Hémopathies Lymphoïdeset Néphropathies Glomérulaires
Bruno MOULIN et Pierre RONCO
Services de Néphrologie
CHU Strasbourg et Hôpital TENON Paris
BM - PR Hémopathies lymphoïdes et GN - CUEN Juin10
2
B
T
Hémopathies Lymphoïdes Chroniques et Néphropathies Glomérulaires
► Maladie de Hodgkin
► Lymphomes Non Hodgkiniens
► Leucémie Lymphoïde Chronique
► Gammapathie Monoclonale Myélome, Waldenström,
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Glomérulopathies associées aux lymphomes non-hodgkiniens et à la maladie de Hodgkin
Atteinte Glomérulaire LNH Hodgkin
Amylose 2 39
SN à LGM 5 45
Hyalinose 3 4
GN extramembraneuse 5 5
GN membranoproliferative 12 2
GN extracapillaire 12 6
Autres GN prolifératives 3 5
GN à dépôts mésangiaux d'IgA 3 0
GN avec dépôts fibrillaires 4 (2) 0
Total 47
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Hodgkin et Amylose
►39 cas►Survient tardivement au cours de l'évolution de la
maladie►Peu de cas décrits après 1970 (modifications
thérapeutiques?)►Amylose de type AA (Franklin FEBS 1972)
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Hodgkin et LGM (40 cas)
► Apparaît tôt au cours de l'évolution ► Est révélateur dans 50% des cas ► Peut annoncer la récidive du Hodgkin ► Réponse au traitement du Hodgkin (Chimiothérapie, Radiothérapie,
Chirurgie) nature paranéoplasique ► Formes à "cellularité mixte" et "scléro-nodulaire"► Physiopathologie complexe : dysfonction cellulaire T , production de
Lymphokines ?
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B
T
Hémopathies Lymphoïdes Chroniques et Néphropathies Glomérulaires► Maladie de Hodgkin
► Lymphomes Non Hodgkiniens
► Leucémie Lymphoïde Chronique
► Gammapathie Monoclonale Myélome, Waldenström,
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Leucémie lymphoïde chronique et néphropathies glomérulaires
Atteinte Glomér ulaire N Références
Amylose 2 [ Scott, 1957 #10; Leonard, 1957 #11]
SN à LGM 4 ([ Kerkhoven, 1973 #14; Mignon, 1982 #20; Seney, 1986 #26]
Hyalinose 4 [ Moulin, 1992 #9; Scott, 1957 #10; Stalnikowicz, 1982 #21; Bakir, 1988 #28]
GN extramembraneuse 7 [ Moulin, 1992 #9; Cameron, 1974 #17; White, 1983 #23; Baglin, 1987 #27;
Touchard, 1989 #30; Eisterer, 1996 #91]
GN membranoproliferative 18 [ Moulin, 1992 #9; Dathan, 1974 #15; Mandalenakis, 1971 #13; Gilboa, 1979
#18; Feehally, 1981 #19; Strippoli, 1982 #22; Seney, 1986 #26; Touchard,
1989 #30; Mc'Ligeyo, 1993 #31; Halimi, 1996 #90; Korzets, 1993 #135]
GN extracapillaire 3 [ Moulin, 1992 #9; Corront, 1985 #24; Dussol, 1997 #146]
Autres GN prolifératives 3 [ Dathan, 1974 #15; Cameron, 1974 #17; Mignon, 1982 #20]
MDFIM* 3 [ Moulin, 1992 #9; Brodovsky, 1968 #12; Seney, 1986 #26]
GN fibrillaire 2 [ Korbet, 1985 #25; Schneider, 1996 #92]
Total 46
* MDFIM= Ma ladie des dépôts de fragments d'Ig monocl onale: suspectés pour certains cas sur des donn ées de microscopie optique et d'immunofluorescence (vo ir texte).
