Download - Hipertension Arterial Pulmonar Bien
7/30/2019 Hipertension Arterial Pulmonar Bien
http://slidepdf.com/reader/full/hipertension-arterial-pulmonar-bien 1/52
Equipo D
7/30/2019 Hipertension Arterial Pulmonar Bien
http://slidepdf.com/reader/full/hipertension-arterial-pulmonar-bien 2/52
7/30/2019 Hipertension Arterial Pulmonar Bien
http://slidepdf.com/reader/full/hipertension-arterial-pulmonar-bien 3/52
AD
0 - 8
VD
15 - 30
0 - 8
VI
100 – 140
3-12
AI
1-10
15 - 304 - 12
AP
100 – 140
60 -90
Aorta
CP
1-10
AD
0 - 8
VD
15 - 30
0 - 8
AP
15 - 30
4 - 12
CP
1 - 10
Pulmones
AI
1 - 10
VI
100-140
3 - 12
100-140
60-90
Aorta
7/30/2019 Hipertension Arterial Pulmonar Bien
http://slidepdf.com/reader/full/hipertension-arterial-pulmonar-bien 4/52
7/30/2019 Hipertension Arterial Pulmonar Bien
http://slidepdf.com/reader/full/hipertension-arterial-pulmonar-bien 5/52
Es el incremento anormalde la presión del interior dela arteria pulmonar; puede
ser consecuencia deinsuficiencia en la mitadizquierda del corazón,
enfermedad delparénquima o de vasos
pulmonares,tromboembolia o unacombinación de estos
factores.
Harrison. 17 Edición. Principios de Medicina Interna. Editorial McGraw-Hill.2007.
7/30/2019 Hipertension Arterial Pulmonar Bien
http://slidepdf.com/reader/full/hipertension-arterial-pulmonar-bien 6/52
Se define como una elevación dela presión media de la arteriapulmonar (PAPm) mayor de 25
mm Hg.
o 30 mm Hg en esfuerzo.
Elevación de la Presión sistólica
de la arteria pulmonar mayor a35 mm Hg.
Gómez S. Hipertensión pulmonar, Barcelona: Ergon, 2008, PP 11-12.
7/30/2019 Hipertension Arterial Pulmonar Bien
http://slidepdf.com/reader/full/hipertension-arterial-pulmonar-bien 7/52
7/30/2019 Hipertension Arterial Pulmonar Bien
http://slidepdf.com/reader/full/hipertension-arterial-pulmonar-bien 8/52
Dependiendo del lugar anatómico de afectaciónprincipal del lecho vascular pulmonar.
3 categorías anatómicas:
◦
HAP precapilar – capilar: Todas las patologías queafectan al lecho arterial y capilares pulmonares.
◦ HAP post capilar: Enfermedades del corazón izquierdo oenfermedad venooclusiva.
◦ HAP con vasoconstricción pulmonar sin alteracionesanatómicas: HAP de altitud o trastornos de laventilación.
7/30/2019 Hipertension Arterial Pulmonar Bien
http://slidepdf.com/reader/full/hipertension-arterial-pulmonar-bien 9/52
Clínicos. Hemodinámicos
Presión arterialpulmonar media.
LEVE: (PAPm 25-40mm Hg).
MODERADA: (PAPm40-55 mm Hg).
SEVERA: (PAPm >55mm Hg).
7/30/2019 Hipertension Arterial Pulmonar Bien
http://slidepdf.com/reader/full/hipertension-arterial-pulmonar-bien 10/52
1. Hipertensión arterial pulmonar (HTAP)◦ 1.1 Idiopática (HTAPI).◦ 1.2 Familiar (HTAPF).◦ 1.3 Asociada a (HTAPA):
1.3.1 Enfermedad del tejido conectivo.
1.3.2 Cortocircuitos sistémico-pulmonares congénitos. 1.3.3 Hipertensión portal. 1.3.4 Infección por VIH. 1.3.5 Fármacos o toxinas 1.3.6 Otros (Enfermedades de tiroides, enfermedades de
depósito de glucógeno, hemoglobinopatías, etc.)◦ 1.4 Asociada con afección venosa o capilar significativa.
1.4.1 Enfermedad venooclusiva pulmonar (EVOP). 1.4.1 Hemangiomatosis capilar pulmonar (HCP).
◦ 1.5 Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido(HPPRN).
