Download - HNP - Ratih
Hernia Nucleus Pulposus
Pendahuluan
Secara anatomik pinggang adalah daerah tulang belakang L-1 sampai seluruh
tulang sakrum dan otot-otot sekitarnya. Daerah pinggang mempunyai fungsi yang
sangat penting pada tubuh manusia. Fungsi penting tersebut antara lain, membuat
tubuh berdiri tegak, pergerakan, dan melindungi beberapa organ penting. Tiap ruas
tulang belakang berikut dengan diskus intervertebralis sepanjang kolumna vertebralis
merupakan satuan anatomik dan fsiologik. Bagian depan yang terdiri dari korpus
vertebrae dan diskus intervertebralis berfungsi sebagai penyokong yang kuat, tetapi
cukup fleksibel serta bisa tahan terhadap tekanan-tekanan menurut porosnya, dan
yang menahan tekanan tersebut adalah nukleus pulposus.
Hernia Nukleus Pulposus merupakan salah satu dari sekian banyak “Low Back
Pain” akibat proses degenerative. Penderita penyakit ini sering mengeluh sakit
pinggang yang menjalar ke tungkai bawah terutama pada saat aktifitas membungkuk
(sholat). Penderita mayoritas melakukan suatu aktifitas mengangkat beban yang berat
dan sering membungkuk. Hernia Nucleus Pulposus mempunyai banyak sinonim
antara lain : hernia disk intervertebralis, rupture diskus, slipped disk, dan sebagainya.
HNP merupakan salah satu penyebab dari nyeri punggung bawah (NPB) yang
penting. Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. HNP lumbalis paling
sering (90%) mengenai diskus intervetebralis L5-S1, L4-L5. Biasanya NPB oleh
karena HNP lumbalis akan membaik dalam waktu kira-kira 6 minggu. Tindakan
pembedahan jarang diperlukan kecuali pada keadaan tertentu.
Kepaniteraan bagian ilmu SarafFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRSUD Loekmono Hadi KudusPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016
1
Hernia Nucleus Pulposus
1. Definisi
Hernia Nucleus Pulposus (HNP) atau herniasi diskus intervertebralis, yang
sering pula disebut sebagai Lumbar Disc Syndrome atau Lumbosacral radiculopathies
adalah penyebab tersering nyeri pugggung bawah yang bersifat akut, kronik atau
berulang.1
Hernia Nukleus pulposus (HNP) atau potrusi Diskus Intervertebralis (PDI)
adalah suatu keadaan dimana terjadi penonjolan pada diskus intervertebralis ke dalam
kanalis vertebralis (protrusi diskus) atau ruptur pada diskus vebrata yang diakibatakan
oleh menonjolnya nukleus pulposus yang menekan anulus fibrosus yang
menyebabkan kompresi pada syaraf, terutama banyak terjadi di daerah lumbal dan
servikal sehingga menimbulkan adanya gangguan neurologi (nyeri punggung) yang
didahului oleh perubahan degeneratif pada proses penuaan.1
Penyakit HNP ini bisa terjadi pada seluruh ruas tulang belakang, mulai dari
tulang leher sampai tulang ekor (cervical, thorakal, lumbal atau sacrum). Herniasi
diskus dapat terjadi pada dua sisi, tetapi lebih sering terjadi pada satu sisi. Keluhan
nyeri dapat unilateral, bilateral atau bilateral tetapi lebih berat ke satu sisi. Daerah
sakitnya tergantung di mana terjadi penjepitan, semisal di leher maka akan terjadi
migrain atau sakit sampai ke bahu. Bisa juga terjadi penjepitan di tulang ekor, maka
akan terasa sakit seperti otot ketarik pada bagian paha atau betis, kesemutan, sakit
pinggang yang menjalar ke tungkai bawah sesuai dengan distribusi dermatof saraf
yang terkena terutama pada saat aktifitas mengangkat beban yang berat dan
membungkuk, bahkan bisa sampai pada kelumpuhan. Penderita penyakit ini sering
mengeluh hernia diskus lebih banyak terjadi pada daerah lumbosakral, namun juga
dapat terjadi pada daerah servikal dan thorakal tetapi kasusnya jarang terjadi. HNP
dapat terjadi pada semua usia, rata-rata 35 - 45 tahun .2
2. EpidemiologiDi Amerika hampir 80% dari populasi dewasa pernah mengalami nyeri pinggang
dalam kehidupannya (Bose K, Lee EH, 1986). Dari poliklinik unit penyakit saraf
Kepaniteraan bagian ilmu SarafFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRSUD Loekmono Hadi KudusPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016
2
Hernia Nucleus Pulposus
RSCM Jakarta dilaporkan bahwa penderita nyeri pinggang bawah pada tahun 1976
sebanyak 5,8% (Judana et all, 1983). Dari poliklinik rematologi RS Sutomo Surabaya
pada tahun 1980 sebanyak 17,7% (Effendi et all, 1980). Dari Rumah Sakit Umum
Pusat Dr. Sardjito Yogyakarta melaporkan penderita nyeri pinggang bawah yang
datang berobat ke RSUP Dr. Sardjito sebanyak 190 penderita, 43 diantaranya adalah
penderita nyeri pinggang bawah yang disertai nyeri radikuler, ditinjau dari
keseluruhan penderita baru (3,75%) maka 190 penderita nyeri pinggang bawah
adalah merupakan sebagian kecil saja (5,63%). Tidak dijumpai nyeri pinggang bawah
pada pada anak 6-10 tahun, kemudian diikuti 41-50 tahun, kemudian 31-40 tahun
dan 51-60 tahun. Tahun 1986 didapatkan dari 49 orang penderita nyeri pinggang
belakang sebanyak 19 orang menderita HNP (45,24%). 3
HNP sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5 –S1 kemudian pada C5-C6 dan
paling jarang terjadi pada daerah torakal, sangat jarang terjadi pada anak-anak dan
remaja tetapi kejadiannya meningkat setelah umur 20 tahun. Dengan insidens hernia
lumbosakral lebih dari 90% sedangkan hernia servikalis sekitar 5-10% .4
3. Etiologi Beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya HNP adalah sebagai berikut :
1. Riwayat trauma
2.Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat beban berat, duduk,
mengemudi
dalam waktu lama.
3 Sering membungkuk.
4 Posisi tubuh saat berjalan.
5 Proses degeneratif (usia 30-50 tahun).
6 Struktur tulang belakang.
7 Kelemahan otot-otot perut, tulang belakang
Contoh kejadian sehari-hari yang dapat membuat terjadinya HNP adalah sebagai
berikut:
Mengejar bola yang cukup jauh dengan ayunan langkah yang tidak akurat
Saat bermain tennis.
Mengepel lantai dengan cara yang salah.
Kepaniteraan bagian ilmu SarafFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRSUD Loekmono Hadi KudusPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016
3
Hernia Nucleus Pulposus
Tergelincir saat berjalan.
