Download - HEMOSTAZ LABORATUVARINDA PREANALİTİK EVRE
D R A D N A N H A Ş İ M İT I B B İ B İ Y O K İ M Y A U Z M A N I
HEMOSTAZ LABORATUVARINDA PREANALİTİK EVRE
GİRİŞ
• Kaliteli laboratuvar sonuçları uygun örnek analizi ve raporlamanın yanı sıra, analiz öncesi kullanılacak numunenin uygunluğuna bağımlıdır.
• Analitik sistemler ve bilişimdeki son yıllardaki gelişmeler nedeniyle hemostaz testlerinde laboratuvar sonuçlarındaki tutarsızlıkların en önemli sebebinin preanalitik evrede olduğu kabul edilir.
KBUD-BD 22 MART 2014 ABANT 2
PREANALİTİK HATALAR
• Hasta-örnek uygunsuzluğu/karıştırılması,
• Örnek alımı veya ön işlemi sırasındaki hatalar
• Örnek transportu veya saklanması sırasındaki uygunsuz koşullar.
• Ayrıca invivo hemoliz, lipemi, ikter ve bazı ilaçları kullanımı gibi hastaya bağımlı faktörler de tutarsız sonuç raporlanmasına yol açabilir.
KBUD-BD 22 MART 2014 ABANT 3
PREANALİTİK HATALAR
• Pre-analitik evredeki uygun olmayan işlemler bazı trombosit ilişkili ve plazma faktörleri aktivitelerinin azalmasına neden olurken diğerlerinin artışına yol açabilir.
• Örneğin, numunenin soğukta kalması F VII aktivitesinde artışa yol açarken faktör VIII aktivitesinin azalmasına neden olur.
• Analizlere yansıması bu değişiklikler doğrultusunda meydana gelir.
KBUD-BD 22 MART 2014 ABANT 4
PREANALİTİK HATALAR
• Hemostaz laboratuvarına gönderilen örnekler preanalitik evre hatalarına daha fazla açıktır.
• Hemostatik sistemin trombositleri, pıhtılaşma faktörleri ve fibrinolitik faktörler gibi yapı taşlarının invitro labillitesi oldukça fazladır.
• Koagulasyon test verilerinin güvenirliği ve kalitesinin iyileştirilmesi için hemostaz testlerinde preanalitik evrenin standart olması şarttır.
KBUD-BD 22 MART 2014 ABANT 5
ÖRNEK (KAN) ALMAK
Hasta ve Örneğin Doğru Tanımlanması• Doğru tanımlama veya etiketleme hayati
önem taşır. Bu amaçla hasta ve örnek tanımlama ve etiketleme önlemleri alınır.
• Örnek tüplerinin etiketleri kan alınmadan önce tüplerin üzerine kesinlikle yapıştırılmaz; tüplerin etiketi kan örneği alındıktan sonra hastanın yanında ve kan alım yerinde yapıştırılmalı.
• Kan örneği alım gün ve saatiyle de flebotomistin kimliği kaydedilmeli.
KBUD-BD 22 MART 2014 ABANT 6
ÖRNEK (KAN) ALMAK
• Kan alımından önce vericinin aşırı yorgunluğu, aşırı üzgün olması hatta verici çocuk ise ağlaması vWf, F-VIII ve fibrinojen gibi akut faz reaktanı olan hemostaz proteinlerinin artmasına neden olabilir.
• Sonucunda • F-VIII ve fibrinojenin hatalı olarak yüksek, • aPTT’nin hatalı kısa bulunabilir;• veya gerçekte düşük olan değerler normale
gelerek hemofili veya vW hastalığı tanısı engellenebilir.
KBUD-BD 22 MART 2014 ABANT 7
ÖRNEK (KAN) ALMAK• İnvitro pıhtı sonucunda fibrinojen ve diğer bazı pıhtılaşma faktörleri azalır. BU DA APTT VE PT’NİN HATALI OLARAK UZUN BULUNASINA NEDEN OLUR.
• İnvitro pıhtı oluşumu trombosit aktivasyonuna ve granül salınmasına yol açar;
• Travmatik flebotomi, hemostaz sisteminin (PF4) parsiyel aktivasyonuna neden olarak pıhtılaşma zamanının hatalı şekilde kısalmasına neden olur
KBUD-BD 22 MART 2014 ABANT 8
ÖRNEK (KAN) ALMAK
• Kan tüpe alındıktan sonra 3-6 kez çevrilmek suretiyle alt üst edilmeli; örnek kesinlikle çalkalanmamalıdır.
• Örnek tüpünde pıhtı bulunması örneği laboratuvar tarafından KESİN ret sebebidir.
• Tüp içerisinde çıplak gözle görülmeyen pıhtıların da bulunabileceğine ayrıca dikkat edilmelidir.
