HÉPATITE B
QUI NE PAS TRAITER
Patrick Marcellin
HEPATITE CHRONIQUE B =MULTIPLICATION VIRALE/RÉPONSE
IMMUNITAIRE
MULTIPLICATION
VIRALE
RÉPONSE
IMMUNITAIRE
HÉPATITE CHRONIQUE BEVOLUTION EN 5 PHASES
- Phase de tolérance immunitaire
- Phase de réaction immunitaire
- Phase d’élimination du virus « sauvage »
- Phase de portage inactif
- Phase non réplicative
HCB: PHASE DE TOLÉRANCE IMMUNITAIRERéplication(ADN VHB)
Activité(ALT, histologie)
Ag HBeAnti-HBeAg HBs
-+
+
HEPATITE CHRONIQUE BPHASE DE TOLÉRANCE IMMUNITAIRE
ADN VHB > 7 log ALAT < N AgHBe + / Anti-HBe - PBH = A1F1
MULTIPLICATION
VIRALE
RÉPONSE
IMMUNITAIRE
HCB: PHASE DE RÉACTION IMMUNITAIREHCA AgHBe-POSITIF
Réplication(ADN VHB)
Activité(ALT, histologie)
Ag HBeAnti-HBeAg HBs
-+ + + -
- - ++ + + +
Séroconversion HBe
HEPATITE CHRONIQUE BPHASE DE RÉACTION IMMUNITAIRE
ADN VHB < 7 log ALAT > N AgHBe + / Anti-HBe - PBH > A1F1
MULTIPLICATION
VIRALERÉPONSE
IMMUNITAIRE
Elimination du VHB « sauvage »HCB: HCA AgHBe-Négatif
Réplication(ADN VHB)
Activité(ALT, histologie)
Réactivations
Ag HBeAnti-HBeAg HBs
-+ + + - - ± -
- - + + ± ++ + + + + ++
HC minime HC active
Prévalence de l’HCB AgHBe-Négatif
AgHBe + AgHBe -
100%
50%
020031993
35%
65%
Zarski, Marcellin et al. J Hepatol 1994 Zarski, Marcellin et al. J Hepatol 2006
2013
80%?
HCB: PHASE DE PORTAGE INACTIF « porteur sain »
Réplication(ADN VHB)
Activité(ALT, histologie)
Ag HBeAnti-HBeAg HBs
-+ + + - - ± -
- - + + ± ++ + + + + ++
-++
-++
10102
103
104
105
106
107
108
109
1010
Hépatitechronique AgHBe + Hépatite
chroniqueAgHBe -
Porteurinactif
Martinot et al. J Hepatol 2002
ADN VHB: THE « GREY ZONE »
10102
103
104
105
106
107
108
1091010
1 2 3 4Années
Hépatite chronique AgHBe -
Porteur inactif
5
ADN VHB: THE « GREY ZONES »
Asselah et al. J Viral Hepatitis 2005
R.E.V.E.A.L. – HBV Study
Années de suivi
Inci
den
ce
cu
mu
lati
ve
de
cir
rho
se
.2
.1
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
0
.4
.3
ADN VHB à l’inclusion
P <0.001
n=3774
1.0 x 106 n=627
1.0-9.9x105 n=344
1.0-9.9x104 n=649
300-9.9x103 n=1210
<300 n=944
5%6%
10%
23%
37%
CHARGE VIRALE ET CIRRHOSE
Iloeje et al. Gastroenterology 2006
CHARGE VIRALE ET CHC
Chen et al. JAMA 2006
Mois de suivi
Ris
qu
e d
e C
om
plic
ati
on
s
(cir
rho
se
et
CH
C)
(%)
ALAT <0.5 X ULN
ALAT 0.5 - 1 X ULN
ALAT >2 - 6 X ULN
ALAT >1 - 2 X ULN
ALAT >6 X ULN
0
10
20
30
0 30 60 90 120 150 180
Yuen et al. Gut 2005
3 233 patients
ALAT ET COMPLICATIONS
QUI NE PAS TRAITER?
