aktif (faktor
-
8/10/2019 Hemofilia Uo (1)
7/16
VIIIa dan IXa) akan menempel pada permukaan platelet yang sedang aktif.
Akibatnya adalah terbentuknya suatu kompleks untuk mengaktifkan faktor X
(tenase atau Xase). Aktivasi faktor X oleh faktor IXa akan meningkat
bila terdapat factor VIIIa. Oleh karena itu, manifestasi klinis dari hemofilia A
atau B hampir sama. Ini dikarenakan baik faktor VIIIa maupun faktor IXa
dibutuhkan dalam pembentukan kompleks Xase. Penurunan jumlah dari
faktor-faktor tersebut akan mengakibatkan penurunan juga pada aktivitas
Xase pada permukaan platelet. Pada pasien dengan hemofilia, pembentukan
bekuan darah akan terhambat karena adanya penurunan pembentukan
thrombin. Sehingga bekuan darah yang terbentuk menjadi rapuh, mudah
lepas, dan sangat rentan terhadap proses fibrinolisis. Yang akhirnya, kesemua
ini akan mengakibatkan munculnya perdarahan yang berebihan. 1
Hemofilia B
Hemofilia B dapat terjadi karena tidak terbentuknya faktor IX atau
adanya disfungsi dari faktor IX. Tingkat keparahan hemofilia B diukur
dengan aktivitas faktor IX. Faktor IX adala suatu molekul yang sangat
tergantung dengan adanya vitamin K. Selain itu, faktor IX terdiri dari suaturantai glycoprotein yang megandung 415 asam amino. Untuk menjalankan
fungsinya, faktor IX akan distimulasi bila ada faktor VIIa atau IXa yang pada
akhirnya akan membentuk enzim faktor IXa yang aktif. Setelah terbentuk,
faktor IXa akan mengaktivasi faktor X dengan bantuan faktor VIIIa,
fosfolipid (trombosit yang teraktivasi), dan kalsium. Faktor VIIIa sangat
penting fungsinya sebagai kofaktor dari aktivitas faktor IXa. Oleh karena itu,
apabila ada defisiensi faktor VIII maupun IX akan menimbulkan defek padaaktivitas untuk menghasilkan faktor X. Akibat selanjutnya adalah
terhambatnya proses konversi dari protrombin menjadi thrombin, yang akan
mengakibatkan kecenderungan untuk mengalami perdarahan. 1
II.6 MANIFESTASI KLINIS
Karena factor VIII tidak melewati plasenta, kecenderungan
perdarahan dapat terjadi dalam periode neonatal. Kelainan diketahui bila
-
8/10/2019 Hemofilia Uo (1)
8/16
pasien megalami perdarahan setelah mendapat tindakan sirkumsisi. Setelah
pasien memasuki usia anak-anak aktif, sering terjadi memar atau hematom
yang hebat sekalipun trauma ringan. Laserasi kecil dapat berdarah berjam-
jam sampai berhari-hari. Gejala khasnya adalah perdarahan sendi
(hemartrosis) yang nyeri dan menimbulkan keterbatasan gerak, dapat timbul
spontan maupun akibat trauma ringan, manifestasi yang dapat terjadi :
Hematom pada jaringan lunak Hemartrosis dan kontraktur sendi Hematuria
Perdarahan serebral Terjadi perdarahan dapat meyebabkan takiardi, takipnea, dan
hipotensi
Perdarahan berulangan dalam sendi menyebabkan degenerasi
kartilago artikularis disertai gejala-gejala arthritis. Perdarahan
retroperitoneal dan intracranial merupakan keadaan yang mengancam jiwa.
Derajat perdarahan berkaitan dengan banyaknya aktivitas dan beratnya
cedera. Perdarahan karena pembedahan sering terjadi pada semua pasien
hemofilia dan segala prosedur pembedahan yang diantisipasi memerlukan
penggantian factor secara agresif sewaktu preoperatif dan pasca operatif.
