Hipertermia Maligna
Por: Dra. Laura Patricia Tovar Sarmiento
Patología Quirúrgica y Terapéutica
DefiniciónEs una complicación inesperada en el músculo esquelético el cual se
presenta en aquellos paciente que se les ha administrado un agente anestésico que desencadena hipermetabolismo del músculo.
Anestesia general
Pacientes genéticamente susceptibles
Inicio de la administración del agente anestésico
1 caso por 10,000 habitantes
Devendra Gupta, Ramakant, and Prabhat K Singh. Postoperative hyperpyrexia: Retracing malignant hyperthermia. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2012 Jul-Sep; 28(3): 405–406.
Agentes causales
Halotano
Enflurano
Isoflurano
Desflurano
Sevoflurano
Succinilcolina
FisiopatologíaDesorden genético hereditario de carácter autosómico dominante al
nivel del cromosoma 19
Alteraciones en los canales receptores de rianodina
Disminución de la recaptación del Ca++ por el retículo sarcoplásmico
Sin terminación de la contracción
muscular
• Taquicardia• Acidosis• Hipercapnia• Hipoxemia• Hipertermia
Los canales encargados de los movimientos de calcio entre retículo sarcoplásmico y mioplasma se abren de forma precoz y/o se prolongada en presencia de un agente halogenado.
Características clínicas
• Hipoglicemia severa• Mioglobinuria secundaria a
rabdomiolisis• Alteración de las enzimas hepáticas• Insuficiencia renal aguda• Coagulopatías• Hemorragias cerebrales• Alteraciones de la función cerebral
Repentina taquicardia
AcidosisHipoxemiaHiperpotasemia
Inestabilidad cardiovascular
Aumento de temperatura corporal
Alteraciones de la ventilación
Arritmias ventriculares
Cambios de coloraciónen la sangre
Tensión muscular:Rigidez
Posición opistótono
> Aporte de energía
> O2
> CO2
Metabolismo anaerobio Ac. láctico
Glucolisis
Liberación de energía
Posibles métodos predictivos
Contractilidad muscular con cafeína y/o rianodina
Biopsia muscular
Alternativa:Historia familiar minuciosa
Consideraciones:Pte. Con HM previa sin complicacionesPruebas falsos negativos
No han mostrado verdadero valor predictivo
Tratamiento
Anestesia
Suspende
Cirugía
Suspende
Hipoxemia
Hip
erve
ntila
ción
100%
O2
Rigidez
Dantroleno
1 a 2,5 mg/kg
IV dosis cada 5 ó 10 min hasta una dosis total de
10 mg/kg
Blank JW, Boggs SD. Successful treatment of an episode of malignant hyperthermia using a large dose of dantrolene. J Clin Anesth 1993;5(1):69-72.
Tratamiento
Acidez
NaCO2 de 2-4 mEq/kg
IV
Fiebre
Enfriamiento activo
Lavados gástricos y
colónicos con agua helada.
Diuresis
Manitol 25g/IV
Furosemida 20 mg/IV
Aporte de líquido IV
abundante
Soporte
Monitoreo y tratamiento continuos
*Estabilizar *Desaparecer riesgo de nuevo episodio
Profilaxis con Dantroleno
75 mg diarios por vía oral 3 días antes de la intervención
25 mg como medicación pre-anestésica
1,2 mg/kg/IV DU durante el acto quirúrgico
0,6 mg/kg en el posoperatorio inmediato
Goto S, Ogata K, Fujie T, Fugigaki T, Nakamura H, Yukinari T. Caesarean section in a patient with past history of fulminant malignant hyperthermia. Masui 1993;42(2):271-5.
Hipotermia
DefiniciónTemperatura central corporal menor de 36º C
Ambiente perioperatorio puede ser Intencional (planeada) No intencional (no planeada) = C o m p l i c a c i ó n
Ocurre en pacientes quirúrgicos cuya inhibición del centro termorregulador ocasiona la ausencia de reflejos normales que protegen la temperatura debido a la administración de agentes anestésicos generales con excepción de la Ketamina
Categorías de la hipotermia
En anestesia generalPrimera hora aproximadamente1.5º C
Redistribución interna del calor corporal de los tejidos centrales hacia los periféricos:
A n e s t e s i a i n d u c e v a s o d i l a t a c i ó n
2-3 horas 0.5º C
Postquirúrgicamente fenómeno de “caída”La temperatura central del paciente continua cayendo
después de que la causa de la hipotermia (la anestesia) ha terminado.
Compartimentos
Piel
28 y 32ºC
Periferia
31 y 34ºC
Central
37ºC
En anestesia generalLos agentes anestésicos reducen la producción de calor del
paciente hasta un 40%, reduciendo el metabolismo e inhibiendo los movimientos musculares.
La inhalación de gases y la inducción de medicamentos son vasodilatadores potentes que causan un incremento en la perdida de calor a través de la conducción y la radiación, los pacientes pierden calor por los gases inspirados fríos y secos por ambos métodos de perdida de calor, conducción y evaporación.
Depresión del hipotálamo
En anestesia regional
Cuando los pacientes reciben anestesia epidural o espinal el sistema nervioso simpático esta comprometido y ocurre vasodilatación masiva periférica cerebral
ConsecuenciasCardiovasculares
• Disminución del gasto• Aumenta la resistencia vascular sistémica, • Redistribución de flujo sanguíneo insuficiencia cardiaca congestiva• Bradicardia arritmias ventriculares
Pulmonares
• Aumento de la resistencia vascular pulmonar • Aumenta el espacio muerto • Disminuye la ventilación• En recién nacido puede producir apnea
Metabólicas
• Disminución del metabolismo basal• Disminuye perfusión tisular acidosis• Lipolisis aumento de ácidos grasos libres• Menor consumo de glucosa hiperglicemia
Hematológica
• Aumento de viscosidad celular• Mayor afinidad al O2 pero con menor liberación hacia los tejidos
Consecuencias
Gases anestésicos
• Halotano e isofluorano disminuye aproximadamente en 5%/º C
Coagulación
• Defecto en la actividad del trombaxano A.• La hipotermia severa altera significativamente la cascada de la coagulación.
Eliminación de drogas
• Disminuye el flujo y el metabolismo hepático al igual que el flujo renal, por lo que drogas que se eliminen por estas tendrán un efecto clínico prolongado.
TratamientoCalentamiento de la Vía Aérea
Calentamiento de Fluidos
Aislación térmica sábanas y/o colchones térmicos
Adecuar la temperatura ambiente
Evitar periodos prolongados de exposición de la piel
Lámpara infraroja