Melompat.
Mengambil sesuatu di atas lemari.
Membungkuk tiba-tiba.
Tiba-tiba berlari mengejar sesuatu.
Berpijit dan punggungnya di injak-injak.
4. Faktor Risiko Faktor risiko yang tidak dapat dirubah : 5
a. Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi.
b. Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita.
c. Riwayat cidera punggung atau HNP sebelumnya.
Faktor risiko yang dapat dirubah
a. Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik
barang-barang serta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung,
latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir.
b. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang
berat dalam jangka waktu yang lama.
c. Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus
untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.
d. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan
strain pada punggung bawah.
Faktor-faktor yang mempengaruhi:
a. Beban yang diperkenankan, jarak angkut dan intensitas pembebanan.
b. Kondisi lingkungan kerja yaitu licin, kasar, naik atau turun.
c. Keterampilan pekerja.
d. Peralatan kerja beserta keamanannya.
5. Anatomi dan Fisiologi
Kepaniteraan bagian ilmu SarafFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRSUD Loekmono Hadi KudusPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016
4
Hernia Nucleus Pulposus
Ruas-ruas tulang belakang manusia tersusun dari atas ke bawah dan diantara
ruas-ruas dihubungkan dengan tulang rawan yang disebut cakram sehingga tulang
belakang dapat tegak dan membungkuk. Dan disebelah depan dan belakangnya
terdapat kumpulan serabut kenyal yang memperkuat kedudukan ruas tulang belakang.
Tulang belakang terdiri dari 33tulang yang terdiri atas :
Vertebra servicalis sebanyak 7 ruas dengan badan ruas kecil dan lubang ruasnya
besar. Pada taju sayapnya terdapat lubang saraf yang disebut foramen
transversalis. Ruas pertama disebut atlas yang memungkinkan kepala
mengangguk. Ruas kedua disebut prosesus odontoit (aksis) yang memungkinkan
kepala berputar ke kiri dan kekanan.
Vertebra thorakal sebanyak 12 ruas. Badan ruasnya besar dan kuat, taju durinya
panjang dan melengkung.
Vertebra lumbalis sebanyak 5 ruas. Badan ruasnya tebal, besar dan kuat, taju
durinya agak picak. Bagian ruas kelima agak menonjol disebut promontorium.
Vertebra sacralis sebanyak 5 ruas. Ruas-ruasnya menjadi satu sehingga
menyerupai sebuah tulang.
Vertebra koksigialis sebanyak 4 ruas. Ruasnya kecil dan menjadi sebuah tulang
yang disebut os koksigialis. Dapat bergerak sedikit karena membentuk persendian
dengan sacrum.
Kepaniteraan bagian ilmu SarafFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRSUD Loekmono Hadi KudusPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016
5
Hernia Nucleus Pulposus
Secara umum struktur tulang belakang tersusun atas dua kolom yaitu :
Kolom korpus vertebra beserta semua diskus intervetebra yang berada di
antaranya.
Kolom elemen posterior (kompleks ligamentum posterior) yang terdiri atas
lamina, pedikel, prosesus spinosus, prosesus transversus dan pars artikularis,
ligamentum-ligamentum supraspinosum dan intraspinosum, ligamentum flavum,
serta kapsul sendi.
Korpus
Merupakan bagian terbesar dari vertebra, berbentuk silindris yang mempunyai
beberapa facies (dataran) yaitu : facies anterior berbentuk konvek dari arah
samping dan konkaf dari arah cranial ke caudal. Facies superior berbentuk konkaf
pada lumbal 4-5
Arcus
Merupakan lengkungan simetris di kiri-kanan dan berpangkal pada korpus menuju
dorsal pangkalnya disebut radik arcus vertebra dan ada tonjolan ke arah lateral
yang disebut procesus spinosus.
Foramen vertebra
Merupakan lubang yang besar yang terdapat diantara corpus dan arcus bila dilihat
dari columna vetebralis, foramen vetebra ini membentuk suatu saluran yang
disebut canalis vetebralisalis, yang akan terisi oleh medula spinalis
Stabilitas pada vertebra ada dua macam yaitu stabilisasi pasif dan stabilisasi aktif.
Untuk stabilisasi pasif adalah ligament yang terdiri dari : Kepaniteraan bagian ilmu SarafFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRSUD Loekmono Hadi KudusPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016
6
Hernia Nucleus Pulposus
ligament longitudinal anterior yang melekat pada bagian anterior tiap diskus
dan anterior korpus vertebra, ligament ini mengontrol gerakan ekstensi.
Ligament longitudinal posterior yang memanjang dan melekat pada bagian
posterior dikcus dan posterior korpus vertebra. Ligament ini berfungsi untuk
mengontrol gerakan fleksi.
ligament flavum terletak di dorsal vertebra di antara lamina yang berfungsi
melindungi medulla spinalis dari posterior.
ligament tranfersum melekat pada tiap procesus tranversus yang berfungsi
mengontrol gerakan fleksi.6
Setiap ruas tulang belakang dapat bergerak satu dengan yang lain oleh karena
adanya dua sendi di posterolateral dan diskus intervertebralis di anterior. Bila dilihat
dari samping, pilar tulang belakang membentuk lengkungan atau lordosis di daerah
servikal, torakal dan lumbal. Keseluruhan vertebra maupun masing-masing tulang
vertebra berikut diskus intervertebralisnya bukanlah merupakan satu struktur yang
elastis, melainkan satu kesatuan yang kokoh dengan diskus yang memungkinkan Kepaniteraan bagian ilmu SarafFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRSUD Loekmono Hadi KudusPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016
7
Hernia Nucleus Pulposus
gerakan bergesek antar korpus ruas tulang belakang. Lingkup gerak sendi pada
vertebra servikal adalah yang terbesar. Vertebra torakal berlingkup gerakan yang
sedikit karena adanya tulang rusuk yang membentuk toraks, sedangkan vertebra
lumbal mempunyai ruang lingkup gerak yang lebih besar dari torakal tetapi makin ke
bawah lingkup geraknya makin kecil .7
Kolumna vertebralis tersusun atas seperangkat sendi antar korpus vertebra
yang berdekatan, sendi antar arkus vertebra, sendi kortovertebralis, dan sendi
sakroiliaka. Ligamentum longitudinal dan discus intervertebralis menghubungkan
korpus vertebra yang berdekatan.
Diantara korpus vertebra mulai dari cervikalis kedua sampai vertebra sakralis
terdapat discus intervertebralis. Discus-discus ini membentuk sendi fobrokartilago
yang lentur antara dua vertebra. Discus dipisahkan dari tulang yang diatas dan
dibawanya oleh lempengan tulang rawan yang tipis. Discus intervertebralis
menghubungkan korpus vertebra satu sama lain dari servikal sampai lumbal atau
sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan peredam kejut (shock
absorber). Diskus intervertebralis terdiri dari tiga bagian utama yaitu:
Annulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:
Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang
konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan
menyerupai gulungan per (coiled spring)
Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus
Daerah transisi.
