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HIPERTENSIÓN INTRACRANEANAJorge Alfredo Dumar BulaResidente Anestesiología y Medicina PerioperatoriaFundación Universitaria Sanitas – Clínicas Colsanitas
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CONCEPTOS BÁSICOSContenido intracraneano• Tejido Cerebral 80%• Sangre 10%• Líquido céfalorraquideo 10%
Hipótesis de Monroe-Kellie• En el cráneo intacto, la suma del volumen ocupado
por estos tres compartimentos es constante.• Hay hipertensión intracraneana cuando se superan
los mecanísmos compensadores• Complacencia (V/P) – Elastancia (P/V)
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CONCEPTOS BÁSICOS
•Principal Causa de HIC: Lesiones expansivas con o sin edema.
•También: Hidrocefalia no comunicante y aumento del volumen sanguíneo.
•Relación no lineal entre PIC y Volumen intracraniano.
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CONCEPTOS BÁSICOS• PIC: 5 - 15 mmHg ó 7,5 - 20 cmH2O en adultos y 3-
5mmHg en niños.
• PPC= PAM – PIC
• Autorregulación= Entre 50 y 150 mmHg de PAM.
• Determinantes de la PIC▫ PIC = (REliminación LCR x Iformación LCR) + Pss +
PCIvasc▫ PaO2, PaCo2, IMC.▫ Alteraciones del VSC.▫ Tejido cerebral.
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CONCEPTOS BÁSICOS• La curva de autorregulación se altera en los
pacientes crónicamente hipertensos.
• PPC hacia el límite inferior de autorregulación en pacientes con HIC o disminución de complacencia.
• HIC en trauma – Lesiones secundarias o evitables▫ Isquemia – Herniación
• Factores agravantes: Hipercapnia, Hipoxemia, Hiperglicemia, Hipernatremia e Hipotensión.
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CONCEPTOS BÁSICOS
•Presión Intranial: Presión del LCR en los ventriculos.
•Presión venosa cerebral: Presión en las venas corticales o venas emisarias.
•Presión intraparenquimatosa: Presión medida en el tejido cerebral.
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ETIOLOGÍAS DE HIC
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CLÍNICA DE LA HICSignos y síntomas•No específicicos: Cefalea, nauseas, vómito,
diplopía, disminución del estado de consciencia.
•Desviación caudal de la mirada•Triada de cushing (tardía): Hipertensión
severa, bradicardia y respiración irregular.
Sindromes de Herniación
Neuroimagenes
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CLÍNICA DE LA HIC
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CLÍNICA DE LA HICNeuroimágenes
• TAC sin contraste▫ Edema cerebral▫ Compresión de la cisterna basal▫ Hidrocefalia▫ Efecto de masa o cambios en la línea media.▫ La ausencia de hallazgos no descarta HIC.
• RNM▫ Edema cerebral y lesiones subyacentes.
• Doppler transcranial.▫ Signos indirectos de PIC y FSC
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CLÍNICA DE LA HICMonitoría de la PIC
• Información útil para enfocar el manejo.• Hay que evaluar riesgo beneficio• Indicaciones:
▫ Glasgow 8▫ Paciente intubado▫ Hemorragia subaracnoidea sintomática , ACV hemisférico
masivo, Edema cerebral difuso, Falla hepática fulminante, Sospecha de HIC en pacientes con estado neurológico no evaluable.
• Transductor de presión epidural, subdural, subaracnideo, intraparenquimatoso o intraventricular.
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CLÍNICA DE LA HICMonitoría de la PIC
• Ondas de presión• Clasificación de Lundbergm (1960)
▫ A: Plateau. Las más ominosas. Pueden ser signo de herniación inminente y muerte cerebral. Duran de 5-20 minutos com amplitud mayor de 50mmHg.
▫ B: 2 a 5 minutos con amplitud de 20-50 mmHg.▫ C (Hering-Traube): Corta duración, con amplitud menor de 20
mmHg.
• Ondas pico (siguen el ciclo cardiaco)▫ P1 (onda de percusión): Llegada de sangre a la bóveda intracraneal.▫ P2 (Onda de marea o tidal): Elastancia intracraneal.▫ P3 (Onda dicrótica)
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MANEJO DE LA HIC
Medidas Generales
•Posición.•Presión Arterial. PPC entre 50-70 mmHg.•Dinámica respiratoria.•Control de la temperatura. Tº 37.5ºC•Control de la glicemia•Control de agitación y convulsiones
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MANEJO DE LA HIC
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MANEJO DE LA HIC
Manejo médico
•Hiperventilación•Osmoterapia•Analgesia/Anestesia•Parálisis neuromuscular•Hipotermia.
