Download - HOSPITAL REGIONAL IESS- TEODORO MALDONADO
Universidad de Guayaquil
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
“NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN
MECÁNICA, CARACTERÍSTICAS Y FACTORES DE
MORTALIDAD”
HOSPITAL REGIONAL IESS- TEODORO MALDONADO
CARBO; 2016.
AUTORA: MARÍA FERNANDA AGUIRRE ARÉVALO
TUTOR: DR MANUEL PALACIOS CHACÓN
GUAYAQUIL, MAYO 2017.
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA: “NEUMONÍA ASOCIADA A LA
VENTILACIÓN MECÁNICA, CARACTERÍSTICAS Y
FACTORES DE MORTALIDAD”
HOSPITAL REGIONAL IESS- TEODORO
MALDONADO CARBO; 2016.
AUTOR: MARÍA FERNANDA
AGUIRRE ARÉVALO
TUTOR: DR. MANUEL PALACIOS CHACÓN
GUAYAQUIL-ECUADOR
2016-2017
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO: .“NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN MECÁNICA, CARACTERÍSTICAS Y FACTORES DE MORTALIDAD” HOSPITAL REGIONAL IESS- TEODORO MALDONADO CARBO, 2016.
AUTOR(ES) (apellidos/nombres): María Fernanda Aguirre Arévalo.
REVISOR(ES)/TUTOR(ES) (apellidos/nombres):
Dr. Manuel Palacios Chacón.
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil.
UNIDAD/FACULTAD: Ciencias Médicas.
MAESTRÍA/ESPECIALIDAD: Medicina.
GRADO OBTENIDO: Médico
FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGINAS:
ÁREAS TEMÁTICAS: Medicina Interna.
PALABRAS CLAVES/ KEYWORDS:
Neumonía, ventilación mecánica, Sindrome de distrés respiratorio agudo.
RESUMEN/ABSTRACT (150-250 palabras): La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) es la infección
nosocomial más frecuente en la Unidad de Terapia Intensiva. A pesar de no ser una infección de alta frecuencia en una
estimación general de patologías infecciosas, representa un reto diagnóstico y terapéutico que se presenta con una incidencia
variable de 8 a 28% en pacientes en ventilación mecánica invasiva, y que al instaurarse implica un 20 a 50% de mortalidad
Este estudio se realizó en el Hospital del IESS, Teodoro Maldonado Carbo, de entre abril a noviembre del 2016. Con un
total de 350 pacientes en ventilación mecánica invasiva, con diagnóstico de neumonía de origen infeccioso, determinado por
los criterios diagnósticos de neumonía CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score). De los cuales 60 cumplieron con los
criterios de inclusión y dentro de los parámetros de diagnóstico de este cuadro bajo los criterios de diagnóstico de neumonía
asociada a la ventilación mecánica ATS/IDSA.
Obteniéndose como resultados, una tasa de prevalencia del 17% con una tasa de mortalidad del 45%. Con factores
agravantes como, SDRA, la cirugía previa y la relación con el tipo de inicio de la NAVM. Los cuales tuvieron relevancia
significativa en el desarrollo de la enfermedad y el pronóstico de los pacientes.
ADJUNTO PDF: SI X NO
CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: : 0939071816 E-mail: [email protected]
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CERTIFICADO DE APROBACIÓN DE LA TESIS POR PARTE DEL
TRIBUNAL CALIFICADOR.
Este trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a María Fernanda Aguirre Arévalo ha
sido aprobada, luego de su defensa pública, en la forma presente por el Tribunal
Examinador de Grado Nominado por la Escuela de medicina como requisito parcial para
optar el título de MEDICO.
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
SECRETARIA ESCUELA DE MEDICINA
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FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
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CERTIFICADO DEL TUTOR
En mi calidad de tutor del Trabajo de Titulación para optar el título de médico de la
facultad de ciencias médicas.
