2
0 1 0 6 1 9 8 5 / /
STT TRƯỜNG
THÔNG TIN CÁC VIẾT VÍ DỤ MẪU
1
Họ, chữ đệm
và tên khai
sinh
Viết đầy đủ, IN HOA, đủ
dấu theo giấy khai sinh NGUYỄN THỊ HẢI YẾN
2 Ngày, tháng,
năm sinh
Ghi chính xác ngày, tháng,
năm sinh của công dân theo
giấy khai sinh. Trong đó,
ngày ghi 02 chữ số; tháng
ghi 02 chữ số; năm ghi 04
chữ số. Mỗi ô ghi 01 chữ
số.
3 Nhóm máu
- Nếu công dân đã được cơ
quan y tế có thẩm quyền kết
luận về kết quả xét nghiệm
nhóm máu thì yêu cầu công
dân xuất trình, sau đó kiểm
tra đúng thì công dân đánh
dấu “X” vào 1 trong các ô
vuông trước chữ “O”, “A”
“B” và “AB”;
- Nếu công dân không có cơ
sở pháp lý xác định được
nhóm máu thì để trống
trường thông tin này.
- Trường hợp 1: Có kết luận về kết quả xét
nghiệm nhóm máu
O A B AB
Trường hợp 2: Không có kết luận về kết quả
xét nghiệm nhóm máu.
O A B AB
4 Giới tính
Đánh dấu “X” vào ô vuông
trước chữ “Nam ” hoặc
“Nữ” căn cứ theo giấy khai
sinh.
Nam Nữ
5 Tình trạng hôn
nhân
Đánh dấu “X” vào 1 trong
các ô vuông tương ứng với
tình trạng hôn nhân của
công dân tại thời điểm khai
phiếu
- Nếu công dân chưa có giấy
chứng nhận đăng ký kết hôn
do cơ quan có thẩm quyền
cấp thì tích vào ô “Chưa kết
hôn ”
- Nếu công dân có
giấy chứng nhận đăng ký
kết hôn nhưng chưa có
- Trường hợp 1: Công dân chưa kết hôn
Chưa kết hôn Đã kết hôn Ly hôn
- Trường hợp 2: Công dân đã kết hôn
Chưa kết hôn Đã kết hôn Ly hôn
3
quyết định hoặc bản án về
việc ly hôn do cơ quan có
thẩm quyền ban hành thì
công dân tích vào ô “Đã kết
hôn”
- Nếu công dân có
quyết định hoặc bản án do
cơ quan có thẩm quyền ban
hành nhưng chưa đăng ký
kết hôn mới với người khác
thì tích vào ô “Ly hôn”
- Trường hợp 3: Công dân ly hôn
Chưa kết hôn Đã kết hôn Ly hôn
6 Nơi đăng ký
khai sinh
Ghi đầy đủ 3 cấp địa danh
hành chính: Xã/ Phường/
Thị trấn - Huyện/ Quận/ Thị
xã/ Thành phố thuộc tỉnh –
Tỉnh/ Thành phố trực thuộc
TW theo nơi cấp giấy khai
sinh.
Xã Minh Hưng, huyện Chơn Thành, tỉnh
Bình Phước
7 Quê quán
Ghi đầy đủ 3 cấp địa danh
hành chính: Xã/ Phường/
Thị trấn - Huyện/ Quận/ Thị
xã/ Thành phố thuộc tỉnh –
Tỉnh/ Thành phố trực thuộc
TW theo giấy khai sinh
Xã Trừ Văn Thố, huyện Bến Cát, tỉnh Bình
Dương
8 Dân tộc
Ghi rõ tên dân tộc của công
dân theo giấy khai sinh, sổ
hộ khẩu hoặc giấy tờ chứng
nhận dân tộc của cơ quan có
thẩm quyền (Theo phụ lục 3
đính kèm).
Kinh
9 Quốc tịch
- Công dân có quốc
tịch Việt Nam tích dấu “X”
vào ô vuông trước chữ Việt
Nam;
- Nếu công dân có
thêm quốc tịch khác ngoài
quốc tịch Việt Nam thì ghi
rõ quốc tịch khác đó vào sau
mục “Khác”.
-Trường hợp 1: Công dân chỉ có quốc tịch
Việt Nam: Việt Nam; Khác...
-Trường hợp 2: Công dân có thêm quốc tịch
khác ngoài quốc tịch Việt Nam: Việt Nam;
Khác: Đức
10 Tôn giáo
Ghi rõ tôn giáo của công
dân theo giấy tờ chứng minh
tôn giáo của cơ quan có
thẩm quyền (Theo phụ lục 4
-Trường hợp 1: Tôn giáo: Công giáo
4
đính kèm);
- Nếu không có tôn giáo thi
ghi rõ là “Không”.
-Trường hợp 2: Tôn giáo: Không
11
Số CMND/ Số
ĐDCN
(tại trường
thông tin số
11)
- Đối với công dân đã
được cấp CMND 12 số hoặc
cấp thẻ CCCD thì công dân
ghi số CMND 12 số hoặc số
thẻ CCCD vào mục này;
- Đối với công dân đã
được cấp CMND 9 số
nhưng chưa được cấp
CMND 12 số hoặc cấp thẻ
CCCD thì công dân ghi số
CMND 9 số;
- Đổi với trẻ sơ sinh
đã được cấp Số định danh
cá nhân theo quy định của
Luật Căn cước công dân từ
ngày 01/01/2016 thì ghi Số
định danh cá nhân trong
mục này.