Nucleus pulposus
Nucleus pulposus adalah bagian tengah discus yang bersifat semigetalin,
nucleus ini mengandung berkas-berkas kolagen, sel jaringan penyambung dan sel-sel
tulang rawan. Juga berperan penting dalam pertukaran cairan antar discus dan
pembuluh-pembuluh kapiler.
Vertebral endplate
Tulang rawan yang
membungkus apofisis korpus vertebra,
membentuk batas atas dan bawah dari diskus.
Kepaniteraan bagian ilmu SarafFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRSUD Loekmono Hadi KudusPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016
8
Hernia Nucleus Pulposus
Diskus intervertabralis berfungsi secara hidrodinamik. Tekanan pada nucleus
disebarkan ke semua arah, hal inilah yang menjaga tetap terpisahnya vertebral end
plates. Serabut-serabut annulus fibrosus mempunyai kemampuan cukup untuk
bergerak fleksi dan ekstensi sehingga memungkinkan perubahan bentuk dari nukleus
pulposus. Fleksibilitas dari annulus fibrosus dimungkinkan oleh karena adanya (1)
kelenturan, (2) kemampuan memanjang dan (3) adanya lubrikasi atau pelumasan dari
lembaran-lemabaran annulus.
Nucleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan
(hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai
sifat sangat higroskopis. Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan
menahan tekanan atau beban.
Diskus intervertebralis, baik annulus fibrosus maupun nukleus pulposus
adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang peka nyeri adalah :
Ligamentum longitudinal anterior
Ligamentum longitudinal posterior
Corpus vertebrae dan periosteumnya
Ligamentum supraspinosum
Fasia dan otot
Medula spinalis merupakan jaringan saraf berbentuk kolum vertical yang
terbentang dari dasar otak, keluar dari rongga kranium melalui foramen occipital
magnum, masuk kekanalis sampai setinggi segmen lumbal-2. medulla spinalis terdiri
dari 31 pasang saraf spinalis (kiri dan kanan) yang terdiri atas :
8 pasang saraf servical.
15 pasang saraf thorakal.
5 pasang saraf lumbal.
5 pasang saraf sacral.Kepaniteraan bagian ilmu SarafFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRSUD Loekmono Hadi KudusPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016
9
Hernia Nucleus Pulposus
1 pasang saraf cogsigeal.
Penampang melintang medulla spinalis memperlihatkan bagian bagian yaitu
substansia grisea (badan kelabu) dan substansia alba. Substansia grisea mengelilingi
kanalis centralis sehingga membentuk kolumna dorsalis, kolumna lateralis dan
kolumna ventralis. Kolumna ini menyerupai tanduk yang disebut conv. Substansia
alba mengandung saraf myelin (akson).
Sumsum tulang belakang berjalan melalui tiap-tiap vertebra dan membawa
saraf yang menyampaikan sensasi dan gerakan dari dan ke berbagai area tubuh.
Semakin tinggi kerusakan saraf tulang belakang, maka semakin luas trauma yang
diakibatkan. Misal, jika kerusakan saraf tulang belakang di daerah leher, hal ini dapat
berpengaruh pada fungsi di bawahnya dan menyebabkan seseorang lumpuh pada
kedua sisi mulai dari leher ke bawah dan tidak terdapat sensasi di bawah leher.
Kerusakan yang lebih rendah pada tulang sakral mengakibatkan sedikit kehilangan
fungsi.8
Kepaniteraan bagian ilmu SarafFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRSUD Loekmono Hadi KudusPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016
10
Hernia Nucleus Pulposus
adams and victor_s principle of neurology 2009 page 197
6. Klasifikasi
Macnab’s Classification membagi HNP berdasarkan pemeriksaan MRI menjadi :
Bulging Disc, suatu penonjolan atau konveksitas dari diskus melewati batas diskus
tetapi anulus tetap intak.
Proalapsed Disc, suatu penonjolan dari diskus melalui annulus fibrosus yang
mengalami robekan yang tidak komplit.
Extruded Disc, suatu penonjolan dari diskus melalui annulus fibrosus yang
mengalami robekan komplit, dan nucleus pulposus mendesak ligamentum
longitudinalis posterior.
Sequesteres Disc, sebagian dari nucleus pulposus keluar melalui annulus fibrosus
yang telah robek, kehilangan kontinuitas dengan nucleuos pulposus yang berada
didalam diskus dan telah berada dalam kanal.
Kepaniteraan bagian ilmu SarafFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRSUD Loekmono Hadi KudusPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016
11
Hernia Nucleus Pulposus
Menurut lokasi penonjolan Nucleous Pulposus, terdapat 3 tipe :
Central, tidak selalu didapatkan gejala radikular. Dapat menimbulkan gangguan
pada banyak akar saraf bila mengenai cauda equina atau nielopati apabila
mengenai medula spinalis.
Posterolateral, pada umunya terjadi pada vertebra lumbalis sehubungan dengan
menipisnya ligamentum longitudalis posterior pada daerah tersebut, misal HNP
vertebra L4-L5 akan menimbulkan iritasi pada akar saraf L5.
Far-laterall foraminal, tidak selalu didapatkan gejala nyeri punggung bawah.
Mengenai akar saraf yang terekat, misal HNP vertebra L4-L5 akan mengenai
akar saraf L4 .
Kepaniteraan bagian ilmu SarafFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRSUD Loekmono Hadi KudusPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016
12
Hernia Nucleus Pulposus
Berdasarkan lesi terkenanya terbagi atas : Hernia Lumbosacralis
Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka pada
posisi fleksi, tapi perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non trauma
adalah kejadian yang berulang. Proses penyusutan nucleus pulposus pada
ligamentum longitudinal posterior dan annulus fibrosus dapat diam di tempat
atau ditunjukkan atau dimanifestasikan dengan ringan, penyakit lumbal yang
sering kambuh. Bersin, gerakan tiba-tiba, biasa dapat menyebabkan nucleus
pulposus prolaps, mendorong ujungnya atau jumbainya dan melemahkan anulus
posterior. Pada kasus berat penyakit sendi, nucleus menonjol keluar sampai
anulus atau menjadi “extruded” dan melintang sebagai potongan bebas pada
canalis vertebralis. Lebih sering, fragmen dari nucleus pulposus menonjol
sampai pada celah anulus, biasanya terjadi pada satu sisi atau lainnya (kadang-
kadang ditengah), dimana mereka mengenai sebuah serabut atau beberapa
serabut saraf. Tonjolan yang besar dapat menekan serabut-serabut saraf melawan
apophysis artikuler.