Certifico que: He dirigido y revisado el trabajo de titulación de grado presentado por la
señorita María Fernanda Aguirre Arévalo, con Cédula de Identidad: 0930429295, cuyo
tema de trabajo de titulación es: “NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN
MECÁNICA, CARACTERÍSTICAS Y FACTORES DE MORTALIDAD”
Revisada y corregida que fue el trabajo de titulación, se aprobó en su totalidad, lo certifico:
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DR. MANUEL PALACIOS CHACÓN
TUTOR DE TESIS
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA
PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO
ACADÉMICOS
Yo, María Fernanda Aguirre Arévalo con Cédula de Identidad: 0930429295, certifico que los
contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es “NEUMONÍA ASOCIADA
A LA VENTILACIÓN MECÁNICA, CARACTERÍSTICAS Y FACTORES DE
MORTALIDAD; HOSPITAL REGIONAL IESS- TEODORO MALDONADO CARBO,
2016.” son de mi absoluta propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO
ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E
INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso
no comercial de la presente obra con fines no académicos, en favor de la Universidad de
Guayaquil, para que haga uso del mismo, como fuera pertinente
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María Fernanda Aguirre Arévalo
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de los derechos patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia
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I
“NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN MECÁNICA,
CARACTERÍSTICAS Y FACTORES DE MORTALIDAD;
HOSPITAL REGIONAL IESS- TEODORO MALDONADO
CARBO, 2016.”
Autor: María Fernanda
Aguirre Arévalo.
Tutor: Dr. Manuel Palacios
Chacón.
RESUMEN
Introducción: La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) es la
infección nosocomial más frecuente en la Unidad de Terapia Intensiva. A pesar de no
ser una infección de alta frecuencia en una estimación general de patologías infecciosas,
representa un reto diagnóstico y terapéutico que se presenta con una incidencia variable
de 8 a 28% en pacientes en ventilación mecánica invasiva, y que al instaurarse implica
un 20 a 50% de mortalidad.
Objetivo: Reconocer la tasa de mortalidad y los factores que llevaron al deceso de
pacientes con neumonía asociada a la ventilación mecánica, previamente hospitalizados
en unidades críticas para adultos del HTMC. Año 2016.
Metodología: Es un estudio cuantitativo, descriptivo, retrospectivo que se lleva a cabo
con Historias Clínicas de pacientes con neumonía.
1. Enfoque cualitativo.
2. Diseño no experimental.
II
3. Corte transversal.
4. Método observacional y analítico.
Resultados: Se presentaron un total de 60 casos con neumonía asociada a la ventilación
mecánica. De los cuales 27 pacientes fallecieron, implicando un 45%.
Se estudió, el tipo de inicio. Determinándose 38 casos de origen temprano, de los cuales
fallecieron el 67% de los casos. Mientras que 22 pacientes se asociaron a la de origen
tardío, con un 33% de mortalidad.
El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) se encontró en 25 casos (41%).
Falleciendo el 72% de los pacientes. En el caso de la SDRA grave presentó un 15%,
quienes fallecieron en su totalidad.
22 personas presentaron cirugía previa. De los cuales 8 fallecieron, estimando un 37%
de casos.
Palabras Claves: Neumonía, ventilación mecánica, distrés respiratorio.
III
ABSTRACT
Introduction: (VAP) mechanical ventilation-associated pneumonia is the most frequent
infection in the intensive therapy area. In a general estimate of infectious pathologies, it
represents a diagnostic and therapeutic challenge that is presented with a variable
incidence of 8 to 28% into patients in invasive mechanical ventilation. Which mortality
belongs 20 to 50%.
Goal: Recognize the mortality rate and the factors that led to the death of patients with
mechanical ventilation-associated pneumonia, previously hospitalized in critical units
for adults of the HTMC. Year 2016.
Methodology: It is a quantitative, descriptive, retrospective study which is carried out
with clinical records of patients with pneumonia. Qualitative approach. Non-
experimental design. Cross-section. Observational and analytical method.
Results: 60 cases were presented with mechanical ventilation-associated pneumonia.
Of which 27 patients died, implying 45%. We studied the startup type. Determining 38
cases of origin, of which 67% of cases died. While 22 patients associated with the late
origin, with 33% of mortality. (ARDS) acute respiratory distress syndrome was found in
25 cases (41%). 72% of patients die. Severe ARDS presented by 15%, those who died
in its entirety.
22 people had previous surgery. Of which 8 died, with 37% of cases.
Key words: Pneumonia, mechanical ventilation and respiratory distress.
