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L.E.O. KARLA IVETTE MENDOZA RAMÍREZ
SEPTIEMBRE 2008
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Es un conjunto de documentos personalizados sobre el estado de salud de un paciente. Se basa en un modelo estandarizado de registros de datos; debe permitir recoger toda la información de manera esquemática.
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Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del paciente, incorpora los datos de antecedentes personales y familiares, los hábitos de éstos, y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial.
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También, incluye el proceso evolutivo, tratamiento y rehabilitación. La historia clínica no se limita a ser una narración o exposición de los hechos simplemente, sino que incluye una sección de documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado.
La historia clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal.
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Ficha de identificación.- nombre, edad, género, fecha de nacimiento, número de afiliación.
Anamnesis.- es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por la madre del recién nacido.
Exploración física.- a través de la inspección, palpación, percusión y auscultación al RN.
Exploración complementaria.- pruebas o exámenes complementarios de laboratorio, imágenes, etc.
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Es importante evaluar en el interrogatorio todos aquellos factores que pueden influir en la evolución del neonato, los cuales se dividen en:
PregestacionalesPrenatales
IntranatalesPosnatales
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Padres y hermanos. Escolaridad y condición
socioeconómica de los padres. Habitación o vivienda. Estado nutricional de la madre
antes del embarazo, así como los antecedentes de tabaquismo, alcoholismo u otras toxicomanías.
Antecedentes patológicos relacionados, sobretodo de la madre.
Antecedentes de partos, cesáreas, abortos.
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Grupo y Rh de los padres. Control prenatal. Si la madre padeció rubeola
durante el embarazo. Oligohidramnios o
polihidramnios. Identificación de retardo
intrauterino del crecimiento. Fármacos durante el
embarazo.
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Lugar de nacimiento. Ruptura prematura de
membranas. Prolapso de cordón umbilical,
placenta previa. Tipo de parto, duración del
mismo, aplicación de fórceps, analgesia y anestesia.
Condiciones del líquido amniótico y placenta.
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APGAR SILLVERMAN CAPURRO Alimentación del
neonato Inmunizaciones Exploración física Exploración
complementaria
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Peso. Talla. Perímetro cefálico. Perímetro torácico. Perímetro
abdominal.
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Color de la piel Fascies Movimientos
anormales Tipo de sueño Lesiones dérmicas Postura Tipo de respiración Signos abdominales
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Presencia de cefalohematoma Caput succedaneum Tono de las fontanelas Separación de los huesos del
cráneo
Cabeza:Cabeza:
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Conjuntivitis Cataratas Reflejos “Muñeca” Hipertelorismo
Ojos:Ojos:
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Implantación baja de pabellones auriculares.
Exploración del conducto auditivo.
Orejas:Orejas:
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Aleteo nasal Secreción espesa y
persistente No permeables
Nariz:Nariz:
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Labio leporino o paladar hendido Presencia de dientes Lengua Micrognatia
Boca:Boca:
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Anomalías del músculo esternocleidomastoideo
Tumoraciones
Cuello:Cuello:
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Fractura de clavículas. Hipertrofia de las mamas
y secreción láctea Pezones supernumerarios Deformidades de la
parrilla costal
Tórax:Tórax:
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Hepatomegalia Esplenomegalia Cordón umbilical Distensión Hernias
Abdomen:Abdomen:
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Luxación congénita de cadera
Pelvis:Pelvis:
Genitales:Genitales:
Hipertrofia de clítoris Crecimiento peneano Hipospadias, hidrocele y
criptorquidia Permeabilidad anal
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Tono muscular Movilidad Tamaño Polidactilia,
sindactilia Parálisis del nervio
braquial Pliegues y surcos en
palmas y plantas Fracturas Pie equino varo
Extremidades:Extremidades:
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