HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
ACTUAL DEL PACIENTE
DOMINGO MARTINEZ •HOSPITAL VIEJO DE
PINAR DEL RIO
•SALA B
•CAMA 4
AUTOR
•MANUEL CONCEPCION CONCEPCION
•ESTUDIANTE DE 3er AÑO DE MEDICINA
•FACULTAD “CHE GUEVARA” PINAR DEL
RIO.
DATOS PERSONALES
•PACIENTE MASCULINO
•DE 73 AÑOS DE EDAD
•COLOR DE PIEL BLANCA
•OCUPACION AGRICULTOR
•VIVE EN ZONA RURAL
•NUNCA HABIA ESTADO INGRESADO ANTES
•CASADO
DATOS PERSONALES
•14 HIJOS
•2 DE LAS HEMBRAS MURIERON A TEMPRANA EDAD (INSUFICIENCIA RENAL-ENFERMEDAD OSEA)
•LAS OTRAS DOS PRESENTA AR Y UNA COMPLICADA CON LUPUS.
•3 DE SUS HIJOS VARONES TIENEN ENFERMEDAD DE WILSON (APARENTEMENTE SANOS)
•1 DE SUS HIJOS ES INVALIDO Y MUDO
I
III
II
1 2
21 3
1 2 3 45 6 187 8 9 10 11
1213
14 1516
17
FAMILIOGRAMA DE LA FAMILIA MARTINEZ
LEYENDA
VARONES AFECTADOS E. WILSON
HEMBRAS AFECTADAS ARTRITIS
HEMBRAS MUERTAS INSUFICIENCIA RENAL-
OSEOPATIA
ABORTOS ESPONTANEOS
HIJA
IMAGENES DE LA HIJA MAYOR PADECE DE ARTRITIS REUMATOIDE, Y LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO.
ES LA PRIMERA HIJA HEMBRA DE LA PAREJA, LA OTRA HERMANA PRESETA SOLO AR, ES LA ULTIMA HIJA, DE 4 SOLO SOBREVIVIERON DOS
LAS OTRAS NO PASARON DE LOS 2 Y 4 AÑOS DE EDAD
HABITOS TOXICOS
•“HEAVY SMOKER” TABACO 15/DIA
DESDE LOS 8 AÑOS.
•“HEAVY COFFEE DRINKER” 1 LITRO
POR DIA.
CRONOPATOGRAMA
•UNOS 2 A 3 DIAS ANTES DEL INGRESO EL PACIENTE HABIA ELIMINADO LOS HABITOS TOXICOS.
•ESTABA BAJO UN STRESS MANTENIDO TANTO FISICO COMO PSIQUICO DEBIDO AL “HURACAN IVAN”
•DICE QUE UN DIA ATRAS SENTIA CEGUERA PARCIAL Y PALPITACION EN LA SIEN DEL LADO IZQUIERDO K SE IRRADIABA A LA PARTE POSTERIOR DEL CRANEO Y TERMINABA EN LA SIEN DEL LADO DERECHO Y QUE ESTABA MUY ANSIOSO.
•EL DICE QUE SIEMPRE ES MUY INQUIETO “COMO SI FUERA QUE LE ENTRABA UN NERVIOSISMO”
CRONOPATOGRAMA
•EL 15/09/04 ES INGRESADO EN HORAS
DE LA MAÑANA Y LA CAUSA DEL
MOTIVO DE INGRESO ES DOLOR EN
EL PECHO.
•SENSACION DE MUERTE
•DOLOR EN FORMA DE APRETAZON
QUE SE IRRADIA AL CUELLO
•DISNEA NERVIOSISMO INTENSO
CRONOPATOGRAMA
•LOS COMPLEMENTARIOS DE EMERGENCIA MOSTRARON K AL ECG PRESENTO ONDA T APLANADA
•GLICEMIA 4.2
•CREATININA 110
•COLESTEROL 4.5
•ERITRO 13
•HT 37
•SE INGRESA CON UN ID DE IMA
CRONOPATOGRAMA
•LAS INDICACIONES
•REPOSO
•TRATAMIENTO CON NITROGLICERINA
•DIETA HIPOSODICA
•SIGNOS VITALES CADA 3 HORAS
•OXIGENO
CRONOPATOGRAMA
•EL 21/09/04
•PACIENTE SE SIENTE MEJOR
•ASTENIA
•BUEN ESTADO GRAL
•NO SE QUEJA DE DOLOR PRECORDIAL
•NO CEFALEA
•NO MAREOS
•EXCRETA SIN DIFICULTAD
CRONOPATOGRAMA
•EXAMEN FISICO:
•MUCOSAS NORMO COLOREADAS
•MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO
•FR. RUIDOS CARDIACOS. TA. FC. TODOS CONSERVADOS.