Réplication(ADN VHB)
Activité(ALT, histologie)
Ag HBeAnti-HBeAg HBs
-+ + + - - ± -
- - + + ± ++ + + + + ++
-++
-++
ETUDES « TRANSVERSALES »
Réplication(ADN VHB)
Activité(ALT, histologie)
Ag HBeAnti-HBeAg HBs
-+
+
-++
Evaluation initiale
Evaluation finale
?
ETUDES LONGITUDINALES: mauvais scénario
Réplication(ADN VHB)
Activité(ALT, histologie)
Ag HBeAnti-HBeAg HBs
-+ + + - - ± -
- - + + ± ++ + + + + ++
-++
-++
CirrhoseCHC
ETUDES LONGITUDINALES: bon scénario
Réplication(ADN VHB)
Activité(ALT, histologie)
Ag HBeAnti-HBeAg HBs
-+ + + - - -
- - + + ++ + + + ++
-++
-++
Lésions minimes
-++
QUI NE PAS TRAITER= COMMENT EVALUER LE
PRONOSTIC?
ALATALAT ADN VHBADN VHB PBHPBH
Indications ThérapeutiquesIndications Thérapeutiques
+
J Hepatol 2009;134:1376-84.
+
Hepatology 2009;50:1-36.
ALAT et ADN VHB vs. Histologie (n=350)
ALAT (N) ALAT (N)
P < 0.001P < 0.001–– ––
(95)(95) (141)(141) (118)(118)n =n =
ADN VHB (IU/mL)ADN VHB (IU/mL)
P < 0.001P < 0.001
(76)(76) (62)(62) (216)(216)n =n =
22%22%
78%78%
54%54% 46%46%
71%71%29%29%
ALAT et ADN VHB vs. Histologie
ALATALAT ADN VHBADN VHB PBHPBH
Marqueurs indirects de fibrose?Marqueurs indirects de fibrose?
7.27.2 8.18.1 11.011.0
F0-F1F0-F1 F2F2 F3F3 F4F4
Marcellin et al., Liver International 2009
FIBROSCAN DANS L’HÉPATITE B
FIBROSCAN DANS L’HÉPATITE B
Marcellin et al. Liver International 2009
N = 173
F ≥ 2 0.81
F ≥ 3 0.93
F = 4 0.93
PERFORMANCE FIBROSCAN (n=600) VHC/VHB F ≥ 2
VHC VHB
1,00,80,60,40,20,0
1 - Specificity
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Sen
sitivi
ty
Diagonal segments are produced by ties.
ROC Curve
1,00,80,60,40,20,0
1 - Specificity
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Sen
sitivi
ty
Diagonal segments are produced by ties.
ROC Curve
0.8670.0260.8680.019
p = 0.975p = 0.975
Cardoso et al. GUT 2011 Cardoso et al. Liver International 2012
FibroScanFibroScan FibroTestFibroTest FibroScanFibroScan+FibroTest +FibroTest
PBHPBH
73% 84%
PBHPBH
80%
PBHPBH
Castera et al. Gastroenterology 2005Castera et al. Gastroenterology 2005
COMPARAISON FIBROSCAN VS FIBROTEST≥ F2
ALATALAT ADN VHBADN VHB PBHPBH
AgHBs?AgHBs?
qAgHBsPorteurs Inactifs vs HCA
Un an de suivi:
76 patients « Porteurs Inactifs »
89 patients Hépatite chronique Active
Martinot et al. AASLD 2010
Titre AgHBs initial
Porteurs Inactifs Hépatite chronique active
n=76 n=89
Lo
g1
0 I
U/m
l
0
1
2
3
4
5
6
p<0,001
3.252 ± 0.958*
3.671 ± 0.702*
*Moyenne ± ET
QUI NE PAS TRAITER?
NE PAS TRAITER SI 3 CRITÈRES
- Transaminases normales
- ADN VHB < 5 log
- Marqueur(s) indirect(s) de fibrose: F0-F1
Si discordance d’au moins un de ces 3 critères:
PBH
Toujours le suivi!
Toujours le suivi!