7/30/2019 Hipertension Arterial Pulmonar Bien
http://slidepdf.com/reader/full/hipertension-arterial-pulmonar-bien 11/52
2. Hipertensión pulmonar asociada con enfermedad
del corazón izquierdo.
◦ 2.1 Enfermedad de la aurícula o ventrículo izquierdo.◦ 2.2 Enfermedad de las válvulas del corazón izquierdo.
3. Hipertensión pulmonar asociada con enfermedades
respiratorias pulmonares y/o hipoxia.◦ 3.1 EPOC.◦ 3.2 Enfermedad del intersticio pulmonar.◦ Apnea del sueño.◦ Enfermedad de hipoventilación alveolar.◦ Exposición crónica a altitudes elevadas.◦ Anomalías del desarrollo.
7/30/2019 Hipertension Arterial Pulmonar Bien
http://slidepdf.com/reader/full/hipertension-arterial-pulmonar-bien 12/52
7/30/2019 Hipertension Arterial Pulmonar Bien
http://slidepdf.com/reader/full/hipertension-arterial-pulmonar-bien 13/52
7/30/2019 Hipertension Arterial Pulmonar Bien
http://slidepdf.com/reader/full/hipertension-arterial-pulmonar-bien 14/52
7/30/2019 Hipertension Arterial Pulmonar Bien
http://slidepdf.com/reader/full/hipertension-arterial-pulmonar-bien 15/52
PROLIFERACIÓNDE LASCELULASDE LA INTIMA
HIPERTROFIADE LA MEDIANORMAL
Hipertrofia delmusculo más
fibrosissubendotelial
7/30/2019 Hipertension Arterial Pulmonar Bien
http://slidepdf.com/reader/full/hipertension-arterial-pulmonar-bien 16/52
NORMALHIPERTROFIAMUSCULAR
FIBROSIS DE LAINTIMA
7/30/2019 Hipertension Arterial Pulmonar Bien
http://slidepdf.com/reader/full/hipertension-arterial-pulmonar-bien 17/52
7/30/2019 Hipertension Arterial Pulmonar Bien
http://slidepdf.com/reader/full/hipertension-arterial-pulmonar-bien 18/52
Vasoconstricción
> factor crecimiento fibroblástico
Expresión anormal/disfunción/inhibición delos canales de potasio dependientes de
voltaje en miocito fibra lisa
7/30/2019 Hipertension Arterial Pulmonar Bien
http://slidepdf.com/reader/full/hipertension-arterial-pulmonar-bien 19/52
Y…..Disfunción endotelial
Desequilibrio enla función de
vasodilatadores
Prostaciclina yOxido nítrico
Desequilibrio enla función de
Vasoconstrictores
TroboxanoA2 yEndotelina 1
Pulmón producción local de ET-1(mayorexpresión) contribuye a HAP
Péptido intestinal vasoactivo (VIP)reducido en HAP idiopática
Aumento de los receptores específicos deVIP en musculo liso de vasos arteriales
Esta es una sustancia con actividadvasodilatadora y antiproliferativa
7/30/2019 Hipertension Arterial Pulmonar Bien
http://slidepdf.com/reader/full/hipertension-arterial-pulmonar-bien 20/52
Elevación del tonomuscular Remodelado vascular
Cambios proliferativos yobstructivos en las
capas del vaso
Con proliferación de lamatriz extracelular(colágeno, elastina,
fibronectina y tenascina)
Angiopoyectina ,hiperactivo en HAP =
enf. severa
7/30/2019 Hipertension Arterial Pulmonar Bien
http://slidepdf.com/reader/full/hipertension-arterial-pulmonar-bien 21/52
Presente entodos los
cambios de HAP
Citocinasproinflamatoriasestán elevadas
7/30/2019 Hipertension Arterial Pulmonar Bien
http://slidepdf.com/reader/full/hipertension-arterial-pulmonar-bien 22/52
Trombosis
Actividad plaquetaria aumentada (mayor actividad de
serotonina, inhibidor del plasminógeno, TxA2 y fibropéptidoA). Disminución de los niveles trombomodulina
Protrombosis in situ micro y macro
Mutación del genreceptor 2 proteínamorfogenética ósea
20% de estos padecela enfermedad
> Serotonina
circulante< intraplaquetaria
(remodelado vascular)
LA SUMA DE LOSFACTORES = HAP
7/30/2019 Hipertension Arterial Pulmonar Bien
http://slidepdf.com/reader/full/hipertension-arterial-pulmonar-bien 23/52
A la exploración física se encuentran los siguientes signos, que enconjunto conforman el complejo de la pulmonar de Chávez:
Levantamiento sistólico del segundo espacio intercostal izquierdo.