Perdarahan ringan seperti pada perdarahan otot dan sendi, tingkat
aktivitas cukup dipertahankan sebanyak 20% hingga 50% untuk beberapa
hari, sedangkan perdarahan berat seperti perdarahan intrakranial atau
pembedahan sebaiknya dicapai tingkat aktivitas 100% dan dipertahankan
minimal selama dua minggu.7
II.7 DIAGNOSIS
Untuk mendeteksi ada atau tidaknya carrier diperlukan evaluasi
riwayat keluarga yang lengkap dan teliti. Semua anak perempuan daari
seorang ayah yang menderita hemofilia, pasti akan menjadi carrier defek
hemofilia. Dan apabila seorang carrier memiliki anak perempuan maka
kemungkinan anak perempuan tersebut menjadi carrier adalah sebesar 50%.1
-
8/10/2019 Hemofilia Uo (1)
9/16
Pendeteksian carrier ini penting dilakukan apabila anak perempuan
dari seorang carrier atau keturunan wanita dari seorang pasien hemofilia
berencana untuk memiliki anak (hamil). Apabila data yang diperlukan untuk
mendeteksi carrier ini tidak tersedia, maka diriwayat keluarga dapat
digunakan dan dapat dilakukan pengukuran aktivitas faktor VIII dan antigen
faktor von Willebrand (vWF). Rasio dari vWF terhadap faktor VIII akan
menunjkkan hasil yang lebih tinggi pada seorang carrier daripada pada
wanita normal. Seorang carrier biasanya memiliki level faktor VIII sebanyak
50% atau kurang dari level normal. Perlu diingat bahwa keakuratan dalam
menentukan apakah seseorag adalah carrier atau bukan dengan menggunakan
rasio antara factor VIII terhadap vWF tidak dapat dijamin. Oleh karena itu,
masih diperlukan beberapa tes lain untuk mendukung hasil yang akurat.
Misalnya dengan menggunakan teknik Southern blot, electrophoresis, single
stranded conformation polymorphism technology, atau dengan analisis
restriction fragment length polymorphism (RFLP). 1
Sekarang diagnosis prenatal untuk hemofilia hampir dapat
dilakukan rutin. Jika seorang carrier wanita memiliki fetus perempuan yang
dideteksi dengan analisis kromosomal dari sel-sel yang didapat denganmelakukan teknik chorionic villus sampling saat usia kehamilan 10 minggu. 4
Pemeriksaan laboratorium
Hemofilia adalah suatu penyakit akibat adanya penurunan level
atau jumlah factor VIII atau IX. Oleh karena itu, pemeriksaan screening
untuk hemofilia dapat dilakukan dengan melihat APTT ( Automated Partial
Thromboplastin Time ). Pada kasus hemofilia berat, nilai APTT akanmeningkat sebanyak dua atau tiga kali dari nilai normal. Sedangkan
pemeriksaan mekanisme homeostatic lainnya (seperti hitung trombosit,
bleeding time, prothrombin time, thrombin time ) untuk screening hemofilia
masih dalam batas normal. Walaupun pasien tidak memiliki suatu inhibitor
terhadap factor VIII, apabila plasma pasien tersebut dilakukan penambahan
atau pencampuran dengan plasma yang normal maka dapat menimbulkan
koreksi pada nilai PTT. Jika koreksi nilai PTT tidak terjadi, maka dapat
-
8/10/2019 Hemofilia Uo (1)
10/16
disimpulkan bahwa pasien tersebut memiliki inhibitor terhadap factor VIII.