Hernia Servikalis
Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan
kolumma vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang kurvatural yang normal
menghilang. Otot-otot leher spastik, kaku kuduk, refleks biseps yang menurun
Kepaniteraan bagian ilmu SarafFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRSUD Loekmono Hadi KudusPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016
13
Hernia Nucleus Pulposus
atau menghilang. Hernia ini melibatkan sendi antara tulang belakang dari C5
dan C6 dan diikuti C4 dan C5 atau C6 dan C7. Hernia ini menonjol keluar
posterolateral mengakibatkan tekanan pada pangkal syaraf.
Hernia Thorakalis
Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia. Gejala-
gejalannya terdiri dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis. Hernia
dapat menyebabkan melemahnya anggota tubuh bagian bawah, membuat kejang
paraparese, kadang-kadang serangannya mendadak dengan paraparese.
7. Patofisiologi
Melengkungnya punggung ke depan akan menyebabkan menyempitnya atau
merapatnya tulang belakang bagian depan, sedangkan bagian belakang merenggang,
sehingga nucleus pulposus akan terdorong ke belakang.
Prolapsus discus intervertebralis, hanya yang terdorong ke belakang yang
menimbulkan nyeri, sebab pada bagian belakang vertebra terdapat serabut saraf spinal
serta akarnya, dan apabila tertekan oleh prolapsus discus intervertebralis akan
menyebabkan nyeri yang hebat pada bagian pinggang, bahkan dapat menyebabkan
kelumpuhan anggota bagian bawah .9
Herniasi atau ruptur dari discus intervertebra adalah protrusi nucleus pulposus
bersama beberapa bagian anulus ke dalam kanalis spinalis atau foramen
Kepaniteraan bagian ilmu SarafFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRSUD Loekmono Hadi KudusPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016
14
Hernia Nucleus Pulposus
intervertebralis. Karena ligamentum longitudinalis anterior jauh lebih kuat daripada
ligamentum longitudinalis posterior, maka herniasi diskus hampir selalu terjadi ke
arah posterior atau posterolateral. Herniasi tersebut biasanya menggelembung berupa
massa padat dan tetap menyatu dengan badan diskus, walaupun fragmen-fragmennya
kadang dapat menekan keluar menembus ligamentum longitudinalis posterior dan
masuk lalu berada bebas ke dalam kanalis spinalis. Perubahan morfologik pertama
yang terjadi pada diskus adalah memisahnya lempeng tulang rawan dari korpus
vertebra di dekatnya.
Pada tahap pertama sobeknya anulus fibrosus itu bersifat sirkumferensial.
Karena adanya gaya traumatik yang berulang, sobekan itu menjadi lebih besar dan
timbul sobekan radial. Apabila hal ini telah terjadi, maka risiko HNP hanya
menunggu waktu dan bisa terjadi pada trauma berikutnya.
Herniasi nukleus pulposus dapat mencapai ke korpus tulang belakang di atas
atau di bawahnya. Sobekan sirkumferensial dan radial pada annulus fibrosus diskus
intervertebralis berikut dengan terbentuknya nodus Schmorl atau merupakan kelainan
yang mendasari low back pain subkronis atau kronis yang kemudian disusul oleh
nyeri sepanjang tungkai yang dikenal sebagai iskhialgia. Keluarnya nukleus pulposus
ke kanalis vertebralis berarti bahwa nucleus pulposus menekan radiks yang bersama-
sama dengan arteria radikularis yang berada dalam lapisan dura. Hal itu terjadi jika
penekanan berada di sisi lateral. Tidak akan ada radiks yang terkena jika tempat
herniasinya berada di tengah.
Pada tingkat L2, dan terus ke bawah tidak terdapat medula spinalis lagi, maka
herniasi yang berada di garis tengah tidak akan menimbulkan kompresi pada kolumna
anterior. Setelah terjadi HNP, sisa diskus intervertebral ini mengalami lisis, sehingga
dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan.Kemampuan menahan air dari
nucleus pulposus berkurang secara progresif dengan bertambahnya usia. Mulai usia
20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang ditandai dengan penurunan vaskularisasi
kedalam diskus disertai berkurangnya kadar air dalam nucleus sehingga diskus
mengkerut dan menjadi kurang elastis.
Kepaniteraan bagian ilmu SarafFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRSUD Loekmono Hadi KudusPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016
15
Hernia Nucleus Pulposus
Sela intervertebra lumbal L4-L5 dan L5-S1 adalah yang paling sering terkena,
terutama L5-S1. Sedangkan L3-L4 merupakan urutan berikutnya. Ruptur diskus
lumbal yang lebih tinggi jarang dan hampir selalu akibat trauma masif. Karena
hubungan anatomis pada vertebra lumbal, protrusi diskus biasanya menekan radiks
saraf yang muncul satu vertebra di bawahnya. Jika terdapat fragmen diskus bebas,
biasanya mengenai radiks yang muncul di atas diskus yang mengalami herniasi.
Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:
Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu
menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-
S1.
Mobilitas daerah lumabal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi.
Diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi
L5-S1.
Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum
longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah
herniasi yang paling sering adalah postero lateral.
Selain itu serabut menjadi kotor dan mengalami hialisasi yang membantu
perubahan yang mengakibatkan herniasi nucleus pulpolus melalui anulus dengan
menekan akar–akar saraf spinal. Pada umumnya herniassi paling besar kemungkinan
terjadi di bagian koluma yang lebih banyak bergerak. Sebagian besar dari HNP terjadi
pada lumbal antara VL 4 sampai L 5, atau L5 sampai S1. Arah herniasi yang paling
sering adalah posterolateral. Karena radiks saraf pada daerah lumbal miring kebawah
Kepaniteraan bagian ilmu SarafFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRSUD Loekmono Hadi KudusPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016
16
Hernia Nucleus Pulposus
sewaktu berjalan keluar melalui foramena neuralis, maka herniasi discus antara L 5
dan S 1.
Perubahan degeneratif pada nukleus pulpolus disebabkan oleh pengurangan kadar
protein yang berdampak pada peningkatan kadar cairan sehingga tekanan intra distal
meningkat, menyebabkan ruptur pada anulus dengan stres yang relatif kecil. 10
Trauma baik secara langsung atau tidak langsung pada diskus intervertebralis
akan menyebabkan komprensi hebat dan herniasi nucleus pulposus (HNP). Nukleus
yang tertekan hebat akan mencari jalan keluar, dan melalui robekan anulus tebrosus
mendorong ligamentum longitudinal maka terjadilah herniasi. Protrusi atau ruptur
nucleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan degeneratif yang terjadi pada
proses penuaan. Kehilangan protein polisakarida dalam diskus menurunkan
kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan pecahan yang menyebar di anulus
melemahkan pertahanan pada herniasi nucleus. Setelah trauma (jatuh, kecelakaan,
dan stress minor berulang seperti mengangkat) kartilago dapat cidera.