IV
DEDICATORIA
El presente trabajo investigativo es dedicado en primer lugar a Dios, por permitirme
llegar a este punto en mi carrera, sin Él nada sería posible; a mis padres Sra. Marisol
Arévalo y al Ing. Julio Aguirre, mi plus anímico para continuar en esta ardua tarea de
estudio y Bruno Sacón Aguirre mi hijo.
A mi familia en general hermanos, abuelos, tíos y demás, porque me han brindado su
apoyo y han compartido conmigo ya sea buenos o malos momentos.
A mi tutor, Dr. Manuel Palacios Chacón, por su intenso apoyo y dedicación en la
elaboración de este proyecto, son una pieza fundamental en el desarrollo y aprendizaje
de mi carrera.
. MARÍA FERNANDA AGUIRRE ARÉVALO
V
AGRADECIMIENTO
Mi total y sincero agradecimiento a Dios por darme la oportunidad de seguir con paso
firme y lograr uno de mis grandes objetivos como lo es el ser Médico.
A mis padres hermanos a mi hijo Bruno Sacón Aguirre y a mi querido Diego Sacón sin
ellos no sería posible el cumplimiento de esta meta y son el motor diario de mi vida.
A todos los docentes de la Universidad de Guayaquil, qué ayudaron a complementar las
incontables jornadas de estudio.
VI
INDICE GENERAL
Contenido
RESUMEN .................................................................................................................. 1
ABSTRACT .................................................................................................................. 3
DEDICATORIA ............................................................................................................. 4
AGRADECIMIENTO ..................................................................................................... 5
GLOSARIO .................................................................................................................. 8
ABREVIATURAS ........................................................................................................ 10
INTRODUCCIÓN ......................................................................................................... 1
CAPÍTULO I ................................................................................................................. 3
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. Identificación del problema ................................... 3
1.2 JUSTIFICACIÓN ........................................................................................................... 3
1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA............................................................................... 4
1.4 FORMULACION DEL PROBLEMA.................................................................................. 4
1.5 OBJETIVOS ................................................................................................................. 5
1.5.1 OBJETIVO GENERAL ................................................................................................................. 5
1.5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .......................................................................................................... 5
CAPÍTULO II ................................................................................................................ 6
2.1 NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN MECÁNICA ................................................ 6
DEFINICIÓN ...................................................................................................................................... 6
2.1.1 ETIOPATOGENIA ...................................................................................................................... 6
2.1.2 FACTORES DE RIESGO .............................................................................................................. 7
2.1.3 DIAGNÓSTICO ........................................................................................................................ 10
2.1.4 TRATAMIENTO ...................................................................................................................... 14
2.1.5 MORTALIDAD ........................................................................................................................ 15
2.1.6 SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO AGUDO ..................................................................... 16
2.2 HIPÓTESIS ................................................................................................................ 18
2.3 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ............................................................................... 19
2.4 DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES ................................................................................. 19
2.4.1 VARIABLE INDEPENDIENTE: ................................................................................................... 19
2.4.2 VARIABLE DEPENDIENTE: ....................................................................................................... 19
CAPÍTULO III ............................................................................................................. 20
MATERIALES Y MÉTODOS .............................................................................................. 20
3.1 METODOLOGÍA ........................................................................................................ 20
TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN .......................................................... 20
3.2 MATERIALES ........................................................................................................... 20
3.2.1 PERIODO DE INVESTIGACIÓN ................................................................................................. 20
3.3 RECURSOS EMPLEADOS ........................................................................................... 20
3.3.1 FISICOS .................................................................................................................................. 20
3.3.2 HUMANOS ............................................................................................................................. 20
3.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN .................................................................... 21
3.3.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN ...................................................................................................... 21
3.3.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ...................................................................................................... 21
3.4 POBLACIÓN QUE SE ESTUDIARÁ ............................................................................... 21
3.4.1 LOCALIZACIÓN ....................................................................................................................... 21
3.4.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO ........................................................................ 22
3.4.3 UNIVERSO Y MUESTRA .......................................................................................................... 23
3.4.4 VIABILIDAD ............................................................................................................................ 23
3.5 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN: ................................. 24
3.6 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ........................................... 25
3.7 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ........................................................................ 26
CAPÍTULO IV ............................................................................................................ 27
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN ......................................................................................... 28
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN ......................................................................................... 30
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN ......................................................................................... 32
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN ......................................................................................... 34
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN ......................................................................................... 36
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN ......................................................................................... 38
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN ......................................................................................... 40
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN ......................................................................................... 42
CAPITULO V ............................................................................................................. 43
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .......................................................................... 43
5.1. CONCLUSIONES .................................................................................................. 43
5.2 RECOMENDACIONES ................................................................................................ 44
BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................................... 45
VII
GLOSARIO
Biopelícula: es un ecosistema microbiano organizado, conformado por uno o
varios microorganismos asociados a una superficie viva o inerte, con
características funcionales y estructuras complejas.
