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HEMORRAGIA OBSTETRICA
DR LUIS ALBERTO CARPIO GUZMAN
JEFE DEL SERVICIO DE GINECOLOGIA ESPECIALIZADA
INMP
INTRODUCCION
La Hemorragia Obstétrica es una emergencia que se presenta durante el embarazo, parto y puerperio, siendo mas frecuente en el postparto. Puede llevar al shock hipovolémico y la muerte de la mujer y del recién nacido. Es la principal causa de muerte materna en el Perú y países en desarrollo.
EPIDEMIOLOGIA
HEMORRAGIA OBSTETRICA
Hemorragia de la 1ra mitad (< 22 Sem)
- Aborto
- Embarazo Ectópico
- Enfermedad Trofoblastica Gestacional Hemorragia de la 2da mitad (>22 Sem)
- Placenta Previa
- Desprendimiento Prematuro de Placenta
- Rotura Uterina Hemorragia Post Parto
- Atonía Uterina
- Acretismo Placentario / Retención Placentaria
- Desgarro de Canal del Parto
CAUSAS DE MORTALIDAD POR HEMORRAGIA OBSTETRICA
HEMORRAGIA POSTPARTO
La definición usada por OMS es la pérdida sanguínea de 500 ml o más en las primeras 24 horas post-parto. Sin embargo la evidencia muestra que el sangrado normal después de un parto vaginal puede ser hasta de 500 cc y en la cesárea hasta de 1000 cc sin que se altere la condición clínica del paciente.
PROMEDIO DE SANGRADO Y TIPO DE PARTO
Pritchard JA.Red blood cell loss and changes in apparent blood volume during and following vaginal delivery, cesarean section, and cesarean section plus
total hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 84:1271, 1962
VOLEMIA Y EMBARAZO
Embarazo:Aumento de volemia 30-60% (40-80%
embarazos múltiples).Pico máximo a las 34 semanas.Hematocrito entre 30 y 38Incremento es inversamente proporcional
a la severidad de la preeclampsia.
ESTIMACION DE LAS PERDIDAS Y GRADO DE SHOCK
Codigo Rojo.Guia de Manejo de la Hemorragia Obstrica.OPS/OMS de la Universidad de Antioquia.2010
Improving the accuracy of estimated blood loss at obstetric haemorrhage using clinical reconstructions. BJOG 2006;
113:919–924.
ESTIMACION DE SANGRE PERDIDA
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA
Factor de riesgo RR Factor de riesgo RR
Edad y paridad 1.3-1.5 Desprendimiento previo
10-25
Preeclampsia 2.1-4.0 Leiomioma uterino NA
HTA crónica 1.8-3.0
RPMO 2.4-4.9
Gestación múltiple 2.1
RCIU 14
Hidramnios 2.0
Tabaquismo 1.4 – 1.9
Trombofilias 3-7
Uso de cocaína NA
PLACENTA PREVIA
TotalParcialMarginalImplantación
bajaVasa previa
HEMORRAGIA ANTEPARTO: INSERCIÓN VELAMENTOSA DEL CORDÓN
RETENCIÓN PLACENTARIA
ACRETISMO PLACENTARIO
INVERSION UTERINA
INVERSION UTERINA
LACERACIONES CANAL DEL PARTO
MANEJO DEL SHOCK HEMORRÁGICO
FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK EN GESTANTES
MANEJO DEL SHOCK: CODIGO ROJO
Evaluación del estado clínico y valoración de la perdida.
Active código para conseguir ayuda.Inicie resucitación.Detenga el sangrado.
Manejo:
Resucitación
CODIGO ROJO
Principios fundamentales del manejo del Shock en gestantes
Priorizar siempre la condición materna sobre la fetal.
Trabajar siempre en equipo previamente sensibilizado y capacitado.
Manejo de la Hemorragia Obstétrica: Código Rojo. OPS/OMS/Universidad de Antioquia.2010
CODIGO ROJO
SECUENCIA TEMPORAL DEL CODIGO ROJO
MINUTO CERO: Activación del código rojo ante signos de shock o perdidas > 1000 cc.
La activación del código rojo lo realiza la primera persona del equipo que establece contacto con la paciente que sangra y evalúa los parámetros : sensorio-perfusión-pulso-PA.
Manejo de la Hemorragia Obstétrica: Código Rojo. OPS/OMS/Universidad de Antioquia.2010
CODIGO ROJO
MINUTOS 1 A 20: Reanimación y Dx.Restauración del volumen circulante
mediante colocación de 2 catéteres gruesos #16 (225ml/min) e infusión rápida de cristaloides.
Importante la rápida identificación de la causa y su control mientras se realiza las medidas iniciales de resucitación.
Manejo de la Hemorragia Obstétrica: Código Rojo. OPS/OMS/Universidad de Antioquia.2010
CODIGO ROJO
Suministre O2 al paciente con FIO2 máx. Con máscara ventury al 35-50%, o cánula nasal a 4L/min.
Tome muestra de sangre para Hb, Hcto, hemoclasificación, pruebas cruzadas, TP-TPT y fibrinógeno.
Inicie la administración en bolo de 2000mL de solución salina normal.
Manejo de la Hemorragia Obstétrica: Código Rojo.
OPS/OMS/Universidad de Antioquia.2010
CODIGO ROJO
Clasifique el grado de choque y complemente el volumen de líquidos requerido de acuerdo al estado de choque. Se debe tener precaución en la pacientes con preeclampsia y con cardiopatías, ausculte los pulmones y el corazón para detectar posible edema agudo del pulmón o falla de bomba.
Manejo de la Hemorragia Obstétrica: Código Rojo.
OPS/OMS/Universidad de Antioquia.2010
ESTIMACION DE LAS PERDIDAS Y GRADO DE SHOCK
Codigo Rojo.Guia de Manejo de la Hemorragia Obstrica.OPS/OMS de la Universidad de Antioquia.2010
CODIGO ROJO
Evacue la vejiga y deje una sonda para medir la eliminación urinaria permanentemente.
Mantenga la temperatura corporal estable con la colocación de frazadas.
En choque severo inicie la transfusión de 2UI de sangre GR O Rh -. Si no hay disponible, inicie O Rh positivo.
Manejo de la Hemorragia Obstétrica: Código Rojo. OPS/OMS/Universidad de Antioquia.2010
CODIGO ROJO
TIEMPO 20 A 60 MIN: Estabilización En choque grave inicie sangre tipo específica
con o sin pruebas cruzadas según la disponibilidad y urgencia.
Si persiste Estado de choque, mantener el reemplazo de líquidos necesarios para mejorar la perfusión y la recuperación hemodinámica. Vigilar con auscultación el pulmón buscando signos de edema agudo por sobrecarga de volumen.
Manejo de la Hemorragia Obstétrica: Código Rojo. OPS/OMS/Universidad de Antioquia.2010
CODIGO ROJO
Si el sangrado no puede controlarse y se decide asumir el caso porque sus recursos así lo permiten, debe alcanzar un estado de condición óptima de la perfusión antes de someter la paciente a cirugía.
En caso contrario evalué la posibilidad de el traslado a un hospital de mayor complejidad.
Manejo de la Hemorragia Obstétrica: Código Rojo. OPS/OMS/Universidad de Antioquia.2010
CODIGO ROJO
TIEMPO 60 MIN: Manejo avanzadoDespués de 1h de shock con o sin Tx activo,
existe una alta probabilidad de CID. Antes de realizar cualquier procedimiento quirúrgico, se debe garantizar vigilancia avanzada para controlar la CID, como evaluación de las pruebas de coagulación(UCI), hemoderivados(Banco de sangre) y especialidades concurrentes.
Manejo de la Hemorragia Obstétrica: Código Rojo. OPS/OMS/Universidad de Antioquia.2010
MANEJO:
CONTROL DEL
SANGRADO
MANEJO
USO DE OXITOCICOS:
OXITOCINA-CARBETOCINA
ERGOMETRINA
MISOPROSTOL
OXITOCICOS
Foley M.Obstetric Intensive Care Manual.Third Ed. McGraw- Hill.2011
MANEJO: COMPRESIÓN BIMANUAL
MANEJO: BALON INTRAUTERINO
BALON DE BAKRI
BALON DE BAKRI EN CESAREA
Condon Hidrostatico
CLAMPAJE EXTERNO DE ARTERIAS UTERINAS
TECNICA DE ZEA: CLAMPAJE DE ARTERIAS UTERINAS
MANEJO: QUIRÚRGICO
TÉCNICA DE B-LYNCH
Suturas de Compresion Uterina
Este procedimiento es mucho más rápido y simple que efectuar una histerectomía o la ligadura de la arteria iliaca interna y el reporte de una serie de casos en diversas partes del mundo sugiere que esta técnica es muy efectiva .
Ouahba J.Uterine compression sutures for postpartum bleeding with uterine atony. BJOG. 2007 May;114(5):619-22.
Hayman RG. Uterine compression sutures: surgical management of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2002 Mar;99(3):502-6
MANEJO
Ouahba J.Uterine compression sutures for postpartum bleeding with uterine atony. BJOG. 2007 May;114(5):619-22.
Ouahba J.Uterine compression sutures for postpartum bleeding with uterine atony. BJOG. 2007 May;114(5):619-22.
TÉCNICA DE HAYMAN
Hayman R. Uterine compression sutures: surgical management of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2002;99:502-6
MANEJO: LIGADURA DE ARTERIAS UTERINAS
MANEJO: LIGADURA DE ARTERIAS HIPOGASTRICAS
MANEJO: OTRAS ALTERNATIVAS
MANEJO: OTRAS ALTERNATIVAS
Radiología intervencionistaEmbolización de arterias uterinas
Placenta accreta.Éxito: 90%
EAU EN ACRETISMO PLACENTARIO
TX EXPECTANTE DEL ACRETISMO