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Lésions glomérulaires associées à des dépôts tissulaires ou à la précipitation de fragments d'Ig monoclonales
Dépôts organisés Dépôts non organisés Fibrillaire Microtubulaire Granuleux Amylose (AL,AH) Cryoglobuline MIDD GN Fibrillaire GN Immunotactoïde
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Classification des maladies avec dépôts ou précipitation tissulaires d'Ig monoclonales
Organisé Non organisé (granuleux)
CristauxCylindres Fibrillaire Microtubulaire MIDD Autres
(type Randall)
Tubulopathie Amylose GN Cryoglobuli- LCDD Immune-myélomateuse (AL, AH) némique complex
like GN
Syndrome Glomérulopathies Glomérulopathies LHCDDde Fanconi non amyloïdes Immunotactoïdes
fibrillaires
Autres HCDD
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Glomérulopathies à dépôts organisésDémarche diagnostique
Rouge congoFibrilles amyloides8-13 nm
IH des protéines fibrillaires
AL AA Autres
+
Immunoglobuline-dérivées
SLEGN Cryoglobulinémiqueµ tubules : 25-35 nm
GN Fibrillaireµ fibrilles # 20 nm
GN Immunotactoïdeµ tubules > 30 nm
+
Non-amyloide-
MEC-dérivée
Diabète,GS
GN HéréditaireFibronectine
-
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Prevalence in renal biopsies
Fibrillary GNN = 61
Immunotactoid GNN = 14
Extra renal manifestations
Glomerularlesions
Composition
Organization in tissues
Nephrotic syndrome (52%)with hematuria (60%), HT (77%)
Nephrotic syndrome (84%)with hematuria (77%), HT (56%)RPGN
Uncommon (capillaritis, mononeuritis)
MPGN, Crescentic GNMes. GN, atypical MN
Atypical MN, MPGN
Fibrils : 12-22 nm
Renal presentation
0.6% (57 years) 0.06% (59 years)
Random
Unucommon (pulmonary hemorrhage)
Tubules > 30 nm*
Parallel arrays
From Bridoux et al. (Kidney Int) and Rosenstock et al. (Kidney Int, 2003))* Mean diameter of the structures did not differ between FGN and IT in Bridoux’s series
Clinical and pathological features of fibrillary and immunotactoid GN
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Association withovert LPD
Fibrillary GNN = 61
Immunotactoid GNN = 14
Circulating M component
Complement
Hypocomplementemia
Cryoglobulin
Usually polyclonal : 96%(IgG1 and IgG4)
Usually monotypic (IgGk or IgGl) : 91%
Inconstant : 35%
C3 (83%) ; C1q (41%) C3 (100%) ; C1q (54%)
Uncommon : 2%
Ig depositionin kidney
Uncommon : 2% Common (50%) : mainly CLL
Uncommon : 4%
Uncommon : 13%
28%
Uncommon : 7%
Hepatitis C 17% Uncommon
HIV A few patients A few patients
Immunological features of fibrillary and immunotactoid GN
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Fibrillary GNN = 61
Immunotactoid GNN = 14
Outcome
Incidence of ESRD
Corticosteroids Cyclophosphamide (crescentic GN)
Lymphoproliferative disease or plasma cell dyscrasia (MGUS)
Poor response to treatment
CR of NS : 10/12 (> 80%), parallel to hematologic remission
45 to 56% (median time : 24.4 months)
Treatment
14%
From Bridoux et al. (Kidney Int, 2002) and Rosenstock et al. (Kidney Int, 2003)
Treatment and outcome of fibrillary and immunotactoid GN
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Hémopathies Lymphoïdes Chroniques et Néphropathies Glomérulaires
►Maladie de Hodgkin
►Lymphomes Non Hodgkiniens
►Leucémie Lymphoïde Chronique
►Gammapathie Monoclonale
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Organized Non organized (granular)
Crystals/cast Fibrillar Microtubular MIDD Other(Randall type)
Myeloma Amyloidosis Cryoglobuli- LCDD Immune-cast (AL, AH) nemia kidney complex nephropathy like GN
Fanconi's Non amyloid Immunotactoid LHCDDsyndrome fibrillary glomerulopathy
glomerulopathy
Other HCDD
Pathologic classification of diseases with tissue deposition or precipitation of monoclonal Ig-related material
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MIDD: Manifestations cliniques
►Epidémiologie: 5% des myélomes (11% amylose) (Ivany Arch Pathol Lab Med 1990)
►Age: 31-79 ans►Sd glomérulaire avec IR (SN dans 23-67%
des cas de LCDD)►Tableau de néphropathie tubulo-interstitielle
(25% des cas)
(Ganeval Adv Nephro 1992; Confalonieri, NDT 1988, Buxbaum Ann Int Med 1992)
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Manifestations extra-rénales► Dépôts hépatiques
• fréquents, svt asymptomatiques• hépatomégalie, insuffisance hépatique (rare)
► Dépôts cardiaques• cardiomégalie• Insuffisance cardiaque
► Autres atteintes• SN• Ganglionnaires• médullaire• rate, pancréas, thyroide, peau …
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Conclusions (1)
►1 Caractère paranéoplasique des atteintes glomérulaires établi dans un grand nombre de cas.
►2 Intérêt diagnostique (GN révélatrice) et thérapeutique (efficacité du traitement de l'hémopathie sur l'évolution de la néphropathie).
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Conclusions (2)
►3 Les diverses particularités notamment immunologiques des HLC expliquent le polymorphisme des lésions glomérulaires
►4 Modèle d'étude pour la compréhension de la physiopathologie des NG et plus particulièrement des néphropathies à dépôts de fragments d'immunoglobulines