Clinical Pulmonary Infection Score: Escala que determina criterios diagnósticos
de neumonía de etiología infecciosa.
Disfunción subglótica: se caracteriza por la aducción de las cuerdas vocales
durante la inspiración, lo que resulta en una limitación al flujo aéreo a nivel de la
laringe.
Escala APACHE II: es un sistema de clasificación de severidad o gravedad de
enfermedades usado en las Unidades de Cuidados Intensivos. es aplicado dentro
de las 24 horas de admisión del paciente a una UCI.
Escala SAPS II: sistema de evaluación de la gravedad. Desarrollado siguiendo
las mismas líneas que llevaron al desarrollo del APACHE y APACHE-II, es
decir, una idea homeostática, según la cual cuanta mayor sea la desviación de
una serie de constantes fisiológicas de los valores normales, la gravedad del
enfermo aumenta.
Neumonía asociada a la ventilación mecánica: es la neumonía que se desarrolla
en un paciente en ventilación mecánica después de la intubación.
Sepsis: enfermedad grave que ocurre cuando el cuerpo tiene una abrumadora
respuesta inmunitaria a una infección bacteriana.
VIII
Sindrome de distrés respiratorio agudo: es un tipo de daño pulmonar
inflamatorio agudo y difuso que tiene como consecuencia el incremento de la
permeabilidad vascular pulmonar y la disminución del tejido pulmonar aireado.
US National Healthcare Safety Network: es el sistema de seguimiento en
infecciones relacionadas a la salud, más usado en Estados Unidos.
IX
ABREVIATURAS
APACHE: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
ATB: Aspiración traqueobronquial
ATS: Sociedad Americana de Tórax
CPIS: Clinical Pulmonary Infection
EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
FiO2: Fracción inspirada de oxígeno
FNT: Factor de necrosis tumoral
IDSA: Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas
IOT: Intubación orotraqueal
LBA: Lavado traqueobronquial
LCP: Lavado con cepillo protegido
LPA: Lesión pulmonar aguda
MRSA: Staphylococcus Aureus -meticilino resistente
NAVM: neumonía asociada a la ventilación mecánica
PaO2: Presión arterial de oxígeno
PEEP: Presión positiva al final de la espiración
SAPS: Simplified Acute Physiologic Score
SDRA: Síndrome de distrés respiratorio agudo
SEMCI: Single Entry Multiple Company Interface
UCI: Unidad de cuidados intensivos
UFC: Unidades formadoras de colonias
INTRODUCCIÓN
La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) es la infección nosocomial
más frecuente en la Unidad de Terapia Intensiva.1 A pesar de no ser una infección de
alta frecuencia en una estimación general de patologías infecciosas, representa un reto
diagnóstico y terapéutico que se presenta con una incidencia variable de 8 a 28% en
pacientes en ventilación mecánica invasiva, y que al instaurarse implica un 20 a 50% de
mortalidad.