8. Manisfestasi Klinis
Manifestasi klinis HNP tergantung dari radiks saraf yang terkena. Gejala
klinis yang paling sering adalah ischialgia (nyeri radikuler sepanjang perjalanan
nervus ischiadikus). Nyeri biasanya bersifat tajam seperti terbakar dan berdenyut
menjalar sampai di bawah lutut. Bila saraf sensorik yang besar terkena akan timbul
gejala kesemutan atau rasa tebal sesuai dengan dermatomnya. Pada kasus berat dapat
terjadi kelemahan otot dan hilangnya refleks tendon patella dan Achilles. Bila
Kepaniteraan bagian ilmu SarafFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRSUD Loekmono Hadi KudusPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016
17
Hernia Nucleus Pulposus
mengenai konus atau kauda equina dapat terjadi gangguan miksi, defekasi dan fungsi
seksual.
Sindrom kauda equina dimana terjadi saddle anasthesia sehingga
menyebabkan nyeri kaki bilateral, hilangnya sensasi perianal (anus), paralisis
kandung kemih, dan kelemahan sfingter ani. Sakit pinggang yang diderita pun akan
semakin parah jika duduk, membungkuk, mengangkat beban, batuk, meregangkan
badan, dan bergerak. Istirahat dan penggunaan analgetik akan menghilangkan sakit
yang diderita.
Keluhan awal biasanya nyeri punggung bawah (low back pain) yang onsetnya
perlahan-lahan, bersifat tumpul atau terasa tidak enak, sering intermitten, walaupun
kadang-kadang nyeri tersebut onsetnya mendadak dan berat. Nyeri ini terjadi akibat
regangan ligamentum longitudinalis posterior, karena diskus itu sendiri tidak
memiliki serabut nyeri. Nyeri tersebut khas yaitu diperhebat oleh aktivitas dan
pengerahan tenaga serta mengedan, batuk, atau bersin. Nyeri ini biasanya menghilang
bila berbaring pada sisi yang tidak terkena dengan tungkai yang sakit difleksikan.
Sering terdapat spasme refleks otot-otot paravertebra yang menyebabkan nyeri dan
membuat pasien tidak dapat berdiri tegak secara penuh.
Setelah periode waktu tertentu, timbul nyeri pinggul dan sisi posterior atau
posterolateral paha serta tungkai sisi yang terkena, yang biasanya disebut skiatika atau
iskialgia. Ada kalanya pasien mengeluh nyeri pada tepi luar telapak kaki (S1) dan
tepi luar betis dan paha dalam (L3-L4-L5). Ini semua bergantung pada radian saraf
pinggang yang terkena dorongan dari nucleus pulposus yang merosot tersebut. Pasien
tidak tahan duduk lama apalagi bila duduk bersila. Sebentar-sebentar pasien akan
menjulurkan kaki, gejala ini sering disertai rasa baal dan kesemutan yang menjalar ke
bagian kaki yang dipersarafi oleh serabut sensorik radiks yang terkena. Kekuatan otot
tungkai pada umumnya tidak terlalu terganggu, namun sensasi raba mungkin dapat
berkurang.
Pada keadaan yang tidak lazim dimana protrusi diskus sentral terjadi dengan
adanya kanalis spinalis yang sempit pada regio lumbal, kompresi kauda ekuina dapat
timbul, dengan paraparesis dan hilangnya tonis sfingter. Sindrom klaudikasio palsu
telah dilaporkan dengan nyeri tungkai bila beraktivitas, akibat sekunder dari
kompresi intermitten kauda ekuina.2
Kepaniteraan bagian ilmu SarafFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRSUD Loekmono Hadi KudusPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016
18
Hernia Nucleus Pulposus
Tanda dan gejala yang spesifik pada berbagai jenis HNP adalah : 4
a. Henia Lumbosakralis
Gejala pertama biasanya low back pain yang mula-mula berlangsung secara
periodik kemudian menjadi konstan. Rasa nyeri di provokasi oleh posisi badan
tertentu, ketegangan, cuaca dingin dan lembab, pinggang terfikasi sehingga kadang-
kadang terdapat skoliosis. Gejala patognomonik adalah nyeri lokal pada tekanan atau
ketokan yang terbatas antara 2 prosesus spinosus dan disertai nyeri menjalar kedalam
bokong dan tungkai. Low back pain ini disertai rasa nyeri yang menjalar ke daerah
ischium sebelah tungkai (nyeri radikuler). Sindrom sendi intervertebral lumbalis yang
prolaps terdiri dari:
Kekakuan atau ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang.
Nyeri radiasi pada paha, betis dan kaki.
Kombinasi paresthesiasi, lemah, dan kelemahan refleks.
b. Hernia Servicalis
Parasthesi dan rasa sakit ditemukan di daerah extremitas (sevikobrachialis).
Atrofi di daerah biceps dan triceps.
Refleks biceps yang menurun atau menghilang.
Otot-otot leher spastik dan kaku kuduk.
c. Hernia thorakalis
Nyeri radikal.
Melemahnya anggota tubuh bagian bawah dapat menyebabkan kejang
paraparesis.
Serangannya kadang-kadang mendadak dengan paraplegia.
9. Pemeriksaan FisikSecara klinis dapat dilakukan beberapa gerakan seperti:
a. Tes Lasegue
Tes Lasegue disebut juga tes Straight Leg Raising (SLR) test. Caranya adalah
dengan membaringkan pasien dan kemudian satu tungkai lurus diatas pembaringan
meja periksa dan satu tungkai diangkat keatas. Pasien akan menjerit kesakitan pada
saat tungkai diangkat tinggi sebelum mencapai sudut 70 derajat. Pada keadaan seperti
Kepaniteraan bagian ilmu SarafFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRSUD Loekmono Hadi KudusPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016
19
Hernia Nucleus Pulposus
ini dikatakan tes Laseque positif. Bila tes Lasegue positif maka hampir dapat
dikatakan HNP positif. Bila tungkai kanan diangkat terasa sakit maka disebut tes
Lasegue kanan positif berarti lesi HNP di kanan. Sebaliknya bila tes Lasegue kiri
yang positif maka lesi HNP ada di sisi kiri pula.
b. Tes Braggard
Tes Braggard dilakukan dengan posisi sama seperti pada tes Laseque namun
ketika tungkai diangkat maka telapak kaki pasien di dorong kuat keatas (dorsofleksi
maksimal), maka akan terasa nyeri sepanjang tungkai.
c. Tes Siccard
Tes Siccard dilakukan dengan posisi sama seperti pada tes Braggard namun
dengan ibu jari di dorong maksimal ke arah atas (dorsofleksi maksimal) dan akan
terasa nyeri sepanjang tungkai.