Choque de cierre pulmonar palpable.
Matidez mayor a 2.5 cm por fuera del borde paraesternal izquierdo a niveldel segundo espacio inercostal a la percusión.
A la auscultación reforzamiento del componente pulmonar del segundoruido; datos de insuficiencia tricuspídea, cuarto ruido o ritmo de galope.
A la palpación levantamiento sistólico sostenido a nivel del bordeparaesternal izquierdo bajo.
7/30/2019 Hipertension Arterial Pulmonar Bien
http://slidepdf.com/reader/full/hipertension-arterial-pulmonar-bien 24/52
Síntomas inespecíficos:
La disnea progresiva y fatigabilidad
fácil.
El dolor torácico
El síncope
7/30/2019 Hipertension Arterial Pulmonar Bien
http://slidepdf.com/reader/full/hipertension-arterial-pulmonar-bien 25/52
7/30/2019 Hipertension Arterial Pulmonar Bien
http://slidepdf.com/reader/full/hipertension-arterial-pulmonar-bien 26/52
Sospecha clínica (signos y síntomasdependientes de la enfermedad)
Auscultación de 2°ruido cardiaco sugiereincremento de la PAP
Soplos
Aparición de ondas V gigantes (presión venos
yugular
Edema periférico, hepatomegalia y ascitis(fallo cardiaco derecho)
7/30/2019 Hipertension Arterial Pulmonar Bien
http://slidepdf.com/reader/full/hipertension-arterial-pulmonar-bien 27/52
Ecocardiograma Doppler
Estima laPSAP
Esta
incrementacon la edad
y con el
índice demasa
corporal
Puede haberfalsos
positivos porlo que se
realiza cada6 meses
El cateterismo cardiaco ayuda al mejor diagnostico
7/30/2019 Hipertension Arterial Pulmonar Bien
http://slidepdf.com/reader/full/hipertension-arterial-pulmonar-bien 28/52
7/30/2019 Hipertension Arterial Pulmonar Bien
http://slidepdf.com/reader/full/hipertension-arterial-pulmonar-bien 29/52
Es anormal en el90% de los casos
Hay dilatación de A.
pulmonar yamputación de
vasos sanguíneosperiféricos
Crecimiento deauriculoventricular
derecho
Excluye casosmoderados oseveros HAPvenosa por fallo
izquierdo
7/30/2019 Hipertension Arterial Pulmonar Bien
http://slidepdf.com/reader/full/hipertension-arterial-pulmonar-bien 30/52
TAC- identifica defectos de perfusiónsegmentarios o subsegmentarios y el
mecanismo ventilarorio
Gammagrafía de
ventilación/perfusión pulmonarpequeños defectos de perfusión, nosegmentación y periféricos
Resonancia magnética- cambiospatológicos y funcionales
7/30/2019 Hipertension Arterial Pulmonar Bien
http://slidepdf.com/reader/full/hipertension-arterial-pulmonar-bien 31/52
valora la severidad hemodinámica y permitemedir la vasorreactividad de la circulaciónpulmonar.
La HAP se define por una PAP media > 25mmHg en reposo o > 30 mmHg durante elejercicio, por una presión capilar pulmonar15 mmHg y por una resistencia vascularpulmonar > 3 mmHg.
Es necesaria en los pacientes sintomáticos(clase II y III de la NYHA)
7/30/2019 Hipertension Arterial Pulmonar Bien
http://slidepdf.com/reader/full/hipertension-arterial-pulmonar-bien 32/52
7/30/2019 Hipertension Arterial Pulmonar Bien
http://slidepdf.com/reader/full/hipertension-arterial-pulmonar-bien 33/52
No existe curación de la enfermedad.
Tratamientos dirigidos a:
Aumentar la supervivencia. Disminuir los síntomas. Mejorar la tolerancia al esfuerzo. Mejorar la calidad de vida.
7/30/2019 Hipertension Arterial Pulmonar Bien
http://slidepdf.com/reader/full/hipertension-arterial-pulmonar-bien 34/52
Medidas generales.
Tratamiento farmacológico.
