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HEMORRAGIA OBSTETRICA
JOSE NICOLAS MARTINEZ GOMEZResidente Anestesiología UIS
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GeneralidadesMortalidad: 0.8/100.000
nacimientos◦99% en paises en dllo◦Hemorragia materna causa 30%- 50%
• Auditoria escocesa confidencial de morbilidad materna severa: 75% atribuibles a hemorragia (5/1000 partos)
• Otros estudios: hemorragia es causa mas común de morbilidad materna severa
• Causa mas fr de admisión de maternas en UCI
Strategies to Manage major obstetric haemorrhage. Current Opinion in Anesthesiology. 2008
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DEFINICIONQué se considera una hemorragia obstétrica mayor??
UK: pérdidas sanguíneas◦>1000ml Significativo ◦> 2500ml Mayor ◦ Actuar si >1000ml
>500ml en parto vaginal>1000ml cesareaPrácticas: ≥ 2500ml, Transfusión de
5U GR o tto para coagulopatía
Best Practice and Research Clinical obstetrics and Gynaecology 2010
Strategies to Manage major obstetric haemorrhage. Current Opinion in Anesthesiology. 2008Anesthesia Obstetric ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 11:8 2010
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DEFINICIONQué se considera una hemorragia obstétrica mayor??
>1500ml, Descenso de Hb de mas de 4g/dl o transfusión de mas de 4UGR
Management of obstetric Hemorrhage.Midle East Journal of anesthesiology 2010
Massive hemorrhage in pregnancy. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain | Volume 5 Number 6 2005
Obstetrics Emergencies ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 12:3 2010
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FACTORES DE RIESGO
Obstetrics Emergencies ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 12:3 2010
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CLASIFICACION DE LA HO
Anteparto: después de la semana 24 y antes del parto◦5% a 6 % de maternas(50% causa
desconocida)◦Puede llevar a Hemorragia Posparto
Posparto◦Primaria: 24h posparto◦Secundaria: 24h a semana 6
pospartoMassive hemorrhage in pregnancy. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain | Volume 5 Number 6 2005
Major Obstetric Hemorrhage. Anesthesiology Clinics 26 (2008) 53–66
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CAUSAS de HOAbrupcio de placenta
◦Perdidas de 1 a 2 L: muerte fetal: hematoma retroplacentario (estimación de pérdidas??)
◦Coagulopatía: 10% , en perdidas fetales: 50%
Placenta Previa◦0.5% de embarazadas: relacionada
con AP de cesarea, cirugía uterina, placenta previa
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CAUSAS Placenta Acreta, Increta y
percreta:◦Incrementan riesgo: AP de Placenta
previa + cicatriz uterina◦Utero sin cicatrices: placenta previa
aumenta riesgo de acretismo en 5%, con cesarea previa: 10%, con mas de una cesarea: hasta 50%
Ruptura uterina: factor de R mayor: AP de cesareaMajor Obstetric Hemorrhage. Anesthesiology Clinics 26
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Acretismo placentario
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CAUSASVasa previa: 1/2500 partos
insercion velamentosa del cordon◦Hemorragia + SF
Embolismo de LA: 1/10000 embarazos◦Colapso cardiovascular, paro
cardiaco y coagulopatia
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CAUSASPosparto
◦Primaria: mas de 500ml en 24 posterior al parto. Definición poco útil.
◦Atonía, Retención Placenta y laceraciones en canal del parto: 95% de casos
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Atonia Uterina 50%-60% Y 80% de casosPrevención: manejo activo de tercera
fase del parto◦ManiobraTracción contratracción,◦Oxitocina: 5 a 10 U cuando el hombro
anterior se extraeOxitocina total 10 a 20 U y masaje
uterinoMedidas anteriores no funcionan: laceraciones
canalMajor Obstetric Hemorrhage. Anesthesiology Clinics 26 (2008) 53–66Massive hemorrhage in pregnancy. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain | Volume 5 Number 6 2005
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Manejo de atonia Uterina
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Laceraciones del canal10 % de casosInstrumentación del canal del
partoMacrosomiasSe han descartado retención
placentaria y atonia uterina
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Otras causas HPPInversión uterina: iatrogénica
menos de 1/1000, la atonía lo favorece
Coagulopatias◦Causa o efecto: Von Willebrand, CID,
HELLP◦Muy raro como causa de HPP
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MANEJO DE LA HPPManejo interdisciplinario1. Descartar las 3 causas mas frecuentes y
manejarlas.2. Revalorar a los 30 min la efectividad de
las medidas. Monitoreo, Uso de prostaglandinas, Transfusion, tampon uterino.
3. Siguientes 30 min: medidas anteriores no funcionaron??: intervención quirúrgica: ligadura de arterias, B linch, embolizacion por radiologia
4. Histerectomia, Factor VIIaMajor Obstetric Hemorrhage. Anesthesiology Clinics 26 (2008) 53–66
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Management of obstetric Hemorrhage.Midle East Journal of anesthesiology 2010
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Medidas invasivasEmbolización de uterinas + B linch:
efectividad 91%Tampon uterino + ligadura de iliaca:
efectivos en 84%
Tampon uterino: fácil, barato◦Bakri or Rusch balloon◦ Insuflar con 500 a 1000 ml. ◦Tener infusión de oxitocina
Massive hemorrhage in pregnancy. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain | Volume 5 Number 6 2005
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Medidas invasivasEmbolización de uterinas: efectividad:
90%, evita histerectomia, preserva fertilidad, mestruación se normaliza en 100%
Sutura de B Linch
Ligadura de uterinas o iliacas: si falló Tampón y embolización
Massive hemorrhage in pregnancy. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain | Volume 5 Number 6 2005
Major Obstetric Hemorrhage. Anesthesiology Clinics 26 (2008) 53–66
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METAS DE LA REANIMACION
Strategies to manage major obstetric haemorrhage. Current Opinion in Anaesthesiology 2008,21:281–287
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METAS DE LA REANIMACION
Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 24 (2010) 353–365
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TERAPIA TRANSFUSIONAL Y REANIMACION1. Transfundir GR si Hb igual o menor de 7, o
signos de hipoperfusión
2. Si hemorragia + coagulopatia (TP o TTP 1.5 veces el normal): PFC 15 a 20 ml/kg
3. Relación GR:PFC. 1:1
4. Trombocitopenia menor de 50000: plaquetas
5. Fibrinógeno menor de 100: Concentrado de factores de coagulaciónFluid and blood transfusion management in obstetrics. Eur J
Anaesthesiol 2010;27:1031–1035
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TERAPIA TRANSFUSIONAL Y REANIMACION
1. Salvador de células??. Util en Testigos de J. Riesgo embolismo de LA
2. Donación autóloga perioperatoria: Util en placenta previa/acreta, tipo de sangre raro o autoinmunidad
3. Factor VIIA recombinante. Novoseven Si las demás terapias fallaron. 20
a120mcg/Kg (sugieren menos de 90mcg/Kg)
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MANEJO DE LA HPP