Kepaniteraan bagian ilmu SarafFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRSUD Loekmono Hadi KudusPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016
20
Hernia Nucleus Pulposus
Ada tes lain yaitu tes Patrick dan contra Patrick tetapi justru tes ini untuk
menunjukkan bahwa penyebab nyeri pinggang bukan HNP tetapi suatu proses arthritis
/ coxitis. Tes yang lain adalah Valsalva, dimana pasien diminta untuk menahan nafas.
Bila terasa nyeri di pinggang dan menjalar ke tungkai disebut tes Valsalva positip dan
HNP positip. Tes Naffziger adalah dengan menekan vena jugularis jika setelah
ditekan terasa nyeri bertambah berarti terdapat HNP.11
10.Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis
pasti dari hernia nukleus pulposus yaitu :
a. Foto pinggang polos
Foto pinggang polos kadang-kadang sudah menunjukkan indikasi HNP bila
sudut ruas tulang belakang miring kesalah satu sisi. Pada umumnya bila pasien
cenderung memiringkan tubuh ke kiri maka berarti HNP di kanan. Foto polos
vertebra tidak lagi dilakukan sesering masa sebelum CT-scan. Kadang-kadang
pemeriksaan ini bermanfaat untuk menyingkirkan anomali atau deformitas
kongenital, penyakit reumatik tulang belakang, tumor metastatik atau primer. Pada
penyakit diskus, foto ini normal atau memperlihatkan perubahan degeneratif
dengan penyempitan sela intervertebra dan pembentukan osteofit.
b. Foto caudografi
Foto caudografi adalah foto dengan memberikan kontras ke dalam rongga
subarakhnoid yang dimasukkan dengan jarum pungsi lumbal antara L3-L4, L4-
L5 atau L5-S1. Setelah kontras dimasukkan maka dilakukan foto dan akan
terlihat pada foto ada bagian yang tidak terisi kontras yaitu daerah yang terkena
HNP (filling defects). Foto ini sangat populer pada tahun 1980 an namun dengan
Kepaniteraan bagian ilmu SarafFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRSUD Loekmono Hadi KudusPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016
21
Hernia Nucleus Pulposus
masuknya tehnik CT Scan dan MRI (magnetic resonance imaging) mulai
berkurang permintaan untuk foto caudografi ini.
c. Foto MRI
MRI mampu memperlihatkan daerah yang terkena HNP dengan jelas tanpa
pasien merasa kesakitan, hanya proses foto cukup lama dan biaya besar. MRI
terutama bermanfaat untuk diagnosis kompresi medula spinalis atau kauda ekuina.
Alat ini sedikit kurang teliti bila dibandingkan dengan CT scan dalam hal
mengevaluasi gangguan radiks saraf.
d. Kadar serum kalsium, fosfat, alkali, dan asam fosfatase, serta kadar gula harus
diperiksa pada setiap pasien sebab penyakit tulang metabolik, tumor metastatik,
dan mononeurotis diabetik dapat menyerupai penyakit diskus intervertebra.
e. Punksi lumbal
Walaupun cairan serebrospinal dapat memperlihatkan peningkatan kadar
protein ringan dengan adanya penyakit diskus, punksi lumbal biasanya hanya
kecil manfaatnya untuk diagnostik. Jika terdapat blok spinal total, kadar protein
dapat meningkat sedikit dengan manuver Queckendstedt yang abnormal.
f. Pemeriksaan neurofisiologis
EMG dapat normal pada penyakit diskus, atau potensial fibrilasi dan
gelombang tajam positif dapat dijumpai pada otot-otot yang dipersarafi radiks
yang terkena setelah beberapa minggu.
g. Mielografi
Bila diagnosis sindrom diskus sudah pasti, dan tidak ada kemungkinan tumor
kauda ekuina atau beberapa kelainan lain, mielografi tidak perlu dilakukan kecuali
operasi dipertimbangkan. Mielografi untuk menentukan tingkat protrusi diskus.
h. Diskografi,namun manfaatnya belum begitu jelas karena hasilnya sulit ditafsirkan.
Malahan, prosedur ini dapat merusak diskus intervertebra.
11. DiagnosisDiagnosis ditegakkan berdasarkan amanesis, pemeriksaan klinis umum, pemeriksaan
neurologik dan pemeriksaan penunjang. Ada adanya riwayat mengangkat beban yang
berat dan berulang kali, timbulnya low back pain. Gambaran klinisnya berdasarkan
lokasi terjadinya herniasi.10
Kepaniteraan bagian ilmu SarafFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRSUD Loekmono Hadi KudusPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016
22
Hernia Nucleus Pulposus
a. Anamnesis
Lokasi dari nyeri
Penjalaran rasa nyeri
Posisi tubuh yang membuat pasien nyaman jika rasa nyeri menyerang
Apakah ada riwayat trauma
Apakah ada proses bertambah beratnya nyeri
Apakah pasien mengkonsumsi obat antinyeri, berapa banyak yang diminum
untuk menghilangkan nyeri
Apakah ada riwayat keganasan
b. Pemeriksaan klinik umum
Inspeksi dapat di mulai saat penderita jalan masuk ke ruang pemeriksaan.
Cara berjalan (tungkai sedikit di fleksikan dan kaki pada sisi sakit di jinjit),
duduk (pada sisi yang sehat). Palpasi, untuk mencari spasme otot, nyeri
tekan, adanya skoliosis, gibus dan deformitas yang lain.
c. Pemeriksaan neurologik,
Pemeriksaan sensorik.
Pemeriksaan motorik adalah dicari apakah ada kelemahan, atrofi atau
fasikulasi otot.
Pemeriksaan tendon.
Pemeriksaan yang sering dilakukan.
Tes untuk meregangkan saraf ischiadikus (tes laseque, tesbragard, tes
Sicard).
Tes untuk menaikkan tekanan intratekal (tes Nafzigger, tes Valsava).
d. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan neurofisiologi. Terdiri dari:
Elektromiografi (EMG) bisa mengetahui akar saraf mana yang terkena
dan sejauh mana gangguannya, masih dalam tahap iritasi atau tahap
kompresi.
Somato Sensoric Evoked Potential (SSEP)
Berguna untuk menilai pasien spinal stenosis atau mielopati
Kepaniteraan bagian ilmu SarafFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRSUD Loekmono Hadi KudusPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016
23
Hernia Nucleus Pulposus
Pemeriksaan Radiologi
Foto polos untuk menemukan berkurangnya tinggi diskus
intervetebralis sehingga ruang antar vertebralis tampak menyempit
Kaudografi, mielografi, CT Mielo dan MRI
Untuk membuktikan HNP dan menetukan lokasinya.
MRI merupakan standar baku emas untuk HNP.
