Download - HIL
LAPORAN KASUS STASE BOYOLALI
SEORANG ANAK LAKI-LAKI USIA TAHUN DENGAN
Oleh :
Syifa Marhattya Rizky (G99141035)
Pembimbing :
dr. Anang, Sp.B
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD PANDAN ARANG
BOYOLALI
2015
STATUS PENDERITA
I. IDENTITAS
Nama : Tn. S
Umur : 78 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Sudah menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Serengan, Jaten, Klego, Boyolali
No. Catatan Medis : 06197711
Tanggal Pemeriksaan : 11 Desember 2014
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama
Keluar benjolan di lipatan paha kanan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhan keluar benjolan sejak 1 hari SMRS dan terasa
nyeri. Benjolan sudah dirasakan sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu dari
lipatan paha kanannya, awalnya benjolan tersebut kecil. Jika pasien berdiri
dan mengejan benjolan tersebut keluar, namun saat berbaring ataupun
istirahat dapat masuk lagi.. Benjolan tidak pernah nyeri dan tidak berwarnah
kemerahan.
Nafsu makan pasien baik, berat badan tidak pernah menurun. Pasien
sering mengejan saat BAB, karena konsistensi yang keras. BAB biasanya 2
hari sekali. Sejak 1 hari yang lalu benjolan tidak dapat dimasukkan lagi.
Pasien tidak merasa mual, tidak muntah, tidak mengalami gangguan BAB
(BAB seperti biasanya) dan masih bisa kentut.
kemudian keluarga pasien kemudian membawa pasien ke poli
bedah RSUD Pandan Arang untuk diperiksakan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Diabetes melitus disangkal
Hipertensi disangkal
Penyakit jantung disangkal
Penyakit ginjal disangkal
Keluhan serupa disangkal
Riwayat mondok diangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Diabetes melitus disangkal
Hipertensi disangkal
Penyakit jantung disangkal
Penyakit ginjal disangkal
Keluhan serupa disangkal
Riwayat Kebiasaan
Riwayat makan : 3 kali sehari, nafsu makan baik, jarang
mengkonsumsi daging.
Riwayat merokok : +
Riwayat olahraga : jarang
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai petani, masih sering ke sawah hingga
sekarang.
Pasien tidak memiliki asuransi (umum).
III. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda Vital
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
o TD : 140/80 mmHg
o Nadi : 80 x/menit
o Respirasi : 20 x/menit
o Suhu : 36,5°C
Status Generalis
Kepala : Mesocephal
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Mulut : Tonsil TI – TI tenang, Faring hiperemis (-)
Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak teraba membesar, trakea
terletak ditengah.
Thorak : Bentuk dan Gerak simetris
Cor
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba
Perkusi : Batas-batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I – II murni reguler, murmur (-), Gallop (-)
Pulmo
Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi : Fremitus vokal pada hemithoraks kanan dan kiri
simetris
Perkusi : Sonor pada hemithoraks kanan dan kiri
Auskultasi : VBS (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen
Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding dada
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
membesar, Ballotement -/-, nyeri ketok CVA -/-
Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen
Auskultasi : BU (+) normal
Genitalia
Inspeksi : terpasang kateter urin
Palpasi : nyeri tekan (-)
Ekstremitas
Atas : Edema (-/-), Sianosis (-/-), CRT <2”, akral hangat
Bawah : Edema (-/-), Sianosis (-/-), CRT <2”, akral hangat
Pemeriksaan Colok Dubur
Tonus sfingter ani kuat, ampula rekti tidak kolaps, mukosa licin, nyeri
tidak ada, prostat teraba membesar, konsistensi prostat kenyal, tidak ada
nodul, tidak ada krepitasi, tidak ada nyeri tekan, batas atas dapat diraba,
tidak berbenjol-benjol, tidak ada nanah dan darah pada handscoon, feses
ada lunak warna coklat.
International Prostate Symptom Score (IPSS)
Tidak pernah
sama sekali<20% <50% 50% >50% Hampir
selalu Skor
1. Adakah Anda merasa buli-buli tidak kosong setelah buang air kecil?
0 1 2 3 4 5 3
2. Berapa kali anda hendak buang air kecil lagi dalam waktu 2 jam setelah selesai buang air kecil?
0 1 2 3 4 5 3
3. Berapa kali anda mendapatkan bahwa buang air kecil anda terputus-putus?
0 1 2 3 4 5 5
4. Berapa kali terjadi Anda merasa tidak dapat menahan kemih? 0 1 2 3 4 5 3
5. Berapa kali anda merasa pancaran buang air kecil Anda lemah?
0 1 2 3 4 5 5
6. Berapa kali terjadi Anda mengalami kesulitan untuk memulai buang air kecil?
0 1 2 3 4 5 5
7. Berapa kali Anda harus bangun untuk buang air kecil sejak mulai tidur pada malam hari hingga bangun di pagi hari?
Tidak ada
0
1 kali
1
2 kali
2
3 kali
3
4 kali
4
≥ 5 kali
5
5
Skor IPSS Total = 29
Senang sekali Senang
Pada umumnya
puas
Campuran antara
puas dan tidak
Pada umumnya tidak puas
Tidak bahagia
Buruk sekali
Seandainya cara buang air kecil seperti Anda alami sekarang ini akan terjadi seumur hidup Anda, bagaimanakah perasaan Anda?
0 1 2 3 4 5 6
Skor QOL (Quality of Life) = 4
Hasil
o Ren : kanan kiri ukuran normal, tampak hidronefrosis
o Vesika Urinaria : tak tampak batu maupun kelainan khas
o Prostat : kapsul dan parenkim normal, ukuran 46x47x48mm, 54
gram
Kesan: BPH
V. DIAGNOSIS KERJA
Benign Prostate Hyperplasia (BPH)
VI.
PENATALAKSANAAN
Open prostatectomy
VII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam