Download - hnd revisi.docx
-
7/28/2019 hnd revisi.docx
1/20
Irwan,GeneralAssessment.Doc
1
ASUHAN KEPERAWATANPADA KLIEN DENGAN GIZI BURUK DAN DIARE TANPA DEHIDRASI
DI RUANG HCU RSSA MALANG
I. PENGKAJIANA. Identitas KlienNama : An. NabilaUsia : 2 BlnJenis Kelamin : PerempuanAlamat : Jl. Rijen
Slamet Riyadi24 7B Malang.
B. Status Kesehatan Saat Ini1. Keluhan saat MRS : Kembung, perut membesar, badan panas.
2. Keluhan saat Pengkajian : kembung
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Sebelumnya anak mengalami mencret cair, berlendir,
berampas, dan berwarna kehijauan setelah minum susu kaleng
(ASI tidak keluar). Hal tersebut terjadi ketika sebelumnya
anak mendapatkan susu BBLR yang dirasa mahal oleh ibu. Saat
mencret anak diperiksakan ke RS Mardi Waluyo tanggal 4
Januari 2013 dan opname selama 3 hari. Namun setelah 14
hari dirumah perut klien membesar, kembung, belum bisa BAB,
dan panas. Kemudian pada tanggal 17 Januari 2013 klien
dibawa ke RS Mardi Waluyo, dirawat selama 2 hari dan
kemudian di rujuk ke RSSA tanggal 19 Januari 2013. Pada
saat pengkajian (21 Januari 2013) anak tidak lagi mencret
tetapi perut tegang dan kembung, terpasang NGT.
1. Diagnosa Medis :a.Gizi buruk marasmus
Nama Mahasiswa :..........................
NIM :..........................
Tempat Praktik :.
Tgl Praktik :
No.RM : 1302049Tgl.MRS : 19-01-2013Tgl Pengkajian : 21-01-2013Sumber informasi : Keluarga
Keluarga yang bisadihubungi : Ny. S
-
7/28/2019 hnd revisi.docx
2/20
Irwan,GeneralAssessment.Doc
2
C. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU1. Penyakit yang pernah dialami :klien pernah menderita
diare kronis tanpa dehidrasi
2. Kecelakaan (Bayi/anak: termasuk KecelakaanLahir/Persalinan, Bila pernah: Jenis dan Waktu, siapa
Penolong kelahirannya.) :
klien lahir spontan langsung menangis dan di tolong oleh
bidan di RSSA dengan BBLR 2300gr.
3. Operasi (Jenis dan Waktu) : tidak pernah menjalanioperasi
4. Penyakit kronis/akut : klien didiagnosa gizi burukmarasmus.
5. Terakhir kali MRS : tanggal 17 Januari 20136. Imunisasi :
a.BCGb.Hepatitis
7. Riwayat ANC- Pemeriksaan ANC 4x dibidan.- Menderita PEB sejak usia kehamilan 6 bulan- Persalinan cukup bulan
D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA1. Penyakit yang pernah diderita keluarga : dalam keluarga
orang tua klien tidak mengalami penyakit kronis (
jantung, paru-paru), penyakit menular (TBC, hepatitis,
HIV) dan penyakit menurun(asma, hipertensi).
2. Lingkungan rumah dan komunitas cahaya bisa masukdisetiap ruang rumah klien karena disetiap ruangan
terdapat ventilasi, Rumah klien jauh dari jalan raya dan
pabrik.
-
7/28/2019 hnd revisi.docx
3/20
Irwan,GeneralAssessment.Doc
3
3. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan :ayah, ibu dankakak klien tidak ada yang pernah mengalami alergi
terhadap makanan dan minuman.
4. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak :ibu klienhanya menganggap anaknya hanya sakit panas biasa.
Kemudian setelah mengetahui kondisi saat ini ibu klien
menjadi khawatir, bingung, dan takut terutama saat anak
rewel dan suhu anak naik.
E. POLA NUTRISI-METABOLIK
Item Deskripsidi Rumahsebelumsakit
Di rumahsaat sakit
di RumahSakit
Jenis diet/makanan/Komposisi menu
Susu BBLR Frisianflag
Pregestimill
Frekuensi/pola50 cc tiappemberian
50cc tiappemberian
(7xperhari)
4 cc /3jam
Porsi/jumlah-
350cc perhari
72cc/hari
Pantangan- - -
Nafsu makan-
- -
Peningkatan/PenurunanBB 6 bulan terakhir
- - -
Sukar menelan
Tidak adamasalah
Diaresetiap
5menitsetelahpemberiansusu
Tidak adamasalah
-
7/28/2019 hnd revisi.docx
4/20
Irwan,GeneralAssessment.Doc
4
F. POLA ELIMINASI
ItemDeskripsi
di Rumah di Rumah SakitBAB
Frekuensi/pola
5-6x/hariBelum BAB
Konsistensi Lembek dan berlendir -Warna/bau Hijau -Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya mengatasiDibawa ke RS
-
BAK
Frekuensi/pola
Pampers 1 hari ganti4 kali
Terpasang kateter danmemakai pampers,produksi 5cc padaspuit dan pampersdiganti 3x/hari.
Konsistensi Cair CairWarna/bau Kuning jernih Kuning jernihKesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya mengatasiTidak ada Tidak ada
G. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
BB saat ini : 2,6kg LK : 35 cm TB : 50 cm LLA : 8 cm BB sebelum sakit 2,6kg Bb lahir : 2,3kg BBI :3,4kg Tahap Perkembangan psikososial : klien mendapatkan
perhatian yang cukup dari orang tua dan keluarganya.
-
7/28/2019 hnd revisi.docx
5/20
Irwan,GeneralAssessment.Doc
5
H. GENOGRAM
Keterangan:
: Laki-laki
: Wanita
: Meninggal
: Pasien
: Serumah
H. PEMERIKSAAN FISIK Keadaaan Umum
2.Kepala dan Leher1. Kepala :lesi tidak ada, benjolan tidak ada, warna rambut
hitam dan penyebarannya merata
2. Mata : bentuk simetris antara dextra dan sinistra, skleratidak ikterik, pupil isokor, konjungtiva tidak anemis
Kesadaran : CMGCS : 456
TD____/____mmhg RR = 40x/mntN; 120x/menit BB= 2,6kgSuhu 36,5C TB = 50cm
33th 38th 30th32th
30th
8th 2bln
-
7/28/2019 hnd revisi.docx
6/20
Irwan,GeneralAssessment.Doc
6
3. Hidung : nyeri tekan (-), pernapasan cuping hidung (-),terpasang O2 nasal kanul 2Lpm, terpasang selang NGT.
4. Mulut dan Tenggorokan :mukosa bibir kering, lesi (-),sianosis (-)
5. Telinga: bentuk simetris, benjolan tidak ada, nyeri tidakada, tidak ada cairan
6. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfe
7. DadaInspeksi
Bentuk thorak Normal chest
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan
Vocalfremitus
Tidak ada
Perkusi Sonor
Auskultasi ParuSuara Nafas Deskripsi
Bronkial Normal Bronkovesikuler ICS I dan II antara
scapula, intensitas sedang. Vesikuler Seluruh lapang dadaSuara Ucapan Dextra Sinistra
Bronkoponi/Pectoryloquy/Egophoni Tidak ada Tidak adaSuara Tambahan Dextra Sinistra
Rales/Rhonchi/Wheezing/PleuralFriction
Tidak ada Tidak ada
Batuk dengan sputum/tidak (Bila ada sputum jelaskan;warna, jumlah, konsistensi)
-
7/28/2019 hnd revisi.docx
7/20
Irwan,GeneralAssessment.Doc
7
Pemeriksaaan JantungInspeksi dan Palpasi Prekordium
Area Aorta-Pulmonum Pulsasi: Tidak adaArea tricuspid-Ventrikelkanan
Pulsasi: Tidak ada
Letak Ictus Cordis Teraba di ICS V sinistraPerkusiBatas jantung Batas jantung pada sternal kanan ICS
2(bunyi katup aorta), sterna kiri ICS2
Suara Dullnes 2 (bunyi katup pulmunal),sternal kiri ICS 3-4 (bunyi katuptricuspid), sterna kiri midklavikulaICS 5 (bunyi katup mitral).