14-25% dari pasien yang menerima terapi dengan menggunakan infus factor
VIII atau IX akan mengembangkan atau menimbulkan adanya antibodi
spesifik terhadap factor tersebut. 3
II.8 TERAPI
Pada dasarnya pengobatan hemofilia ialah mengganti atau menambah
faktor anti-hemoflia yang kurang. Namun demikian langkah pertama yang harus
diambil apabila menghadapi perdarahan akut ialah melakukan tindakan RICE
(rest, ice, compres-sion, elevation ) pada lokasi perdarahan untuk menghentikan
ataupun mengurangi perdarahan. Tindakan tersebut harus dikerjakan terutama
apabila penderita jauh dari pusat pengobatan sebelum pengobatan definitif dapat
diberikan.
Terapi cairan (Replacement Therapy )
Saat perdarahan terjadi hal pertama yang harus dipikirkan adalah
menaikkan level dari faktor VIII atau faktor IX sehingga tercapai keadaan
homeostatik (35-40U/dL). Dalam kasus yang mengancam jiwa pasien atau
terjadi perdarahan hebat, maka faktor VIII atau IX dapat dinaikkan sampai100U/dL (100%). 3
Dengan tersedianya produk rekombinan sebagai terapi pengganti,
maka pengobatan profilaksis direkomendasikan untuk sebagian besar anak-
anak yang menderita hemofilia berat untuk menghindari terjadinya
perdarahan spontan dan kelainan sendi. Penggunaan profilaksis menunjukkan
hasil yang menganggumkan dalam mencegah terjadinya penyakit sendi yang
kronis. Apabila pasien tersebut sudah memiliki sendi target, maka profilaksis lini kedua dapat digunakan. 3
Berikut adalah kalkulasi atau perhitungan dosis rekombinan factor VIII
atau rekombinan factor IX 3:
-
8/10/2019 Hemofilia Uo (1)
11/16
Untuk hemofilia A ringan, dengan administrasi desmopresin asetat,
pasien secara endogen dapat menghasilkan faktor VIII. Pasien dengan
defisiensi faktor VIII yang moderat dan berat memiliki persediaan faktor VIII
didalam tubuhnya yang tidak adekuat, sehingga pengobatan denganmenggunakan desmopresin asetat menjadi tidak efektif. Stimate merupakan
bentuk intranasal dari konsentrat desmopresin asetat dan dapat digunakan
pada pasien denga hemofilia A. Dosis untuk menggunakan stimate sebagai
terapi adalah 150 g untuk anak yang berat badannya kurang dari 50 kg dan
300 g untuk anak dengan berat badan yang lebih dari 50kg. Desmopresin
asetat ternyata tidak efektif digunakan untuk terapi hemophilia B karena
defisiensi factor IX.3
Berikut ini adalah table yang memuat dosis serta obat-obatan yang
digunakan sebagai terapi hemofilia pada jenis perdarahan yang terjadi 3 :
TERAPI HEMOFILIA
TIPE PERDARAHAN HEMOFILIA A HEMOFILIA B
Hemartrosis Konsentrat factor VIII 20-40
U/kg; 15 U/kg jika sudah
pernah dirawat. Ulangi dosis
tersebut setiap hari sampai
fungsi sendi kembali ke
normal. Pertimbangkan
untuk mengguanak terapi
tambahan pada hari ke 7-10.
Pertimbangkan penggunaan
profilaksis.
40U/kg konsentrat factor IX;
30U/kg bila sudah pernah
dirawat. Ulangi dosis
tersebut setiap hari sampai
fungsi sendi kembali ke
normal. Pertimbangkan
untuk mengguanak terapi
tambahan pada hari ke 7-10.
Pertimbangkan penggunaan
profilaksis.
Hematoma pada otot dan
jaringan subkutan
20U/kg konsentrat factor
VIII; teruskan terapi setiap
40U/kg konsentrat factor
IX;terapi dilakukan 2-3 hari
-
8/10/2019 Hemofilia Uo (1)
12/16
hri sampai perdarahan hilang sampai sembuh.