KBUD-BD 22 MART 2014 ABANT 9
KAN ALMA SİSTEMİ
İğne Kalınlığı (gauge)• 19-22 G genellikle optimum kalınlık olarak kabul edilir.
• 25 G’den büyük olanlar kan akımının yavaşlamasına, 16 G’den küçük olanlar da akım türbülansına bağlı hemolize neden olacağından bu tür testlerin örnek alımında kullanılmamalıdır.
KBUD-BD 22 MART 2014 ABANT 10
KAN ALMA SİSTEMİ
Kan alım tüpünün özellikleri• Cam gibi negatif yüklü yüzeyler ile koagülasyon faktörlerinin teması sonucu ‘fibrin’ meydana gelir (kontakt aktivasyon).
• Bu nedenle hemostaz testlerinde kullanılacak primer veya sekonder (vs.) tüplerin polipropilen plastik veya silikon kaplı cam gibi maddelerden yapılmalı.
KBUD-BD 22 MART 2014 ABANT 11
KAN ALMA SİSTEMİ
Kan alım tüpünün özellikleri• Kan alımı sırasında şırınga pistonuna uygulanan aşırı basınca bağlı parçalama (shear) etkisine bağlı hemoliz ve kan/antikoagülan oranının tutturulamaması ihtimali nedeniyle enjektörle kan alınması tavsiye edilmez.
• Ancak kaçınılmaz ise alınmış kan örneği ile antikoagülan madde örneğin alınmasını takiben 30 saniye içinde karıştırılmalı.
KBUD-BD 22 MART 2014 ABANT 12
KAN ALMA SİSTEMİ
Antikoagülan Cins ve Konsantrasyonu• Hemostaz testlerinde uygun olan Na sitrat.• %3,8’lik Na-sitratlı tüpler ile pediatrik tüpler örneğin az olmasına bağlı etkilere daha açık.
• %3,8’lik tüplerle PT ve a PTT ref aralıkları %3,2’lik tüpe göre daha uzun,
KBUD-BD 22 MART 2014 ABANT 13
KAN ALMA SİSTEMİ
Antikoagülan Cins ve Konsantrasyonu• CBC örnekleri için tercih edilmesi gereken K2-EDTA içerenlerdir.
• Ancak trombositler EDTA ile aktiflendiklerinden, özellikle trombositler analiz edilecekse CTAD’lı tüpler tercih edilmeli.
KBUD-BD 22 MART 2014 ABANT 14
KAN ALMA SİSTEMİ
Antikoagülan Cins ve Konsantrasyonu• Heparinli tüplerde Faktör aktivitesi tayinleri
oldukça düşük bulunur. • EDTA veya heparinli tüplerle yapılan PT a PTT
testleri çok uzamış bulunur (no clot detected),
• Serumda F-VII ve F-IX’un cok fazla artar, F-V ve F-VIII’in düşer.
• Referans laboratuvarlara gönderilen donmuş plazma örneklerinin sitratlı örnek dışında örnekler olabileceğine dikkat edilmelidir.
KBUD-BD 22 MART 2014 ABANT 15
KAN ALMA SİSTEMİ
Sodyum Sitratlı Özel Tüpler• Trombosit aktivasyonunu engelleyenler• Sitrat, teofilin, adenozin, dipiridamol (CTAD) karışımı, invitro trombosit çalışmaları için; bu tüpler özellikle ışıktan korunarak, soğukta saklanmalıdır. PF4 etkisini azalttığı için UFH ölçümlerinde kullanılır
KBUD-BD 22 MART 2014 ABANT 16
KAN ALMA SİSTEMİ
Sodyum Sitratlı Özel Tüpler• Trombosit aktivasyonunu engelleyenler• FXa analizi için standart sodyum sitratlı tüp kullanıldığında (aktivite 4 saatte %50 azalır) analizin kan alınmasını takiben bir saat içinde yapılması şarttır. Oysa CTAD içeren tüplerde bu süre dört saate kadar uzayabilir.
• CTAD’lı tüpler ayrıca PF4 ve β-TG gibi trombosit aktivasyonu belirteçleri ile PAI-1 tayini için kullanılır.
KBUD-BD 22 MART 2014 ABANT 17
HATALI ANTİKOAGÜLAN KULLANILMASI
KBUD-BD 22 MART 2014 ABANT 18
KAN ALMA SİSTEMİ
Sodyum Sitratlı Özel Tüpler• Fibrinolitik sistem faktörlerini stabilize etmek için asidifiye olanlar
• Proteaz inhibitörü içerenler (Phe- Pro-Arg-klorometilketon [PPACK]• Özel sitratlı tüpler kullanılarak rutin hemostaz testleri yapıldığında yeni referans aralıkları belirlenmelidir.
KBUD-BD 22 MART 2014 ABANT 19
KAN ALMA SİSTEMİ
Kan/Antikoagülan Oranı:• Kan/sodyum sitrat oranı 9/1 olmalıdır.