12.PENATALAKSANAAN
Terapi Konservatif
Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki
kondisi fisik pasien dan melindungi serta meningkatkan fungsi tulang punggung
secara keseluruhan. Perawatan utama untuk diskus hernia adalah diawali dengan
istirahat dengan obat-obatan untuk nyeri dan anti inflamasi, diikuti dengan terapi
fisik. Dengan cara ini, lebih dari 95% penderita akan sembuh dan kembali pada
aktivitas normalnya. Beberapa persen dari penderita butuh untuk terus mendapat
perawatan lebih lanjut yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan. Terapi
konservatif meliputi ;
Tirah baring
Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan
intradiskal,lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan
menyebabkan otot melemah. Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktifitas
biasa. Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan
punggung,lu tu t da n punggung bawa h pada pos i s i s e d ik i t f l e k s i .
F l eks i r i ngan da r i ve r t e b ra lumbosakral akan memisahkan permukaan sendi
dan memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang.
Kepaniteraan bagian ilmu SarafFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRSUD Loekmono Hadi KudusPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016
24
Hernia Nucleus Pulposus
Medikamentosa
Analgetik dan NSAID.
Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot.
Opi o id : t i d ak t e rbuk t i l e b ih e f ek t i f da r i a na lge t ik b i a sa .
P em aka ian jangka panjang dapat menyebabkan ketergantungan.
Kortikosteroid oral: pemakaian dapat dipertimbangkan pada kasus HNP
berat untuk mengurangi inflamasi.
Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis
Terapi Fisik
Traksi pelvis
Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak
terbukti bermanfaat. Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan
traksi dengan tirah baring dan korset saja tidak menunjukkan perbedaan dalam
kecepatan penyembuhan.
Diatermi atau kompres panas/dingin
Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot.
keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat
edema.Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin.
Korset lumbal
Korset lumbal tidak bermanfaat pada HNP akut namun dapat digunakan
untuk mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri HNP kronis. Sebagai
penyangga korsetdapat mengurangi beban diskus serta dapat mengurangi spasme.
Latihan
Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal punggung
seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa
kelenturan dan penguatan. Latihan bertujuan untuk memelihara
fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan jaringan
lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan
tendon sehingga aliran darah semakin meningkat.
Rehabilitasi MedikKepaniteraan bagian ilmu SarafFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRSUD Loekmono Hadi KudusPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016
25
Hernia Nucleus Pulposus
a. High frequency current ( HFC CFM)
Arus kontinu elektromagnetik (CEM) berfrekuensi 27MHz dan panjang
gelombang 11,06 m, dapat memberikan efek lokal antara lain :
- Mempercepat resolusi inflamasi kronik
- Mengurangi nyeri
- Mengurangi spasme
- Meningkatkan ekstensibilitas jaringan fibrous
b. Traksi Mekanik
Traksi merupakan proses mekanik menarik tulang sehingga sendi saling menjauh.
Efek mekanis traksi pada tulang belakang adalah :
- Mengulur otot-otot paravertebralis, ligamen dan kapsul sendi
- Peregangan terhadap diskus intervertebralis
- Peregangan dan penambahan gerakan sendi apofisial pada prosesus
- artikularis.
- Mengurangi nyeri sehingga efek relaksasi akan lebih mudah diperoleh
c. Bugnet Exercises
Bugnet exercises (terapi tahanan sikap) adalah metode pengobatan
berdasarkan kesanggupan dan kecenderungan manusia untuk mempertahankan sikap
badan melawan kekuatan dari luar. Kemampuan mempertahankan sikap tubuh
melibatkan aktivitas sensomotorik dan mekanisme refleks sikap. Aktivitas motorik
terapi ini bersifat umum yang diikuti oleh fungsi sensorik untuk bereaksi
mempertahankan sikap tubuh. Tujuan terapi ini:
- Memelihara dan meningkatkan kualitas postur tubuh dan gerakan tubuh
- Mengoreksi sikap tubuh yang mengalami kelainan
- Memelihara dan meningkatkan kekuatan dan kemampuan fisik dan psikis
sehingga tidak mudah lelah melalui perbaikan sirkulasi darah dan pernafasan.
- Mengurangi nyeri
Kepaniteraan bagian ilmu SarafFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRSUD Loekmono Hadi KudusPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016
26
Hernia Nucleus Pulposus
Double knee-to-chest stretch Pelvic tilt exercise
Pelvic tilt exercise
Curl-up exercise
Lower trunk rotation stretch Curl-up exercise
Alternate arm-leg extension exercise
Kepaniteraan bagian ilmu SarafFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRSUD Loekmono Hadi KudusPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016
27
Hernia Nucleus Pulposus
Alternate leg extension
Trunk flexion stretch Alternate arm-leg extension exercise
Prone Lumbar Extension Alternate leg extension
Hamstring stretch while standing
Kepaniteraan bagian ilmu SarafFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRSUD Loekmono Hadi KudusPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016
28
Hernia Nucleus Pulposus
13.Pencegahan
Latihan Punggung Setiap Hari
1. Berbaringlah terlentang pada lantai atau matras yang keras. Tekukan satu lutut
dan gerakkanlah menuju dada lalu tahan beberapa detik. Kemudian lakukan
lagi pada kaki yang lain. Lakukanlah beberapa kali.
2. Berbaringlah terlentang dengan kedua kaki ditekuk lalu luruskanlah ke lantai.
Kencangkanlah perut dan bokong lalu tekanlah punggung ke lantai, tahanlah
beberapa detik kemudian relaks. Ulangi beberapa kali.
3. Berbaring terlentang dengan kaki ditekuk dan telapak kaki berada flat di
lantai. Lakukan sit up parsial,dengan melipatkan tangan di tangan dan
mengangkat bahu setinggi 6 -12 inci dari lantai. Lakukan beberapa kali.
Berhati-Hatilah Saat Mengangkat
1. Gerakanlah tubuh kepada barang yang akan diangkat sebelum
mengangkatnya.
2. Tekukan lutut , bukan punggung, untuk mengangkat benda yang lebih rendah
3. Peganglah benda dekat perut dan dada
4. Tekukan lagi kaki saat menurunkan benda
5. Hindari memutarkan punggung saat mengangkat suatu benda
Lindungi Punggung Saat Duduk dan Berdiri
1. Hindari duduk di kursi yang empuk dalam waktu lama
2. Jika memerlukan waktu yang lama untuk duduk saat bekerja, pastikan bahwa
lutut sejajar dengan paha. Gunakan alat Bantu (seperti ganjalan/bantalan kaki)
jika memang diperlukan.
3. Jika memang harus berdiri terlalu lama,letakkanlah salah satu kaki pada
bantalan kaki secara bergantian. Berjalanlah sejenak dan mengubah posisi
secara periodic.
4. Tegakkanlah kursi mobil sehingga lutut daapt tertekuk dengan baik tidak
teregang.
