Download - DocumentHJ
PANITIA WISUDA UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
FORM ISIAN PESERTA WISUDA
SARJANA REGULER/EXTENSION (S1) DAN DIPLOMA III/IV *)
No. Urut :
Nama : MUHAMMAD KHAIRUNA
SYAHPUTRA
NIM : 110100073
Tempat/Tgl.Lahir/Gol.Darah : Lubuk Pakam , 26 September 1993 / O
Jenis Kelamin/Agama/Status : Laki-laki / Islam / Belum Menikah
Asal SLTA / D-III *) : SMA Negeri 2 Lubuk Pakam
Fakultas/Departemen/P.Studi : Kedokteran / S-1 Pendidikan Dokter
Tanggal Lulus : 16 Februari 2015
No. Alumni/No. Ijazah :
Judul Tugas Akhir / KTI : Penyakit Kulit Tersering pada
Masyarakat Pesisir Pantai di Kecamatan
Pantai Labu Desa Rugemuk Periode
Juli – Agustus 2014
Alamat Tinggal di Medan : Jl. Bakaran Batu Gg. Cempaka
Nama Orangtua : Khairil , ST / Pegawai Negeri
Alamat Orangtua : Jl. Bakaran Batu Gg. Cempaka
Diketahui, Medan , 17 Februari 2015
Pembantu Dekan I Fakultas Peserta Wisuda
( Prof. dr. Guslihan Dasa Tjipta, Sp.A (K) ) ( Muhammad Khairuna Syahputra )
3X4
HITAM PUTIH
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya lulusan Fakultas Kedokteran USU Program S1 (Sarjana) menyatakan bahwa pada ijazah Program S1 (Sarjana) nama dan data saya supaya ditulis sebagai berikut :
Nama : MUHAMMAD KHAIRUNA SYAHPUTRA
NIM : 110100073
Lahir di : Lubuk Pakam
Tanggal Lahir : 26 September 1993
Program Studi : Kedokteran
Jika di kemudian hari diketahui ada kekurangan atau kesalahan dalam penulisan ijazah saya tersebut karena kesalahan saya sendiri, saya tidak akan menuntut pihak USU maupun Fakultas Kedokteran USU.
Medan, 17 Februari 2015
Diketahui Orangtua/Wali, Yang membuat pernyataan,
Nama : Khairil , ST Nama : Muhammad Khairuna Syahputra
NIM : 110100145
Dibuat dalam rangkap 2 (dua)
1. Asli bermaterai Rp.6000,- untuk Bagian Pendidikan BAA USU2. Lembar kedua (foto copy) untuk Fakultas