•ABDOMEN SUAVE Y DEPRESIBLE
•TCS NO INFILTRADO
•DOLOR A LA PALPACION EN EL MALEOLO DEL PIE IZQUIERDO SIGNOS FLOGISTICOS.
CRONOPATOGRAMA
•INDICACIONES
•REPOSO
•DIETA 3.2
•S/V CADA 8 HORAS
•ATENOLOL
•HIDROTORIADINA
•MULTIVIT
•B COMPLEX
•ECG
•PIROXICAN
•DIPIRONA SOLO SI HAY FIEBRE O EL DOLOR PERSISTE
CRONOPATOGRAMA
•EL PACIENTE AL EXAMEN DEL SOMA GRAL. PRESENTA UN BIOTIPO NORMOLINEO
•FASCIE ALEGRE
•POSTURA ASTENICA
•NO PUEDE MANTENER LA POSICION ERECTA
•DECUBITO (SEMI FORZADO)
•FIEBRE 39 A LAS 8:00PM
•PIEL NORMO PIGMENTADA
•TORAX ASIMETRICO LADO DERECHO MAS ALTO
•ESTERNON HUNDIDO
•AUMENTO DEL PELO EN ZONA DE LA RODILLA Y AUSENCIA DE ESTE EN LA PIERNA, MUSLO Y PIE.
•TCS NO INFILTRADO PERO LIGERO GODET EN LOS GASTROCNEMIOS
CRONOPATOGRAMA
•EXAMEN FISICO DEL SOMA
•ANAMNESIS REFIERE DOLOR EN PIE IZQUIERDO INTENSIDAD AGUDA, SIENTE LOS CAMBIOS DE TEMPERATURA, SIN TRAUMA PREVIO.
•INSPECCION SIGNOS FLOGISTICOS Y LOS MOVIMIENTOS ACTIVOS.
CRONOPATOGRAMA
•LOS MOVIMIENTOS ACTIVOS Y PASIVOS DE AMBOS PIES- INVERSION EVERSION FLEXOEXTENSION DE DEDOS ADUCCION Y ABDUCCION DISMINUIDOS-.
•DOLOR EN EXTENSION DE PIE IZQUIERDO
CRONOPATOGRAMA
•PALPACION LAS PARTES BLANDAS DEL PIE IZQUIERDO REGION MALEOLAR DOLOR AGUDO ACOMÑADO DE SIGNOS FLOGISTICOS GRAN HIPERSENSIBILIDAD, PIEL EXTENDIDA Y LISA.
•MOVIMIENTOS PASIVOS TODOS DISMINUIDOS EXCEPTO EXTENSION Y FLEXION DEL PIE
•DOLOR EN MOVIMIENTOS EN PIE IZQUIERDO.
•SINTOMAS GENERALES: PRESENTO FIEBRE DE 39 A LAS 8:00PM 21/9/04
•PULSO ACELERADO LIGERO MALESTAR.
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
•EL PACIENTE PRESENTA UNA
ARTROPATIA SECUNDARIA
MONOARTICULAR DEL PIE IZQUIERDO.
•QUE SE LE DESENCADENA 5 DIAS
DESPUES DEL INGRESO POR DOLOR
PRECORDIAL.
INDICACIONES
•SE DEBE CLASIFICAR SU GRUPO
SANGUINEO Y COMPARARLO CON EL DE SU
ESPOSA
•CONSULTA GENETICA
•SE LE DEBE REALIZAR UN RX AMPLIADO DE
ARTICULACION METATARSOFALANGICA.
•VERIFICAR LOS TOFOS EN EL RX
•INDICES DE ACIDO URICO