Hépatites auto-immunes :
Critères diagnostiques
Et prise en charge
Casablanca 13 09 2014
Deux dates
• 1950 (Waldenström) : première description
• 1971 (Cook) : efficacité des corticostéroïdes.
Groupe hétérogène de maladies
• relativement rares (1 à 2 pour 100 000)
• de cause inconnue,
• caractérisées par :
• la présence d'autoanticorps
• des lésions nécrotico-inflammatoires
• très sensibles aux corticoïdes
Pathologies hépato-biliaires associées
- Cirhose biliaire primitive
- Cholangite sclérosante primitive
- Cholangiopathies auto-immunes
- Manifestations auto-immunes et VHC
- Foie et alcool
- Manifestations hépatiques des maladies dysimmunitaires
Classification des HAI :
Type 1 Type 2
Auto-anticorps anti – nucléairesanti – muscle lisseanti – actineanti – soluble liver Ag
anti-LKM1 (ACAREL)anti – liver cytosol 1(LC1)Anti-LKM3
Age à la présentation
Tous âges EnfantsAdultes jeunes
F / H 4/1 10/1
Manifestations Variables Sévères
Ana-Path Lésions légères à la cirrhose
Inflammation sévère et cirrhose fréquente
Echec du traitement
Rare Fréquent
HAI de type I :
Clinique :
• tous âges • hépatite aiguë ou chronique• asthénie, arthralgies, oligo-aménorrhée• manifestations cutanées : hirsutisme, acnée, vergetures• thyroïdites, anémies Coombs +
Biologie :
• hypertransaminémie• hypergammglobulinémie (30 à 100 g/l) : IgG polyclonale• Auto-Ac : ACAN (70%), AML (30%) parfois associés
HAI de type II :Clinique :
• adolescentes-adultes jeunes• présentation aiguë voire fulminante plus fréquente• plus sévère• plus souvent associée : diabète, vitiligo, thyroïdite…
Biologie :
• idem• Ac anti-LKM1 (Rizetto - 1973) = ACAREL• 3 sous-types :
•LKM1 : P450 II D6•LKM2 : P450 II C9 (acide tiénilique)•LKM3 : ? (hépatites delta)
Hépatite d'interface
Mans MP Hepatology 2010
Biopsie hépatique :
Diagnostic initial et surveillance
Diagnostic positif en l'absence d'auto-anticorps (20%)
Diagnostic différentiel d' autres pathologies auto-immunesCBPCSPCholangite auto-immune
Associations (overlap syndromes)
Gravité de l'hépatite, inflammation, fibrose, cirrhose
Traitement de l’Hépatite Auto-immune
Traitement initial
Traitement d’entretien
Réponsecomplète ou partielle
HAI – Indications du Traitement
Survie à 10 ansSans traitement : 27%
Sous traitement : ≥ 90%
Indications :
Etablies • ALT > 10 N
• ALT > 2 N et hépatite d'interface à la PBH
Incertaines• ALT > N et < 2 N
MA Heneguan Lancete 2013
HAI - Traitement Initial
• Prednisone > pas de traitement
• Prednisone > Azathioprine
• Prednisone ½ dose + Azathioprine = Prednisone
30
1
Prednisone mg/j
Azathioprine mg/kg/j
+
Prednisone 60
1
2
Réponse
HAI - Traitement initial: 2 choix possibles
HAI - Traitement initial: 2 choix possibles
Puis
10
1
Prednisone mg/j
Azathioprine mg/kg/j
4-6 semaines
30 →10
1+
Prednisone 2060
1
2
Réponse
Azathioprine 1 1
HAI – Intolérance à l’Azathioprine
• Cytopénies• Troubles digestifs • (Risque de néoplasie)
TPMT6TGN
Langley, J Hepatol 2002. Czaja, Dig Dis Sci 2006. Heneghan, J Hepatol 2006
HAI – Intolérance à l’Azathioprine
• Cytopénies• Troubles digestifs • (Risque de néoplasie)
Mycophénolate mofétyl
Richardson J Hepatol 2000
Kanzler, Z Gastroenterol 2001. Czaja, Liver Int 2003. Miyake, J Hepatol 2005. Montano-Loza, Am J Gastroenterol 2007. Verma, Am J Gastroenterol 2004.
Complète
• ALT < N• gamma-G < N• Sans effets secondaires sévères• Inflammation minime ou absente
Partielle (‘Acceptable’)
• ALT < 2 N• Sans effets secondaires sévères
HAI – Critères de Réponse
HAI – Echec du Traitement Initial
20-50% des cas
Intolérance1/3
Résistance1/3
Rép. incomplète1/3
HAI – Echec du Traitement Initial
20-50% des cas
Intolérance1/3
Résistance1/3
Rép. incomplète1/3
Augmentation Azathioprine et/ou Prednisone,Tacrolimus, Ciclosporine,
Mycophénolate mofétyl, Méthotrexate, Rituximab ??
Traitement de l’Hépatite Auto-immune
Traitement initial
Traitement d’entretien
Réponsecomplète ou partielle
HAI – Traitement d’entretien
1. Azathioprine 2 mg/kg/j
2. Mycophénolate mofétyl
3. Budésonide seul ?Azathioprine + Budésonide ?
Hépatite Auto-immune
• Survie identique à la population générale
• Régression de la fibrose
• Principal problème: les effets secondaires
En rémission complète avec ou sans traitement
Kanzler, Z Gastroenterol 2001. Czaja, Liver Int 2003. Miyake, J Hepatol 2005. Montano-Loza, Am J Gastroenterol 2007. Verma, Am J Gastroenterol 2004.
Traitement de l’Hépatite Auto-immune
Traitement initial
Traitement d’entretien
Réponsecomplète ou partielle?
?
Conclusions :
Diagnostic parfois difficile, sur un faisceau d'arguments
Intérêt de la PBH pour le diagnostic et le suivi
Possibilité de régression totale de la fibrose
Espérance de vie normale des HAI en rémission
Traitement d'attaque : corticoïdes + azathioprine
Traitement d'entretien : azathioprine
Rechute quasi systématique à l'arrêt du traitement