Auskultasi
Bunyi Jantung I Ada tunggalBunyi JantungII
Ada tunggal
Bunyi JantungIII
Mur-mur (-), gallop (-)
Bunyi JantungIV
-
Keluhan -
8. Punggung :Lesi (-), Massa (-), Radang (-), Kelainan tulangbelakang (-)9. Mamae dan Axila: Benjolan/massa (-) Nyeri: Tidak ada
10. AbdomenInspeksi Lesi (-) Scar (-) Massa (-) Distensi (+)
Asites (-), perut tampak membesar.Auskultasi Bising Usus 15x/menitPalpasi Scibala (-) Pembesaran Hati dan Limpa (-),
nyeri tekan.Perkusi HipertimpaniLain-lain Terdapat penambahan lingkar perut 2cm.
-
7/28/2019 hnd revisi.docx
8/20
Irwan,GeneralAssessment.Doc
8
11. Genetalia
Pengkajian Data/Gejala DeskripsiInspeksi Lesi Scar
Massa Distensi
Terpasang kateter.
Palpasi Nyeri tekan
Ada Tidak Ada Tidak ada nyeri tekan.
Keluhan Ada Tidak Ada Tidak ada keluhan.Lain-lain
Anus tidak adairitasi.
12 Ekstremitas
Atas
Lesi Scar Kontraktur Deformitas Edema Nyeri Clubbing fingerLesi (-), scar (-), kontraktur (-), deformitas (-),edema (-), nyeri (-), clubbing finger (-),terpasang infus di lengan kiri.
Bawah
Lesi Scar Kontraktur Deformitas Edema NyeriLesi (-), scar (-), kontraktur (-), deformitas (-),edema (-), Nyeri (-).
KekuatanOtot
Ekstremitas Atas 5/5 Ekstremitas Bawah 5/5
13. METABOLISME/INTEGUMENKULIT :Warna: Pucat (-), Sianotik (-), Abu-abu (-), Ikterik (-).
Suhu: Akral hangat, CRT < 2 detik
Turgor: kulit elastis
Edema:tidak ada
Memar: tidak ada
Kemerahan : tidak adaPruritus: tidak ada
-
7/28/2019 hnd revisi.docx
9/20
Irwan,GeneralAssessment.Doc
9
14. NEUROSENSORI1). Pupil: isokor
2). Reaktif thd cahaya: Kanan(+) ,Kiri(+)
Uraikan : reflek cahaya pada mata kanan dan kiri
baik.
3). Reflek-reflek
a.Menghisap (+)b.Menoleh (+)c.Menggenggam (+)
15. Terapi- Aminosteril inf 6% 23cc- Cefotaxim 3x100mg-
ZnSo4 1x10mg
- Probiotik 1x1 sach- IVFD CN 10% + KCL 7,4 % 3cc + Ca glukonas 10% 3cc = 14tpm
d.Babinsky (-)e.Morro (-)
-
7/28/2019 hnd revisi.docx
10/20
Irwan,GeneralAssessment.Doc
10
16. DATA PENUNJANG (EKG,EEG,Pemeriksaan Radiologi,Laboratorium, dan lain-lain)
19-01-2013LaboratoriumElektrolit serumNatrium 142mmol/L N: 136-145Kalium 4,68mmol/L N: 3,5-5,0Klorida 116mmol/L N: 98-106
ImunoserologiIgE total 220,80 IU/mL N:
-
7/28/2019 hnd revisi.docx
11/20
Irwan,GeneralAssessment.Doc
11
ANALISIS DAN SINTESIS DATA
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1. DS:-DO:- Keadaan umum
cukup- Klien rewel- BBL :2,3kg- BB SMRS
:2,6kg- LLA :8cm- TB :50cm- BBI :3,4kg- BB sekarang
2,6kg
Multi faktor, kurangpengetahuan, ASI,status ekonomi.