Trường hợp 1: Đối với công dân đã được cấp
CMND 12 số hoặc cấp thẻ CCCD:
Trường hợp 2: Đối với công dân đã được cấp
CMND 9 số nhưng chưa được cấp CMND 12
số hoặc thẻ CCCD:
Trường hợp 3: Đối với trẻ sơ sinh đã được
cấp Số định danh cá nhân:
12 Nơi thường trú Ghi đầy đủ địa danh hành
chính theo sổ hộ khẩu.
Số 17, đường Trần Hưng Đạo, tổ 3, khu phố
Phú Tân , phường Tân Phú, thị xã Đồng Xoài,
tỉnh Bình Phước.
13 Nơi ở hiện tại
Chỉ kê khai trường thông tin
này khi nơi ở hiện tại của
công dân khác với nơi
thường trú. Ghi rõ theo thứ
tự số nhà; đường/ phố; tổ/
thôn/ xóm/ làng/ ấp/ bản/
buôn/ phum/ sóc; xã
/phường/ thị trấn; quận/
huyện; tỉnh/ thành phố trực
thuộc TW.
Số 27, đường Tôn Đức Thắng, tổ 3, KP
Thanh Bình, phường Tân Bình, thị xã Đồng
Xoài, tỉnh Bình Phước.
14
- Họ, chữ đệm,
tên cha
- Họ, chữ đệm,
tên mẹ
- Họ, chữ đệm
và tên
vợ/chồng
- Họ, chữ đệm
và tên người
Viết đầy đủ, IN HOA đủ
dấu theo giấy khai sinh.
- Họ, chữ đệm và tên cha:
NGUYỄN VĂN BẢY
- Họ, chữ đệm và tên mẹ:
NGUYỄN THỊ MINH
- Họ, chữ đệm và tên vợ/chồng:
TRẦN VĂN NAM
0
3
6
0
8
0
0
0
0
0
0
1
0
5
0
3
8
4
5
9
1
0
0
1
3
1
6
0
0
0
0
0
2
5
đại diện hợp
pháp (Nếu có)
- Họ, chữ đệm
và tên chủ hộ
- Họ, chữ đệm và tên chủ hộ:
NGUYỄN VĂN BẢY
Quốc tịch (của
cha/mẹ,
vợ/chồng,
người đại diện
hợp pháp)
Đánh dấu "X" vào ô “Việt
Nam” nếu có quốc tịch Việt
Nam, nếu không phải quốc
tịch Việt Nam thì ghi rõ tên
quốc tịch sau ô “Khác” và
bỏ trống ô “Việt Nam”;
- Nếu công dân có thêm
quốc tịch khác ngoài quốc
tịch Việt Nam thì đánh dấu
“X” vào ô “Việt Nam’’ và
ghi rõ quốc tịch khác đó vào
sau mục “Khác”.
- Trường hợp 1: Có 1 quốc tịch là Việt Nam
Việt Nam; Khác:
- Trường hợp 2: Có quốc tịch Việt Nam và
quốc tịch khác
Việt Nam; Khác: Lào
- Trường hợp 3: Quốc tịch không phái Việt
Nam
Việt Nam; Khác: Lào
Các trường
“Số CMND”;
Số “ĐDCN”
- Trường hợp công
dân có số CMND 12 số
hoặc số định danh cá nhân
thì ghi đầy đủ 12 số, mỗi ô
trống ghi 01 chữ số;
- Trường hợp công
dân có số CMND 9 số thì
ghi đầy đủ 9 số, mỗi ô trống
ghi 01 chữ số và để trống 3
ô cuối cùng.
Trường hợp 1: Công dân có số CMND 12 số
hoặc Số định danh cá nhân
Trường hợp 2: Công dân có số CMND 9 số
15 Quan hệ với
chủ hộ
Ghi rõ quan hệ của công dân
với người đứng tên chủ hộ
theo sổ hộ khẩu (Theo phụ
lục 5 đính kèm).
Vợ, chồng, con, cháu.
16 Số hồ sơ hộ
khẩu
- Ghi theo mục “Hồ sơ hộ
khẩu số” trên sổ hộ khẩu.
- Trong trường hợp sổ hộ
khẩu không có số hồ sơ hộ
khẩu, cán bộ thu thập thông
tin dân cư tham mưu Lãnh
đạo Công an các cấp củng
cố hồ sơ, sổ sách, kịp thời
bổ sung số hồ sơ hộ khẩu.
01TP-586
17 Ngày khai
Ghi đúng ngày kê khai như
sau: Ngày ghi 02 chữ số;
tháng ghi 02 chữ số; năm
ghi 04 chữ số.
1 0 1 0 2 0 1 7 / /
0
3
4
0
7
8
0
0
0
0
2
2
0
5
0
3
8
4
6
9
9
6
18
Trưởng Công
an
xã/phường/thị
trấn (Ký, ghi
rõ họ tên và
đóng dấu)
Trường Công an xã,
phường, thị trấn có trách
nhiệm xác nhận Phiếu thu
thập thông tin dân cư của
công dân đang cư trú trên
địa bàn quản lý.
19
Cảnh sát khu
vực/
Công an viên
(Ký, ghi rõ họ
tên)
CSKV/Công an viên có
trách nhiệm xác nhận Phiếu
thu thập thông tin dân cư
của công dân trên địa bàn
mình đang quản lý.
20
Người khai
(Ký, ghi rõ họ
tên)
Trường hợp công dân không
biết chữ; không thể tự kê
khai hoặc vắng mặt thì nhờ
người trong cùng hộ khẩu
hoặc CSKV/Công an viên
kê khai hộ. Người kê khai
hộ phải ghi “Người khai
hộ", kê khai trung thực, ký,
ghi rõ họ tên và chịu trách
nhiệm về việc kê khai hộ
đó.