![Page 1: Hipoxia hemorragia e hipotensión en paciente crítico](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052508/55984ed01a28ab376d8b487b/html5/thumbnails/1.jpg)
Dr. Jaime Vidal M
Becado 3° Medicina Interna
Hospital Naval Almirante Nef
![Page 2: Hipoxia hemorragia e hipotensión en paciente crítico](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052508/55984ed01a28ab376d8b487b/html5/thumbnails/2.jpg)
Temas que causan ansiedad en paciente
crítico
Hipoxia
Hemorragia
Hipotensión
Compilación de publicaciones
![Page 3: Hipoxia hemorragia e hipotensión en paciente crítico](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052508/55984ed01a28ab376d8b487b/html5/thumbnails/3.jpg)
HIPOXIA
Oxígeno, CPAP, VMI
ARDSnet 2000: VT bajo mejor que VT alto
Menor daño alveolar
Ventilación de alta frecuencia oscilatoria (HFOV)
Se inicia en 1970s
OSCAR 2007 (UK): Sin diferencias en mortalidad (ajuste por APACHE II y Pa/Fi sin diferencias)
OSCILLATE (CAN): Aumento de mortalidad porcentualmente en relación a VM convencional (47% vs 35%) y por RR (1.33)
![Page 4: Hipoxia hemorragia e hipotensión en paciente crítico](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052508/55984ed01a28ab376d8b487b/html5/thumbnails/4.jpg)
HIPOXIA: VENTILACIÓN EN PRONO
NEJM 2013 (ESP, FRAN): Pa/Fi <150, con
24 hrs de estabilización. 3 años de
seguimiento . Menor mortalidad en grupo
prono versus supino (16-38%)
Complicaciones asociadas a posición
(extubación, desplazamiento de catéteres)
![Page 5: Hipoxia hemorragia e hipotensión en paciente crítico](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052508/55984ed01a28ab376d8b487b/html5/thumbnails/5.jpg)
HEMORRAGIA :ACIDO TRANEXÁMICO
CRASH-2: 2 dosis de Ac. Tranexámico
disminuye mortalidad en pacientes con
trauma y alto riesgo de hemorragia.
BMJ 2012: RR de transfusión 0.62 (95% CI
0.58 -0.65, p<0.001), reducción 38% en
pacientes operados (urgencia, electivos)
Recomendado por el Jefe (S) de UCIGEN
Hospital Naval (LOE 1AAA)
![Page 6: Hipoxia hemorragia e hipotensión en paciente crítico](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052508/55984ed01a28ab376d8b487b/html5/thumbnails/6.jpg)
Hemo-Dopping de Lance Amstrong
Hb 7 mg/dL valor crítico en paciente intensivo
Villanueva et al. (SPA 2013): Transfusión en hemorragia digestiva alta con manejo restrictivo y liberal (7 versus 9 mg/dL de Hb). Menos necesidad de transfusión en grupo restrictivo
(1,7 vs 3,7 U GR),
Menor mortalidad a 45 días en grupo restrictivo (5% vs 9%)
HR para muerte fue de 0,55 en grupo restrictivo
Menor mortalidad por mal control de hemorragia en grupo restrictivo, menor estadía hospitalaria.
HEMORRAGIA: TRANSFUSIONES
![Page 7: Hipoxia hemorragia e hipotensión en paciente crítico](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052508/55984ed01a28ab376d8b487b/html5/thumbnails/7.jpg)
HIPOTENSIÓN: COLÓIDES Y CRISTALÓIDES
Directiva de la Agencia de Medicina Europea:
EMA/349341/2013, “PRAC recommends suspending marketing authorisations for infusion solutionscontaining hydroxyethyl-starch”.