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MANEJO DE LA HIC
Manejo Quirurgico
•Resección de masas
•Craniotomía decompresiva
•Drenaje de LCR
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MANEJO DE LA HIC
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HIC EN EL PERIOPERATORIO
Posición
•Inclinación de la cabeza de 10º.
•Posición neutra para drenaje venoso yugular
•Prevenir dolor, agitación, convulsiones, tos y estornudos
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HIC EN EL PERIOPERATORIOInducción Anestésica
• Idealmente intravenosos: Tiopental, propofol, etomidato.▫Disminuyen IMC, FSC, VSC, PIC.▫Tiopental y etomidato disminuyen más la PIC que la
PAM, por lo que mantienen o incrementan la PPC.▫Propofol disminuye mas la Pam que la PIC, por lo
que mantiene o disminuye la PPC.▫Etomidato tiene mayor estabilidad hemodinamica en
pacientes hipotensos.• Opioides no liberadores de histamina para IOT.
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HIC EN EL PERIOPERATORIOInducción Anestésica
• Opioides no liberadores de histamina para IOT.
• Evitar la hipoventilación.
• IÓT de secuencia rápida sólo si hay estomago lleno.
• Relajante muscular de acción rápida.▫Monitoreo de la relajación neuromuscular.
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HIC EN EL PERIOPERATORIOAgentes Osmóticos
• Flujo de agua del tejido cerebral al espacio intravascular.
• Presión osmótica: Principal determinante del flujo de agua en una BHE intacta (más que la presión oncótica).
• Manitol: 0.5 – 1 gr/kg▫ Al momento de la incisión (30-45 minutos antes de la
apertura de la duramadre).▫ Acción bifásica.▫ Duración de hasta 4 horas.▫ Propiedades antioxidantes – Neuroprotección?
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HIC EN EL PERIOPERATORIOAgentes Osmóticos
• Solución Salina Hipertónica
▫ Condiciones quirúrgicas similares al manitol.▫ Concentraciones al 3% (1.026 mosm/L), 7.5% (2.565
mosm/L), 10% (mosm/L) y 23% (8.008 mosm/L).▫ 250-500cc 3% 30-45 min antes de la apertura de la
duramadre.▫ 2,5 ml/kg al 7,5% ▫ 30-60ml al 23% en manejo refractario.▫ Teóricamente podría combinarse con furosemida.▫ Propiedades antioxidantes – Neuroprotección?
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HIC EN EL PERIOPERATORIOAgentes Osmóticos
• Furosemida: 0.1-0.2 mg/kg.▫En conjunto con manitol▫Para prolongar el efecto.▫No reduce la PIC.▫Reduce el paso de agua extracelular a la célula.▫Podria usarse sola en àcientes con FCC.
• Evitar hipovolemia▫No usar soluciones hipotónicas▫Los coloides no ofrecen ventajas sobre la SSN.
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HIC EN EL PERIOPERATORIOMantenimiento anestésico
• Los anestésicos inhalados pueden alterar el acople IMC-FSC.▫Son vasodilatadores.▫Dependen del agente y la dósis.▫Halotano▫Sevofluorano-Isofluorano-Desfluorano.▫Ideal por debajo de 1 MAC.▫N2O incrementa el IMC.▫FSC crítico: Despierto (25ml/100gr/min), isofluorane
(10), sevofluorane (11,5).
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HIC EN EL PERIOPERATORIOMantenimiento anestésico
• Propofol disminuye el FSC más que cualquier inhalado.
• El FSC se modifica en 3-4% por cada mmHg que varíe la PaCO2 en tre 25 y 70mmHg.
• PaCo2 30-35 mmHg por tiempo corto (hasta 4 horas).
• FiO2 puede aumentarse a 1.0 durante el periodo crítico de la intervención.
• TAM de 60-70 mmHg.
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HIC EN EL PERIOPERATORIO
Emergencia de la Anestesia
•Despertar rápido que permita la valoración neurológica.
•Adecuado control de la TA POP.▫Labetalol 0,5-1mg/kg.
•Prevención NVPO
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HIC EN TRAUMA
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MANEJO TRADICIONAL Y TERAPIA LUNDObjetivo: Prevenir lesiones secundarias•Manejo Tradicional:
▫Manteniendo PPC.▫Rompiendo el ciclo de la cascada
vasodilatadora.•Terapia Lund:
▫Disminuyendo PPC▫Minimizando la formación de edema