Tratamiento invasivo o quirúrgico.
7/30/2019 Hipertension Arterial Pulmonar Bien
http://slidepdf.com/reader/full/hipertension-arterial-pulmonar-bien 35/52
Mort 30-50%
MEDIDAS
GENERALES
INFLUENZA,
NEUMOCOC
7/30/2019 Hipertension Arterial Pulmonar Bien
http://slidepdf.com/reader/full/hipertension-arterial-pulmonar-bien 36/52
Anticoagulantes orales
(warfarina)• EN HP existe trombosis en lamicrovasculatura pulmonar y un
alto riesgo de eventostrombóticos.
• aumento de la supervivencia, así
como con una disminución de latrombosis venosa profunda y la
embolia pulmonar
Oxígeno
• Para controlar la disnea.• En pacientes con disminución de la
saturación.• PO2 < 60 mm Hg.
DiuréticosLa insuficiencia cardiaca derechadescompensada produce retención
de líquidos, un aumento enla presión venosa central, congestiónhepática, ascitis y edema periférico.
Digoxina
Debería tenerse en cuenta enpacientes con HAP que handesarrollado taquiarritmias
auriculares para IIb C
disminuir la respuesta ventricular
7/30/2019 Hipertension Arterial Pulmonar Bien
http://slidepdf.com/reader/full/hipertension-arterial-pulmonar-bien 37/52
Vasodilatadores◦ Bloqueadores de canales de calcio.
Reducen la PAPm e incrementan el gasto cardiaco porreducción de la postcarga del VD.
Requiere test vasodilatador previo para identificar a lospacientes que responden al tx.(Nifedipina 240 mg/día; amlodipina 20mg/día).
◦ Prostanoides Prostaciclina (derivado del acido araquidónico).
Acción vasodilatadora y antiagregante.◦ Epoprostenol.
7/30/2019 Hipertension Arterial Pulmonar Bien
http://slidepdf.com/reader/full/hipertension-arterial-pulmonar-bien 38/52
Antagonistas de los receptores de endotelina. La endotelina-1 (ET-1), producida por el
endotelio, es un potente vasoconstrictor.Incrementa los niveles de calcio intracelular y
potencia la contracción del músculo liso. Induce
la remodelación vascular, la proliferación defibroblastos, la hipertrofia de la media y laproducción de citocinas inflamatorias.
Existen dos tipos de receptores (ET-A y ET-B).
◦ Bosentan.◦ Sitaxentan.
7/30/2019 Hipertension Arterial Pulmonar Bien
http://slidepdf.com/reader/full/hipertension-arterial-pulmonar-bien 39/52
Inhibidores de la 5- fosfodiesterasa.
◦ El sildenafilo (SDF) es un inhibidor selectivo de lafosfodiesterasa-5, enzima degradante del GMPc,
potente vasodilatador y antiagregante inducidopor la liberación de NO en la pared vascular. ElSDF produce, mediante la prolongación de la vidamedia de GMFc, un efecto vasodilatador
pulmonar.
7/30/2019 Hipertension Arterial Pulmonar Bien
http://slidepdf.com/reader/full/hipertension-arterial-pulmonar-bien 40/52
7/30/2019 Hipertension Arterial Pulmonar Bien
http://slidepdf.com/reader/full/hipertension-arterial-pulmonar-bien 41/52
Acumulación anormal y de rápido desarrollode líquido en los componentesextravasculares del pulmón:◦ Intersticio pulmonar◦ Espacios alveolares
7/30/2019 Hipertension Arterial Pulmonar Bien
http://slidepdf.com/reader/full/hipertension-arterial-pulmonar-bien 42/52
•Etiología
•Injuria pulmonar-> Sx Dificultad respiratoria.
•EP neurogénico
•Edema de re-expansión
•Asociado a utero-inhibidores y tocolíticos
EAP no cardiogénico
•Etiología
•Falla de VI crónica
•Infarto
•Emergencia hipertensiva
•Insuficiencia valvular aguda
•Arritmias
•Hipervolemia
EAP cardiogénico
(Enf. Aguda ocrónica
cardiovascular)
Alt.Hidrostáticaintravascula
r.
7/30/2019 Hipertension Arterial Pulmonar Bien
http://slidepdf.com/reader/full/hipertension-arterial-pulmonar-bien 43/52
•
IMBALANCE EN FUERZASque mantienen el líquidodentro del espaciointravascular.