Cadangan nutrisi kurang(kalori,protein,lemak).
Energi inadekuatterhadap kebutuhan
tubuh.
Pemenuhan kalori,
protein, lemak, untuknutrisi kurang dari
kebutuhan.
Cadangan energi kurang.
Nutrisi inadekuat.
Nutrisi kurangdari kebutuhantubuh
2. DS:
Ibu klienmenggantisusu BBLR
dengan susukalengkarenamenganggapsusu BBLRmahal.
DO:
Anakmendapatkansusupregestimill
Klienmenggunakanjamkesmasuntukmembiayaipengobatan-nya.
Keterbatasan finansial
Aturan dan programterapi
Penurunan kemampuanpembiayaan
regimen tidak efektif
ResikoKetidakefektifanregimenterapeutik
keluarga
-
7/28/2019 hnd revisi.docx
12/20
Irwan,GeneralAssessment.Doc
12
3. DS :- Ibu klienselalumenyakankeadaananaknya
DO :- Ekspresi
wajah Ibuklien tampaktegang.
- Ibu klientampakgelisah
Status ekonomimenurun
Pemberin susu selainASI
Perubahan statuskesehatan
Mekanisme kopinginefektif
cemas
Ansietas
4. DS:- Ibu klien
mengatakantelahmemberikansusu kalengpada anak.
DO:- ibu klien
tidak
mengetahuiakibat daripemberiansusu formulayang sesuaidengan usiaklien.
Asi tidak kluar daripayudara ibu
Status ekonomi rendah
Pemberian susu kaleng
Kurang informasi
Kurangpengetahuan
DAFTAR PRIORITAS MASALAH1. Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan2. Ancietas3. Kurang Pengetahuan4. Resiko Ketidakefektifan Regimen Terapeutik Keluarga
-
7/28/2019 hnd revisi.docx
13/20
Irwan,GeneralAssessment.Doc
13
INTERVENSI
DX 1.KEP nutrisi kurang dari kebutuhan
Tujuan :
Klien menunjukan peningkatan intake peroral di
buktikan dengan peningkatan BB 0,5gr/2minggu
Kriteria hasil :
- BB menigkat sesuai umur- tidak ada tanda tanda malnutrisiIntervensi Rasional
1.monitor jumlahnutrisi dan kandungan
kalori
2.ajarkan ibu kliencara memberi nutrisi
melalui NGT
3.monitor adanyapenurunan BB tiap
hari
4.monitor turgor kulit
5.monitor intake danoutput dalam 24 jam
1.mengontrol jumlah nutrisi yangmasuk ke dalam tubuh
2.ibu memerlukan informasi yangtepat terkait teknik yang
benar
3.Saat ini anak memerlukanintake secara bertahap,
penurunan drastis BB bisa saja
terjadi.
4.Turgor kulit menunjukkan tandamalnutrisi
5.Mengetahui output danmerencanakan jumlah input
-
7/28/2019 hnd revisi.docx
14/20
Irwan,GeneralAssessment.Doc
14
6.kolaborasi:-medis: cairan danobat
-gizi: susu
pregestimill
6.Cairan sebagai penggantimakanan
DX 2. Ansietas
Tujuan :
- Setelah dilakukan tindakan keperawatan ibu klien dankeluarga mengerti tentang penyakit yang di derita
anaknya.
