HEMORAJİK SİSTİT
ERCİYES ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ŞAHİNUR DEDEMAN KEMİK İLİĞİ NAKLİ VE KÖK HÜCRE TEDAVİ MERKEZİ
SİBEL ÇİFTÇİ
HEMORAJİK SİSTİT/I
Yüksek doz kemoterapi ve hematopoietik kök hücre desteği
uygulaması sonrasında gelişen ve ciddi sorunlara yol açabilen bir
komplikasyondur
Başta mesane olmak üzere üriner sistem mukozasını ilgilendiren,
kanama ile seyreden bir tablo vardır
Hematüri
Pollaküri
Dizüri
Suprapubik ağrı gibi semptom ve bulgularla ortaya çıkar
HEMORAJİK SİSTİT/II
Morbidite
Hastanede kalış süresinin uzaması
Bazen de ölümle sonuçlanabilir
Ayrıca;
Obstrüktif üropati
Hidronefroz
Tubulointerstisyel nefrit
Akut böbrek yetmezliği
Mesane perforasyonu gibi komplikasyonlar da tarif edilmiştir
GÖRÜLME SIKLIĞI
Profilaksi uygulanan olgularda % 5-35
Proflaksi uygulanmayan olgularda % 70
ETİYOLOJİ
Kemoterapi (Siklofosfamid, İfosfamid, Busulfan, ATG)
TBI, pelvik radyoterapi
Virüs (BK virüs, Adenovirüs, CMV)
Başlangıç zamanına göre;
I-Erken başlangıçlı hemorajik sistit
II-Geç başlangıçlı hemorajik sistit
Erken başlangıçlı hemorajik sistit
Kemoterapi ilaçları kullanıldıktan 48-72 saat sonra
ortaya çıkar
Busulfan
Siklofosfamid
İfosfamid
TBI mevcut hazırlama rejimleri
Önceden pelvis ışınlaması ve busulfan tedavisi almış olmak risk
faktörleri arasında sayılabilir
Siklofosfamid;
karaciğerde hidroksilasyonla 4-HC dönüşür. 4-HC dokularda
aldofosfamid ardından AKROLEİN haline dönüşür
Akrolein metaboliti ürotel üzerinde direkt toksik etki gösterir
Akrolein üriner sisteme geçtiğinde mukoza hiperemisi, ülserasyon,
hemoraji ve nekroz oluşturabilir
Epitelin yerini telenjiektazik subepitelyal damarların katıldığı
granülasyon dokusu alır
Cy kullanımı sonrasında HS gelişme riski doza bağımlıdır
Bu-Cy hazırlık rejimi uygulananlarda, TBI-Cy hazırlık rejimi
uygulananlara göre daha sık görülmektedir
Mesane epiteli, temas süresi ile de ilişkili olarak en fazla risk
altında olan doku olmakla birlikte, üriner sistem epitelinin tümünün
hasar görme olasılığı vardır
Mesane mukozası makroskopik olarak ödemli, hiperemik ve
kanama odakları mevcuttur
Geç başlangıçlı hemorajik sistit
HKHT’dan iki-üç hafta veya aylar sonra gelişebilir
BK polyoma virüs enfeksiyonu
Adenovirüs
CMV
Akraba dışı verici
Alıcının ileri yaşta olması
GVHH(Gr2-4)
Trombositopeni, koagülopati
Bu-Cy içeren hazırlama rejimleri nedenleri arasında sayılabilir
TANI
Tanı genellikle klinik verilere dayanır
Üriner enfeksiyonu ekarte etmek için idrar kültürü yapılmalıdır
İdrarın sitolojik incelemesi
Ultrasonografi
MR
Sistoskopi
ile tanı konulur
HEMORAJİK SİSTİT KLİNİK EVRELEMESİ
(NCI TOKSİSİTE KRİTERLERİ)
EVRE 0: İrritasyon semptomlarının olmaması
EVRE I: Mikroskopik hematüri
EVRE II: Makroskopik hematüri
EVRE III: Makroskopik hematüri ve pıhtılar
EVRE IV: Masif makroskopik hematüri nedeniyle idrar retansiyonu
oluşumu ve/veya pıhtıları uzaklaştırmak için girişim gerektiren HS
PROFİLAKSİ/I
I-HİDRASYON
Önerilen günlük hidrasyon dozu 3L/m2 dir. Amaç idrar miktarını
arttırarak idrardaki akrolein konsantrasyonunu azaltıp, mesaneye
temas süresini kısaltmak
Tedaviden 12 saat önce başlayıp 24 saat sonrasını kapsayacak
şekilde devam edilir. Sıvı yüklenmesi oluşabileceğinden idrar miktarı,
A/Ç ve kilo takibi yapılmalıdır
Sık miksiyon sağlanmalıdır. İdrar miktarı 1,5 ml/kg/saat altında ise
ve hasta kilosunda 2 kg dan fazla artış varsa diüretik yapılır
Sıvı-Elektrolit bozukluğu açısından hasta takip edilmeli, gerekli
replasman tedavileri yapılmalıdır
PROFİLAKSİ/II
II-MESNA (2-merkaptoethan sodyum sulfonat)
