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Hospital Materno Infantil de Brasília - HMIBBruno Oliveira e LimaResidente de Pediatria
www.paulomargotto.com.br Brasília, 3 de abril de 2013
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“Constelação de sinais e sintomas clínicos, incluindo um pródromo de infecção viral de
vias aéreas superiores, seguido por aumento do esforço respiratório e sibilos em crianças
menores de 2 anos.”
Joseph J. Zorc and Caroline Breese Hall
Bronchiolitis: Recent Evidence on Diagnosis and Management.
Pediatrics 2010;125;342; originally published online
January 25, 2010;
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Principal causa de internação hospitalar em crianças menores de dois anos.
Pico de incidência entre 2 e 6 meses de vida.
Baixa mortalidade (400/ano)
Maior mortalidade entre menores de 1 ano com comorbidades.
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Infectious Agent Occurrences
Respiratory syncytial virus ++++
Human metapneumovirus ++
Parainfluenza virus 3 ++
Parainfluenza virus 1 +
Parainfluenza virus 2 +
Coronaviruses +
Adenovirus +
Influenza virus (A or B) +
Mycoplasma pneumoniae +
Enterovirus +
Rhinovirus +
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Reprodução viral nas vias aéreas superiores.
Disseminação aos brônquios e bronquíolos.
Edema e necrose da parede brônquica.
Obstrução da luz brônquica por plugs e edema.
Reepitelização com células cubóides não ciliadas.
Resposta muscular pouco envolvida.
Alguns pacientes reagem com produção de IgE com mecanismo similar à asma.
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1 a 3 dias de tosse, coriza e febre baixa (<38,3°C)
Evoluindo com esforço respiratório◦ Aumento da FR◦ Hiperinsuflação pulmonar◦ Retrações subcostais, intercostais, de fúrcula. ◦ Batimento de asa de nariz◦ Tempo expiratório prolongado◦ Gemência ◦ Hipercapnia◦ Hipoxemia◦ Apneia
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A ausculta de paciente com bronquiolite pode se apresentar de maneira extremamente variável.◦ Sibilos◦ Crepitações◦ Roncos◦ MV rude◦ Diminuição do MV
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Malformações cardíacas e de vias aéreas
Prematuridade
Idade < 12 semanas
Displasia broncopulmonar
Doença neurológica
Imunodeficiência
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Nos casos típicos de bronquiolite todos os exames são desnecessários.
◦ Hemograma completo◦ Radiografia de tórax◦ Oximetria de pulso/ Gasometria arterial◦ Pesquisas virais
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Piora clínica de 5 a 7 dias.
Resolução do quadro em 12 – 15 dias.
30% dos pacientes apresentarão sintomas à terceira semana de evolução.
10% apresentarão ainda na quarta semana.
Menores de 6 meses e com comorbidades tendem a ter um curso clínico mais arrastado.
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Baixa ingesta, letargia, toxemia e desidratação.
Sat O2 < 95%.
Desconforto respiratório moderado/severo.
Apneia.
Dificuldade de tratamento domiciliar.
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A dificuldade respiratória limita a ingesta na maioria dos pacientes que necessitam de internação.
Lembrar que o paciente tem necessidades aumentadas. (febre, taquidispneia)
Pacientes podem apresentar SSIHAD – sempre reavaliar.
Pode ser realizada VO com diminuição dos intervalos e duração da ingesta e EV.
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Obstrução nasal pode aumentar o esforço respiratório do paciente.
A limpeza com SF ou aspiração nasal estão indicadas.
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Fontes são discordantes quanto ao ponto de corte que indicaria O2 suplementar.
Uptodate defende que seja mantida Sat O2> 94%
Pacientes que persistem hipoxêmicos ou com hipercapnia devem ser intubados ou colocados em CPAP.
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Em geral não são indicados.
Não alteram mortalidade, nem diminuem o tempo de internação.
Não há evidência de que corticóides associados a broncodilatadores sejam efetivos.
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Evidência de benefício são esporádicas.
Maioria das fontes não recomendam seu uso.
AAP defende que seja feito teste terapêutico e que os pacientes respondedores mantenham o uso.
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Potencialmente reduz o edema e a obstrução causada pelos plugs necróticos.
Uma metanálise (n=282) evidenciou diminuição no tempo de internação hospitalar (diferença na média: -1.16 dias, IC 95% -1.55 a -0.77 dias).
O mesmo estudo concluiu vantagem na solução a 3% em relação a solução 0,9%.
Zhang L, Mendoza-Sassi RA, Wainwright C, Klassen TP. Nebulized hypertonic saline solution for acute
bronchiolitis in infants. October 2009
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Outras 5 metanálises não encontraram vantagem significativa no uso de salina a 3% ou 0,9%
A maioria dos estudos utiliza solução a 3%.
Geralmente administrada em associação com broncodilatadores.
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Helióxido
Montelucaste
Surfactante
Ribavirina
Anticorpos específicos
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FR < 70 irpm.
Estabilidade sem o uso de O2.
Capacidade dos cuidadores.
Domicílio adequado.
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Vacina anual contra influenza.
Os principais vírus implicados não tem vacina disponível.
Uso de imunobiológicos trouxe resultados desanimadores.
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A Noite Estrelada, Vincent Van Gogh, 1889.
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Joseph J. Zorc and Caroline Breese Hall; Bronchiolitis: Recent Evidence on Diagnosis and Management. Pediatrics 2010;125;342; originally published online January 25, 2010;
Zhang L, Mendoza-Sassi RA, Wainwright C, Klassen TP. Nebulized hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. October 2009
Lara W. Johnson, Janie Robles, Amanda Hudgins, Shea Osburn, Devona Martin and Amy Thompson; Management of Bronchiolitis in the Emergency Department: Impact of Evidence-Based
Guidelines?: Pediatrics 2013;131;S103
Long: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 4th ed. 2012 Saunders, An Imprint of Elsevier
Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases,7th ed. 2009 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier
Bronchiolitis in infants and children: Treatment; outcome; and prevention, acessado em uptodate.com
Bronchiolitis in infants and children: Clinical features and diagnosis, acessado em www.uptodate.com