Kriteria Hasil:
keluarga mengatakan pemahaman tentang kondisiprognosis dan pengobatan
keluarga mampu melaksanakan prosedur secara benarIntervensi Rasional
1.beri penilaintentang tingkat
pengetahuan proses
penyakit
2.Jelaskanpatofisiologi
tentang penyakit
1.Pemahaman meningkatkan kerjasama
2.Peningkatan pemahaman keluargaterkait penyakit anaknya
-
7/28/2019 hnd revisi.docx
15/20
Irwan,GeneralAssessment.Doc
15
3.Gambarkan tandadan gejala yang
bisa muncul pada
penyakit anaknya
4.Identitaskemungkinan
penyebab, dengan
cara yang tepat
5.Beri KIE tentangkondisi dengan
cara yang benar
3.Meningkatkan kemampuankeluarga tentang
penatalaksanaan penyakit anak
4.Menghindari terjadi ulang
5.Meningkatkan pemahaman
DX 3. Kurang pengetahuan
Tujuan :
- Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24jam ibu klien menunjukan pengetahuan tentang proses
penyakit.
Kriteria Hasil:
Ibu dan keluarga menyatakan pemahaman tentangpenytakit pemahaman tentang penyakit, kondisi
prognosis dan program pengobatan.
Ibu dan keluarga mampu melakukan prosedur yangdijelaskan secara benar.
-
7/28/2019 hnd revisi.docx
16/20
Irwan,GeneralAssessment.Doc
16
Ibu dan keluarga mampu menjelaskan kembali apayang di jelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.
Intervensi Rasional
1.Gali faktor-faktoryang menurunkan
pemahaman ibu
terkait penyakit
anak.
2.Atasi faktor-faktor (keputusan
yang salah dalam
pemberian susu)
3.Berikan informasitentang kandungan
susu formula yang
sesuai dengan umur
4.Beri ibu dankeluarga feed back
tentang informasi
yang telah
diberikan.
1.Keluarga perlu dibimbing dalammengidentifikasi penyebab yang
sebenarnya.
2.Keluarga perlu dilatih untukmembuat keputusan sendiri
3.Keluarga perlu diberitahukanterkait dengan penyebab
penyakit anaknya.
4.Keluarga perlu dikaji ulangtentang pemahaman informasi
yang diberikan.
-
7/28/2019 hnd revisi.docx
17/20
Irwan,GeneralAssessment.Doc
17
IMPLEMENTASI
TGL,JAM DX.KEP NO TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF21/01/2013,11.00 wib
Nutrisikurang darikebutuhan
1 1.Menimbang /memonitor adanya
penurunan BB tiap
hari
2.Memonitor turgorkulit
3.Kolaborasi : IVFD CN 10%
KCL 7,4% 3cc
14 tpm
CA glukonas 10%
3cc 14 tpm
susupregestimill 8
x 4 cc
21/01/2013,12.00 wib
Ansietas 3 1.Menjelaskanpatofifologi tentang
penyakit
2.Memberi gambarantanda dan gejala
yang muncul pada
penyakit anaknya
-
7/28/2019 hnd revisi.docx
18/20
Irwan,GeneralAssessment.Doc
18
3.Mengidentifikasipenyebab
4.Memberi KIE tentangkondisi klien
22/01/2013,13.00 wib
Kurangpengetahuan
3 1.Menggali faktor yangmembuat pemahaman
ibu menurun
2.Membantu keluargamengambil keputusan
memilih susu
3.Memberi informasitentang kandungan
susu formula
4.Memberi feed backterhadap informasi
yang telah diberikan
-
7/28/2019 hnd revisi.docx
19/20
Irwan,GeneralAssessment.Doc
19
EVALUASI
TGL JAM DX.KEP
CATATAN PARAF
1 S: -
O:
k/u cukup klien rewel turgor kulit baik, CRT
-
7/28/2019 hnd revisi.docx
20/20
Irwan,GeneralAssessment.Doc
20
3
A:Karena ibu tidak mengerti sehingga
ibu cemas dan setelah di beri informasi
ibu mengerti masalah teratasi.
P:
Hentikan intervensi
S:ibu klien mengatakan sudah mengerti
susu selain ASI yang diberikan kepada
anaknya sesuai dengan usia dan kondisi
anak.
O:
Anak diberi susu pregestimillselama di rumah sakit
A: kondisi anak saat ini alergi
terhadap susu formula sehingga
pemberian susu hipoalergenic dapat
memenuhi nutrisi tanpa menimbulkan efek
samping
P:
Lanjutkan interfensi 1-5