• %3,8’lik Na-sitratlı tüpler ile pediatrik tüpler az kan örneğinin az olmasına bağlı etkilere daha açık,
• Yüksek rakımda vakumlu tüplerin doluşunun etkilenir.
• Farklı vakumlu tüplere alınmış olan örneklerin birbiri ile kesinlikle karıştırılmaz.
KBUD-BD 22 MART 2014 ABANT 20
KAN ALMA SİSTEMİ
Kan/Antikoagülan Oranı:• Kan/sodyum sitrat oranı 9/1 olmalıdır.
• Hastanın Hct değeri %55’ten fazlaysa ayarlama yapılması gerekir.
(Kabaca 0,1 µL Na sitrat at)C=0,00185*(100H)*VC=ml cinsinden Na sitrat %3,2; H=Hct; V=ml
cinsindan kan hacmi
KBUD-BD 22 MART 2014 ABANT 21
TURNİKE KULLANILMASI
• Turnike 1 dakikadan fazla sıkılmış bırakılmaz.
• Turnikenin üçüncü dakikasından sonra: • PT %3,1 kısalır, • fibrinojen %10,1 artar, • D dimer %13,4 artar, • F VII aktivitesi %10,6 artar, • F VIII aktivitesi %10,2 artar• Trombin oluşturma belirteçleri (TAT kompleksi) ve protrombin fragman 1,2 gibi özel pıhtılaşma testleri için alınacak örneklerde turnike hiç kullanılmamalı.
KBUD-BD 22 MART 2014 ABANT 22
DİSCARD TÜP KULLANILMAMASI
• Çok sayıda vakumlu tüpe kan alınacaksa koagulasyon tüpü ilk tüp olmalı.
• Sadece koagulasyon için kan alınacaksa discard tüpü gereksiz.
• Özel koagulasyon testleri için discard tüpüne gereksiz.
• Katkı maddesi içeren tüplerden (örneğin EDTA) sonra koagulasyon tüpüne kan alınmaz.
• Kelebek set gibi bir sistem kullanıldığında setin ölü hacmi kadar kan discard tüpüyle alınır.
• Serum seti gibi bir düzenekten kan alınmaz.
KBUD-BD 22 MART 2014 ABANT 23
ÖRNEK TRANSPORTU
• Örnek, laboratuvara oda sıcaklığında nakledilir
• Tüp kapağı kapalı olmalı.• Pnömatik sistemle nakledilebilir. Ancak bu hat içerisinde aşırı vibrasyon veya sert darbeli hamleler (sert dönüşler) bulunmamalı.
• Trombosit fonksiyon testleri için kullanılacak örnekler pnömatik sisteme konmaz.
KBUD-BD 22 MART 2014 ABANT 24
KAN ÖRNEĞİNE SOĞUK ETKİSİ (BUZDOLABI)
Soğukta • Trombositler ile FVII aktiflenir, • FVIII ile vWF önemli miktarda azalır. (Hatalı Hemofili A veya vWD tanısı)
• vWF aktivitesi vWF antijeninden daha fazla etkilenir.
• Santrifüj edilmeden önce kan örneğinin ısıtılmasıyla bu aktiviteler kısmen geri gelir (tercih edilmez)
KBUD-BD 22 MART 2014 ABANT 25
ÖRNEK İŞLEME
Santrifüj• Oda sıcaklığında; 1500xg; en az 15 dk. • LA, APA, APCR testleri, UFH takibi, veya örnek dondurulacaksa PPP çok önemli.
• Santrifüj süresi PT ve aPTT’de az önemli• Filtrasyon (Micropore; 0,2 µm) kullanılmamalı.• Trombositlerin yanı sıra FV, VIII, IX, XII, vWF kaybolur; (hemofili A ve vW hst. yanlış tanısı)
• PT ve aPTT uzar.KBUD-BD 22 MART 2014 ABANT 26
HEMOLİZ, LİPEMİ, İKTER
• Optik end-point analiz yöntemi kullanıldığında bu etmenler test sonucunu etkiler. Bu nedenle bu durumlarda mekanik ve/veya elektromekanik yöntemler kullanılmalıdır.
• HEMOLİZE ÖZEL DİKKAT! Hemoliz sonucu açığa çıkan eritrosit membranları plazmanın aktiflenmesine ve koagulasyon parametre-lerinin değişmesine yol açar.
KBUD-BD 22 MART 2014 ABANT 27
HEMOLİZ, LİPEMİ, İKTER
• İnvitro hemoliz sebepleri:• Antekübital fossanın distalindeki damardan kan almak
• Uzun süre turnike uygulaması • Travmatik damar uygulaması • Uygun olmayan iğne kullanımı• Enjektör kullanılması • Plazmanın hücrelerle uzun süre teması • Örneğin sıcağa maruz kalması• Mekanik travma
KBUD-BD 22 MART 2014 ABANT 28
PLAZMA ÖRNEKLERİNİN SAKLANMASI VE STABİLİTESİ
• Plazma örneği ayrılırken buffy coat bütünlüğü bozulmaz.