Mesna bir sülfidril bileşiğidir. Akrolein toksisitesine karşı çok iyi bir
koruyucudur, yarı ömrü 20 dakikadır
Eğer kullanılacaksa, günlük Mesna dozu günlük Cy dozunun 1.0-1.5
katı olmalıdır. Mesna kullanımı;
a) İlk Cy dozundan 4 saat önce başlanarak 12-24 saat boyunca 1000
ml %0,9’luk SF içinde sürekli infüzyon olarak uygulanır
b) Günlük Cy dozunun %20’si Cy’den ½ saat önce bolus enjeksiyonla
ve günlük dozun geri kalanı 2-3 saatlik aralarla yine bolus enjeksiyonla
uygulanır
PROFİLAKSİ/III
c) Sürekli mesna infüzyonu ile birlikte aralıklı bolus mesna enjeksiyonları
kombine edilir
Hangi mesna uygulaması kullanılırsa kullanılsın, Cy uygulamasından 24 saat
sonra mesanede akrolein bulunur. Bu nedenle mesna uygulaması son Cy
dozunun 24 saat sonrasına kadar devam edilmelidir
III-MESANE İRRİGASYONU
3 lümenli idrar sondası aracılığı ile, %0,9’luk SF kullanılarak 300-1000
mL/saat hızında mesane yıkaması ile de HS profilaksisi yapılabilir. Ancak
hastanın duyacağı rahatsızlık ve üriner infeksiyon riskinden dolayı
tercih edilmemektedir
TEDAVİ/I
Trombostopeni düzeltilmelidir
Kanama eğilimini arttıran faktörler ortadan kaldırılmalıdır
Hiperhidrasyon ve mesane irrigasyonu makroskopik hematüri
varlığında temel tedavi yöntemidir
Sistoskopi pıhtıların temizlenmesi veya kanayan odakların
koterizasyonu için gerekebilir
Mikroskopik hematüri ve dizüri gibi hafif belirtilerle
seyreden olgular kendiliğinden düzelebilir
TEDAVİ/II
Mesanede pıhtı yok veya hasta pıhtıyı atabiliyorsa mesane
kateterizasyonu yapmaksızın klinik izlem, aralıklı kan sayımı ve USG
izlemi yapılmalıdır
Geç dönemde hemorajik sistit gelişen hastalarda yeterli hidrasyon ile
birlikte immunsupresyonun azaltılarak kesilmesi yeterli olabilir
Formalin, alum(%1-2), gümüş nitrat, sodyum hyaluronat,
prostaglandin E2, GM-CSF veya fibrin yapıştırıcıyla mesane instilasyonu,
palifermin, hiperbarik oksijen tedavisi, östrojen ve rekombinant FVIIa
gibi mesane içi uygulamaların bir miktar başarı sağladığı rapor
edilmiştir
TEDAVİ/III
Sistemik veya intravesikal sidofovir, siprofloksasin ve ribavirin
uygulamalarının BK veya adenovirüs kaynaklı olduğu düşünülen HS
vakalarında etkili olduğu bildirilmiştir
Ciddi hipogammaglobulinemisi olan hastalarda BK eradikasyonu için
IVIG yararlı olabilir
Yapılan tüm girişimlere rağmen HS tablosu gerilemezse; mesane
arterlerinin selektif embolizasyonu, mesaneyi dinlendirmek amacıyla
her iki üreterin kateterize edilmesi, hipogastrik arter ligasyonu ve son
çare olarak sistektomi yapılır
TEDAVİ/IV
Hastanın hemodinamik dengesi değerlendirilmeli, kan sayımı
aralıklı olarak takip edilmelidir
Hemoglobin 7g/dl, trombosit sayısı 20 000-50 000mm³ üzerinde
tutulmalıdır
Kan ürünleri ışınlanmış-lökosit filtre edilmiş olmalıdır
Trombosit süspansiyonu transfüzyonlarının tek vericiden
hazırlanması tercih edilmelidir
TEDAVİ/V
Hastalar sıvı yüklenmesi, konjestif kalp yetmezliği ve elektrolit
dengesizliği açısından izlenmelidir
Yeterli idrar çıkışının olması için diüretik uygulanması gerekebilir
Destek ve semptomatik tedavi uygulanması gerekir
Hiperhidratasyon kolik ağrıyı arttırabilmektedir. Mesane spazmını
azaltmak için düz kas gevşetici, ağrıyı gidermek için narkotik
analjezikler verilebilir, ağrı takibi yapılmalıdır
Sonuç olarak;
Hemorajik sistit olgularının hafif şekilleri bazen spontan veya çok
basit girişimlerle düzelirken ağır şekilleri tedaviye dirençli olabilir
Hemorajik sistit kemoterapi ve HKHT sonrası önemli morbidite ve
mortalite nedeni olabilir
Ortak görüş; proflaktik yaklaşımların hemorajik sistitin
önlenmesinde yarar sağlayacağıdır
TEŞEKKÜRLER