1880 Moutard-Martin & Richet
Inyección de goma mejora P.A. versus solución con glucosa
1919 Sir Leonard Rogers
Uso en shock hemorrágico, manteniendo cristaloide en intravascular
![Page 8: Hipoxia hemorragia e hipotensión en paciente crítico](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052508/55984ed01a28ab376d8b487b/html5/thumbnails/8.jpg)
Schierhout G, Roberts I. (BMJ 1998):
Incremento en mortalidad del 4% asociado al uso de coloides en paciente crítico
Brunkhorst et al (NEJM 2008):
Aumento en AKI y necesidad de RRT con uso de coloides
Perner et al (NEJM 2012)
Aumento en mortalidad con uso de coloides versus Ringer a 90 días (51%-43%), RR 1.17 (CI 1.01-1.36 p=0.03)
HIPOTENSIÓN: COLÓIDES Y CRISTALÓIDES
![Page 9: Hipoxia hemorragia e hipotensión en paciente crítico](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052508/55984ed01a28ab376d8b487b/html5/thumbnails/9.jpg)
ANZICS trials S. Fisiológico versus HES 6%
Sin diferencias en mortalidad (17vs 18%)
Mas necesidad e RRT
COCHRANE (2013)
Sin diferencias en mortalidad (exclusión de
estudios de Boldt)
HIPOTENSIÓN: COLÓIDES Y CRISTALÓIDES
![Page 10: Hipoxia hemorragia e hipotensión en paciente crítico](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052508/55984ed01a28ab376d8b487b/html5/thumbnails/10.jpg)
HIPOTENSIÓN: BALON DE CONTRAPULSACIÓN
INTRAAÓRTICO
1950s – 1970s
Recomendado en guias americanes y europeas 2007-2008 para shock cardiogénico
Thiele et al (2012):
Sin beneficio en mortalidad en 30 días
Sjauw et al (2009):
Sin beneficio en shock cardiogénico por IAM.
Menor mortalidad en tromolisis versus PCI en tratamiento de IAM
![Page 11: Hipoxia hemorragia e hipotensión en paciente crítico](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052508/55984ed01a28ab376d8b487b/html5/thumbnails/11.jpg)
STAFF UCI
Wallace DJ et al (NEJM 2012):
En UCI con intensivistas entrenados diurnos, un intensivista nocturno no reducía mortalidad.
SUNSET-ICU (Study to Understand Night-time Staffing Effectiveness in a Tertiary Care ICU):
Intensivista staff + 3 residentes versus Intensivista de llamada + 3 residentes (turnonocturno)
Sin efecto en estadía hospitalaria (media 52.7 hrs), mortalidad, readmisión o alta en ambos grupos
61% ingresos durante la noche.
![Page 12: Hipoxia hemorragia e hipotensión en paciente crítico](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052508/55984ed01a28ab376d8b487b/html5/thumbnails/12.jpg)
IDOLATRÍA A LOS ARTEFACTOS
“Convicción que paroximación tecnológica en intrínsecamente mejor una de menor tecnología a menos que, o incluso si existe evidencia que indique lo contrario”
Amor por las maquinas, prueba de competencia y excelencia, uso para evitar negligencia o para recaudar datos.
HFOV, óxido nítrico en SDRA, cateter Swan-Ganz, IABP, RNM para lumbago
![Page 13: Hipoxia hemorragia e hipotensión en paciente crítico](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052508/55984ed01a28ab376d8b487b/html5/thumbnails/13.jpg)
CONCLUSIONES
Cambios importantes en manejo de paciente
crítico en los últimos 18 meses
HFOV no reduce mortalidad
Acido tranexámico “CLARAMENTE” tiene
beneficios en reducción de hemorragia para
pacientes con trauma o cirugía
Transfusión restrictiva de GR en HDA
![Page 14: Hipoxia hemorragia e hipotensión en paciente crítico](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052508/55984ed01a28ab376d8b487b/html5/thumbnails/14.jpg)
No hay diferencias entre colóides y
cristalóides en mortalidad, aunque si
aumentan AKI y RRT.
IABP trae poco beneficio en shock
cardiogénico por IAM
Ausencia de intensivista nocturno no
alteraría mortalidad o tiempo de
hospitalización en UCI (entrenamiento
adecuado de residentes)
CONCLUSIONES