• Saklama sırasında tüp kapakları çıkarılmaz.
• PT testi örneği alınmasını takiben plazması ayrılmış örnekte 24 saate kadar yapılabilir.
• aPTT testinin 4 saat içinde yapılması gerekir.
• UFH içerebilecek örneklerin bir saat içinde plazmasının ayrılması gerekir. Bundan sonra analizin dört saatte tamamlanması gerekir.
KBUD-BD 22 MART 2014 ABANT 29
PLAZMA ÖRNEKLERİNİN SAKLANMASI VE STABİLİTESİ
• Protein S aktivitesi oda sıcaklığında sekiz saatte ciddi miktarda kaybolur.
• Fibrinojen, Protein C ve AT aktivitesi oda sıcaklığında 7 güne kadar nispeten sabit kalır.
• Dondurulmuş örnekler çözüldükten sonra tekrar dondurulmaz.
• Uzun süreli saklamak için plazma örnekleri -20°C iki hafta kadar dayanır.
• Daha uzun saklamak için -70°C veya daha soğuk ortamlar kullanılmalıdır.
KBUD-BD 22 MART 2014 ABANT 30
DONMUŞ PLAZMA ÖRNEKLERİNİN ÇÖZÜLMESİ
• Donmuş örnekler 37°C su banyosunda 5 dakikada çözülür, (örnekler tamamen çözülmezse veya 37°C çok fazla tutulursa analiz sonucu bozuk çıkar.)
• F VIII, vWF ve fibrinojen soğukta presipite olur, (yeterince çözülmemiş örneklerde kriyopresipitat nedeniyle düşük bulunurlar)
• Çözülmüş örnekler analizden önce iyice karıştırılmalı. KBUD-BD 22 MART 2014 ABANT 31
CBC ÖRNEĞİNİN BEKLETİLMESİ İLE
KBUD-BD 22 MART 2014 ABANT 32
EN SIK PREANALİTİK HATA KAYNAKLARI
• Na sitrat dışı antikoagülan kullanımı• Vakumlu tüpün yetersiz doldurulması• Yetersiz doldurulmuş Na sitratlı tüpe başka
tüpten kan aktarılması• Tüpün yetersiz karıştırılması• Kan örneğinin soğukta saklanması• Örneğin laboratuvara geç ulaştırılması
KBUD-BD 22 MART 2014 ABANT 33
HEMOSTAZ TESTİ İÇİN İDEAL ÖRNEK
• Minimal turnike kullanımıyla atravmatik flebotomiyle örnek alınmış,
• Tercihan %3,2’lik mavi kapaklı tüpe öncelikle veya katkısız tüpten sonra kan alınmış,
• Tüp yeterli doldurulmuş (>%90<%105),• Kan alındıktan sonra uygun/yeterince karışmış,
• Oda sıcaklığında süratle transport edilmiş,
• Kan alımını takiben 1 saat içinde santrifüj olmuş,
• Santrifüjden sonra plazma örneği uygun sekonder tüpe alınmış örnek.
KBUD-BD 22 MART 2014 ABANT 34
NUMUNE RED KRİTERLERİ
• Na sitrattan başka antikoagülan kullanılmış olanlar,
• Pıhtı içerenler,• Kan/antikoagülan oranı 9/1 olmayan,
• %90’dan az doldurulmuş veya,• Aşırı dolu tüp, • Hct>%55,
• Hemolizli örnekler.
KBUD-BD 22 MART 2014 ABANT 35
EK-1
• TT (Trombin Zamanı) Hatalı Uzamasının Nedenleri:• Disfibrinojenemi• FDP ve paraprotein yüksekliği• Amiloidoz• Heparin like antikoagülanlar
(maligniteler)FDP ve D-dimer Hatalı Yüksekliği Nedeni:RF yüksekliği
KBUD-BD 22 MART 2014 ABANT 36
EK-2
• Platelet Fonksiyon Testinin Hatalı Sonuç Nedenleri:• Hiperlipidemi• Hemoliz• TrombositopeniFaktör Analizinin Hatalı Düşüklük Nedenleri:
• Heparin• Lepirudin• Danaparoid• Argatroban KBUD-BD 22 MART 2014 ABANT 37
EK-3
• Hatalı Pozitif LA Testinin Hatalı Pozitiflik Nedenleri• Heparin• Lepirudin• Danaparoid• Argatroban
KBUD-BD 22 MART 2014 ABANT 38
SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİM
KBUD-BD 22 MART 2014 ABANT 39