Mulut, gigi, desidua, atau
ekstraksi gigi
20U/kg konsentrat factor
VIII; terapi antifibrinolitik;
buang gigi desidua yanglonggar
40U/kg konsentrat factor IX;
; terapi antifibrinolitik;
buang gigi desidua yanglonggar
Epistaksis Lakukan penekanan pada
hidung selama 15-20 menit;
gunakan petrolatum gauze;
terapi antifibrinolitik;
20U/kg konsentrat factor
VIII bila terapi yang lainnya
gagal
Lakukan penekanan pada
hidung selama 15-20 menit;
gunakan petrolatum gauze;
terapi antifibrinolitik;
30U/kg konsentrat factor IX
bila terapi yang lainnya gagal
Tindakan bedah mayor,
perdarahan yang
mengancam jiwa
50-75U/kg konsentrat factor
VIII, kemudian lanjutkan
dengan menggunakan infuse
2-4U/kg/jam untuk menjaga
level factor VIII>100U/dl
selama 24 jam, kemudian
berikan 2-3 U/kg/jam selama
5-7 hari untuk
mempertahankan level
>50U/dl dan tambahan 5-7
hari pada level >30U/dl
120U/kg konsentrat factor
IX, kemudian 50-60U/kg
setiap 12-24jam untuk
mejaga level factor IX
>40U/dl selama 5-7 hari, dan
kemudian >30U/dl selama 5
hari.
Perdarahan iliopsoas 50U/kg konsentrat factor
VIII, kemudian 25U/kg
setiap 12 jam sampai
asimtomatik, kemudian
20U/kg setiap harinya
sampai total 10-14 hari.
120U/kg konsentrat factor
IX, kemudian 50-60U/kg
setiap 12-24jm untuk
mempertahankan level factor
IX >40U/dl sampai
asimtomatik, kemudian 40-
50U/kg setiap harinyasampai total 10-14 hari.
Hematuria Bed rest; 1.5 x maintenance
fluid; jika tidak terkontrol
dalam 1-2 hari, 20U/kg
konsentrat factor VIII; jika
tidak terkontrol berikan
prednison
Bed rest; 1.5 x maintenance
fluid; jika tidak terkontrol
dalam 1-2 hari, 40U/kg
konsentrat factor IX; jika
tidak terkontrol berikan
prednisone
Profilaksis 20U/kg konsentrat factor 30U/kg konsentrat factor IX
-
8/10/2019 Hemofilia Uo (1)
13/16
VIII setiap harinya setiap 2-3 hari.
Menurut IDAI tahun 2013:
Pengobatan profilaksis
Banyak pasien diterapi dengan pengobatan profilaksis jangka panjang
untuk mencegah terjadinya perdarahan sendi spontan. Biasanya pengobatan
profilaksis ini dimulai setelah pernah mengalami perdarahan pada daeah
sendi untuk pertama kalinya. Anak tersebut biasanya akan dipasang central
catheter untuk memastikan akses masuk ke pembuluh vena. Teknik ini,
walaupun mahal, memiliki efektivitas yang tinggi dalam mencegah atau
memodulasi derajat kelainan sendi. Terapi biasanya dilakukan setiap 2-3 hari
untuk menjaga dan mengecek level faktor pembekuan darah dalam plasma
(1-2U/dl) yang dilakukan tepat sebelum melakukan infus berikutnya. Jika
arthropathy moderat sudah terjadi, maka untuk mencegah terjadinya
perdarahan berikutnya digunaka plasma yang mengadung faktor pembekuan
-
8/10/2019 Hemofilia Uo (1)
14/16
darah yang lebih tinggi kadarnya. Selain itu, pasien tersebut menjadi kurang
dapat menerima efek apabila dilakukan terapi gen. Bagi anak yang sudah
cukup dewasa dan belum pernah menerima pengobatan profilaksis, maka
pengobatan profilaksis lini kedua dapat digunakan apabila sendi target
sudah berkembang. 3
II.9 KOMPLIKASI
Komplikasi jangka panjang yang dapat disebabkan oleh hemofilia