Ley de Starlingde los vasos
•E l flujo líquido a travésdel capilar es dependientede las presioneshidrostática y oncótica.
De acuerdo conesta teoría: •El acumulo del líquido en
el intersticio o en elalveolo, se debe alINCREMENTO DE LAPRESIÓN HIDROSTÁTICA.
Resultado neto:
•ESCAPE DE LÍQUIDO DESDEEL VASO.
•INCAPACIDAD DEREABSORCIÓN.
7/30/2019 Hipertension Arterial Pulmonar Bien
http://slidepdf.com/reader/full/hipertension-arterial-pulmonar-bien 44/52
Incremento de lapresión hidrostática
Resulta de:
Disfunción sistólicay diastólica del VI.La cual:
Transmite a losvasos venosospulmonares.
Y se relaciona con:incremento depresión capilar
pulmonar.
7/30/2019 Hipertension Arterial Pulmonar Bien
http://slidepdf.com/reader/full/hipertension-arterial-pulmonar-bien 45/52
El líquido se escapadel vaso o no puede
ser reabsorbido.
1º. Se localiza en elINTERSTICIO
PULMONAR y fluyeen dirección central.
Aquí puede serreatrapado por los
linfáticos -> venassistémicas.
Si se sobrepasa lacapacidad de los linfáticos
-> INTERSTICIO AXIAL
PERIBRONCOVASCULAR yen el ESPACIO PLEURAL.
Insuficiente el espacio->
LLENADO ALVEOLAR.
7/30/2019 Hipertension Arterial Pulmonar Bien
http://slidepdf.com/reader/full/hipertension-arterial-pulmonar-bien 46/52
7/30/2019 Hipertension Arterial Pulmonar Bien
http://slidepdf.com/reader/full/hipertension-arterial-pulmonar-bien 47/52
•Disnea severa (*rápida)
•Aparición de esputo (rosado, espumoso)
•Cianosis
•Dolor torácico
•DiaforesisCoexistentes
•
Intolerancia al decúbito•Taquicardia
•Taquipnea
•Ruidos pulmonares agregados bilaterales
EF
7/30/2019 Hipertension Arterial Pulmonar Bien
http://slidepdf.com/reader/full/hipertension-arterial-pulmonar-bien 48/52
Cuadro clínico Oximetría Rx de tórax
ECG EcocardiogramaCateterismo
cardiacoderecho
Signos de lesióncoronaria aguda:desviación de segmento
ST.Hipertrofia ventricular o
auricular.
Datos insuficientespara diferenciar.
7/30/2019 Hipertension Arterial Pulmonar Bien
http://slidepdf.com/reader/full/hipertension-arterial-pulmonar-bien 49/52
Cuando solo hay incremento
de la presión hidrostáticaintravascular.
•Signo de cefalización del flujo
Cuando el líquido predominaen intersticio.
•Borramiento de margenes pulmonares.
•Mala definición de hilios pulmonares.
Cuando llega a alveolo.
•Aparición de infiltrados alveolares bilaterales, simétricos,más notorios en los dos tercios centrales del pulmón.
**silueta cardiaca
•Agrandado
•Normal
7/30/2019 Hipertension Arterial Pulmonar Bien
http://slidepdf.com/reader/full/hipertension-arterial-pulmonar-bien 50/52
7/30/2019 Hipertension Arterial Pulmonar Bien
http://slidepdf.com/reader/full/hipertension-arterial-pulmonar-bien 51/52
Manejo de enfermedad subyacente odesencadenante.
Manejo del edema
OxigenoDiuréticos (furosemida, clortalidona,
amiloride, espirinolactona)Nitratos vasodilatadores
MorfinaInotrópicos positivos (dopamina,
dobutamina)
7/30/2019 Hipertension Arterial Pulmonar Bien
http://slidepdf.com/reader/full/hipertension-arterial-pulmonar-bien 52/52
Harrison. 17 Edición. Principios de MedicinaInterna. Editorial McGraw-Hill. 2007.
Gómez S. Hipertensión pulmonar, Barcelona:Ergon, 2008, PP 11-12.
Carrión G, Guillén V, Rodríguez A.Hipertensión arterial pulmonar:fidiopatología, diagnóstico, tratamiento yconsideraciones anestésicas. Rev. Esp.Anestesiol. Reanim. 2007; 54:93-108.