Kepaniteraan bagian ilmu SarafFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRSUD Loekmono Hadi KudusPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016
29
Hernia Nucleus Pulposus
5. Gunakanlah bantal di punggung bila tidak cukup menyangga pada saat duduk
dikursi
Tetaplah Aktif dan Hidup Sehat
1. Berjalanlah setiap hari dengan menggunakan pakaian yang nyaman dan sepatu
berhak rendah
2. Makanlah makanan seimbang, diit rendah lemak dan banyak mengkonsumi
sayur dan buah untuk mencegah konstipasi.
3. Tidurlah di kasur yang nyaman.
4. Hubungilah petugas kesehatan bila nyeri memburuk atau terjadi trauma.
Kepaniteraan bagian ilmu SarafFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRSUD Loekmono Hadi KudusPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016
30
Contoh posisi yang benar saat beraktivitas
Hernia Nucleus Pulposus
Program Rehabilitasi Medik
1. Fisioterapi.
Evaluasi:
- Nyeri punggung bawah
- Kram-kram kedua telapak kaki sampai tungkai bawah bilateral
- Spasme otot bagian punggung
Program:
- Micro Wave Diatermi (regio lumbal)
- Back exercise
- Proper back mechanism
- Vibrator message punggung bawah
2. Okupasi terapi.
Evaluasi: Gangguan AKS.
Program: Proper back mechanism
3. Psikologis.
Evaluasi: Kontak, komunikasi dan pengertian penderita baik.
Program: Saat ini belum diperlukan.
4. Terapi wicara.
Evaluasi: Tidak ada gangguan dalam berbicara
Program: Saat ini belum diperlukan
5. Ortotik prostetik.
Evaluasi: Penderita masih mampu melakukan aktivitas sehari-hari meskipun tidak
sama seperti sebelum mendapat nyeri punggung bawah. Penderita masih dapat
berjalan tanpa alat bantu
Program: Saat ini belum diperlukan.
6. Edukasi
- Menghindari mengangkat beban yang berat
- Back exercise
- Tempat tidur alas keras
- Proper back mechanism
Kepaniteraan bagian ilmu SarafFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRSUD Loekmono Hadi KudusPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016
31
Hernia Nucleus Pulposus
PembedahanTerapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi saraf sehingga
nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif HNP harus
berdasarkanalasan yang kuat yaitu berupa:
Defisit neurologik memburuk.
Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).
Paresis otot tungkai bawah
1. Disektomi : Mengangkat fragmen herniasi atau yang keluar dari diskus
intervertebral
2. Laminektomi : Mengangkat lamina untuk memajankan elemen neural pada kanalis
spinalis, memungkinkan ahli bedah untuk menginspeksi kanalis spinalis,
mengidentifikasi dan mengangkat patologi dan menghilangkan kompresi medula dan
radiks.
3. Laminotomi : Pembagian lamina vertebra.
4. Disektomi dengan peleburan.
Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat
untuk mengurangi tekanan terhadap nervus. Discectomy dilakukan untuk
memindahkan bagian yang menonjol dengan general anesthesia. Hanya
sekitar 2 – 3 hari tinggal dirumah sakit. Akan diajurkan untuk berjalan
pada hari pertama setelah operasi untuk mengurangi resiko pengumpulan darah.
Untuk sembuh total memakan waktu beberapa minggu. Jika lebih dari satu
diskus yang harus ditangani jika ada masalah lain selain herniasi diskus.
Operasi yang lebih ekstensif mungkin diperlukan dan mungkin memerlukan
waktu yang lebih lama untuk sembuh (recovery).
Kepaniteraan bagian ilmu SarafFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRSUD Loekmono Hadi KudusPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016
32
Hernia Nucleus Pulposus
5. Microdisectomy
Pilihan operasi lainnya meliputi mikrodiskectomy, prosedur memindahkan
fragmen dari nucleated disk melalui irisan yang sangat kecil dengan
menggunakan chemonucleosis. Chemonucleosis meliputi injeksi enzim
(yang disebut chy mopapa in ) ke da l am he r n i a s i d i s kus un t uk
me l a ru tkan s ub s t a ns i ge l a t i n ya n g menonjol. Prosedur ini merupakan
salah satu alternatif disectomy pada kasus-kasus tertentu.
13. Prognosa Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi
konservatif.
Sebagian kecil berkembang menjadi kronik meskipun sudah diterapi.
Pada pasien yang dioperasi : 90% membaik terutama nyeri tungkai,
kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5%.
14. KomplikasiKomplikasi yang dapat timbul dari hernia nukleus pulposus adalah atrofi otot-otot
ekstremitas inferior. Otot-otot yang mengalami atrofi tergantung dari radix saraf yang
mengalami lesi. Lesi pada radix saraf L4 menyebabkan atrofi pada m.quadriceps
femoris, lesi pada radix saraf S1 menyebabkan atrofi pada m.gastroknemius dan
m.soleus. Atrofi yang tidak mendaptkan rehabilitasi akan menyebabkan kelumpuhan
ekstremitas inferior.9
15. Diagnosis Bandinga. Tumor tulang spinalis yang berproses cepat, cairan serebrospinalis yang
berprotein tinggi. Hal ini dapat dibedakan dengan menggunakan myelografi.
b. Spondylolisthesis
Spondylolisthesis adalah kelainan yang disebabkan perpindahan ke depan (masuk;
tergelincir) satu bodi vertebra terhadap vertebra di bawahnya. Tersering L4-L5.
c. Spondylosis
Spondylosis adalah kelainan degeneratif yang menyebabkan hilangnya suktur
dan fungsi normal spinal. Proses degeneratif pada regio cervical, thorak, atau lumbal
dapat mempengaruhi discus intervertebral dan sendi facet.
KESIMPULAN
Kepaniteraan bagian ilmu SarafFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRSUD Loekmono Hadi KudusPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016
33
Hernia Nucleus Pulposus
1. Hernia Nukleus Pulposus merupakan salah satu dari sekian banyak “Low Back
Pain” akibat proses degeneratif. Penyakit ini banyak ditemukan di masyarakat.
2. Penderita penyakit ini sering mengeluh sakit pinggang yang menjalar ke tungkai
bawah terutama pada saat aktifitas membungkuk (sholat). Penderita
mayoritas melakukan suatu aktifitas mengangkat beban yang berat dan sering
membungkuk.
3. Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. HNP lumbalis paling sering
mengenai diskus intervertebralis L5-S1 dan L4-L5. Biasanya HNP lumbalis
akan membaik dalam waktu kira-kira 6 minggu. Tindakan pembedahan jarang
diperlukan kecuali pada keadaan tertentu.
4. Terapinya meliputi medikamentosa dan rehabilitasi medik. Terapi medikamentosa
seperti obat AINS untuk pemberian jangka pendek. Sedangkan terapi rehabilitasi
medik seperti High frequency current (HFC CFM), Traksi Mekanik dan Bugnet
Exercises.
5. Prognosisnya pada sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan
terapi konservatif.
Kepaniteraan bagian ilmu SarafFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRSUD Loekmono Hadi KudusPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016
34