A dan B antara lain adalah kerusakan sendi kronik, penyakit infeksi akibat
penggunaan terapi transfusi, serta timbulnya inhibitor baik faktor VIII atau
faktor IX. 3
Secara umum, arthropathy kronik adalah gangguan utama yang
muncul karena hemofilia. Pada pasien hemofilia yang tidak menerima
perawatan, biasanya akan mengalami gejala perdarahan yang berulang pada
satu sendi (sendi target). Enzim proteolitik akan dilepaskan dari sel darah
putih menuju ruang sendi setelah terjadi perdarahan. Selain itu, zat besi dari
darah juga akan dikeluarkan dan menginduksi proliferasi makrofag. Semua
hal tersebut akan menimbulkan proses inflamasi di sinovium. Prosesinflamasi tersebut akan menimbulkan perubahan bentuk dan menebalnya
sinovium sehingga sendi menjadi rapuh dan dapat menginduksi perdarahan
yang lebih berat lagi. Permukaan kartilago akan mengalami erosi sehingga
terjadi hubungan langsung dengan tulang padat dan menimbulkan penyatuan
(articular fusion ). Anak-anak, dengan sedi yang masih baik, memiliki
sinovium yang masih elastik dan mengakomodasi jumlah darah yang banyak.
Sehingga apabila anak tersebut baru pertama kali mengalami gejala perdarahan karena hemofilia, maka akan timbul gejala pembengkakan yang
lebih berat apabila dibandingkan dengan rasa nyeri yang timbul. Sebaliknya,
pada pasien yang lebih dewasa dengan arthropathy lanjut dan memiliki scar
pada salah satu sendinya, hanya mempunyai ruang sendi yang lebih sempit
untuk mengakomodasi darah. Pada pasien yag lebih dewasa tersebut akan
memiliki derajat rasa nyeri yang lebih besar jika dibandingkan dengan
pembengkakan yang timbul pada sendi yang terserang. Pengobatan
-
8/10/2019 Hemofilia Uo (1)
15/16
profilaksis jangka pendek maupun jangka panjang harus diterapkan pada
pasien yang memiliki sendi target. 3
Inhibitor adalah suatu antibodi yang dihasilkan oleh tubuh pasien
hemofilia yang pernah diterapi dengan menggunakan faktor VIII dan IX.
Antibodi tersebut secara spesifik akan melawan atau menghambat aktivitas
pembekuan darah yang ditimbulkan oleh faktor VIII atau faktor IX. 3
-
8/10/2019 Hemofilia Uo (1)
16/16
DAFTAR PUSTAKA
1.
Harold R. Roberts, Miguel Escobar, Gilbert C. White II. Williams Hematology 7 th Edition . USA : McGraw Hill. 2006.
2. Amy D. Saphiro, Sharyne M. Donfield, Henry S. Lynn, Valeri A. Coll,
James A. Stehbens, et al. Defining the Impact of Hemophilia: The
Academic Achievement in Children With Hemophilia Study . American
Academy of Pediatrics 2001.
3. Richard E. Behrman, Robert M. Kliegman, Hal B. Jenson. Nelson
Textbook of Pediatrics 17 th Edition . USA: Elsevier.2004
4. Ulla Hedner, David Ginsburg, Jeanne M. Lusher, Katherine A.
Homeostasis and Thrombosis: Congenital Hemorrhagic Disorders; New
Insights into the Pathophysiology and Treatment of Hemophilia . High
Hematology. 2000
5. Dorland. Kamus Kedokteran Dorland Edisi 26. Jakarta: ECG. 2010
6. Guyton, Hall. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: ECG. 2008
7. Price, Sylvia A. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit
Edisi 4. Jakarta: ECG. 2003
8. Suryo. Genetika Manusia. Yogyakarta: Universitas Gajah Mada. 1986