Información recabada de US National Healthcare Safety Network indica que el 30% de
las infecciones intrahospitalarias son ocasionadas por bacterias Gram negativas. Entre
las que encontramos: Pseudomonas aeuriginosa, Acinetobacter baumannii, y
Stenotrophomonas maltophilia (40%), Enterobacter sp (29%), y cocos Gram positivos:
Staphylococcus aureus (21%)5. y la mortalidad atribuida a esta, oscila entre el 20 al
50%. Pudiendo ser mayor si el patógeno causante es de alto riesgo. 2
(Ballesteros, 2013)
Tiene alta distribución mundial, que asocia las características predisponentes del
paciente como biotipo, comorbilidades, uso anterior de antibióticos y estado
inmunológico, a la necesidad de asistencia ventilatoria mecánica y el cuidado de la vía
aérea durante este lapso. La posibilidad de infección es mayor en los primeros 5 días a
partir de la intubación con un 3% de incidencia por día, aumentando 2% por día
durante los días 5 a 10 de la intubación, y 1% por día tras el décimo día. 3 (Chastre,
2016)
El factor de mortalidad se estudia aún y es tema de debate. Pueden darse asociaciones
como con el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), que vuelve al paciente
vulnerable en un 34 a 70% más que al resto de pacientes en intubación endotraqueal y
que conduce al desarrollo de sepsis, fallo multiorgánico y muerte. (Chastre, 2016)3
2
Otros factoresincluyen la cirugía previa y poseer una escala media de gravedad, al
ingreso de la unidad crítica como, APACHE ó SAPS2.4 Que son escalas reconocidas
mundialmente.
El objetivo de este estudio en síntesis es determinar, el grado de mortalidad en pacientes
con NAVM en relación a factores de riesgo específicos, que aunque siguen en estudio,
podrían ser causales de mortalidad en los pacientes con neumonía asociada a la
ventilación mecánica dentro de unidades de cuidado crítico.
3
CAPÍTULO I
PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. Identificación del problema
La neumonía asociada a la ventilación mecánica figura como el mayor riesgo que corren
los pacientes en asistencia ventilatoria mecánica. Además de ser la infección de mayor
prevalencia en unidades de cuidados críticos, así como la causa de muerte de mayor
prevalencia por infección intrahospitalaria; conlleva a un incremento en la morbilidad,
mortalidad, estancia hospitalaria, incluyendo gasto económico. 4
Como enfermedad nosocomial es considerablemente más frecuente en pacientes
ventilados que en otros pacientes de la UCI, con una incidencia de 6 a 20 veces más
elevada en pacientes ventilados que en pacientes no ventilados.3
Aún estando la
mortalidad estimada por características de la enfermedad en estudio, es seguro que la
neumonía asociada a la ventilación mecánica, prolonga la estancia en UCI o
puntualmente en intubación orotraqueal que conlleva al riesgo de mayor
morbimortalidad en estos pacientes.
1.2 JUSTIFICACIÓN
La neumonía asociada a la ventilación mecánica pertenece al grupo de patologías
caracterizadas por ser de contagio intrahospitalario o nosocomial; junto con la infección
urinaria por sondaje uretral y la bacteriemia por cateteterismo vascular. Que implican un
reconocimiento y tratamiento oportuno debido a que, por ser contraídas dentro de una
unidad de salud, conllevan a la transmisión de patógenos de características
multiresistentes, en la que se faculta esta capacidad aún mayor por encontrase en la
mayoría de casos, tratamientos antimicrobianos preexistentes en los pacientes.
El estudio comprende la necesidad de estimar el peso de factores, como cirugía previa y
poseer una escala media de gravedad, al ingreso, (SAPS2), que generan mal pronóstico
4
en pacientes con ventilación mecánica invasiva. Por lo que en ellos debe insistirse
medidas preventivas de contaminación.
A pesar de que el porcentaje de frecuencia de esta entidad con respecto a la población
que se encuentra en unidades de cuidado critico, no es de valor alto. La mortalidad
atribuida a ella sí lo es.
1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Campo: Medicina
Área: Medicina interna
Aspecto: Neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM)
Tema: Neumonía asociada a la ventilación mecánica; características y factores de
mortalidad en el HTMC, periodo 2016.
1.4 FORMULACION DEL PROBLEMA
1. ¿Cuál es la frecuencia de presentación de neumonía asociada a la ventilación
mecánica dentro de unidades de cuidado crítico?
2. ¿Por qué factores la neumonía asociada a la ventilación mecánica genera
mortalidad?
3. ¿Cuál es el tipo de NAVM que se presenta en mayor y cómo repercute en la
sobrevida del paciente?
5
1.5 OBJETIVOS
1.5.1 OBJETIVO GENERAL
Reconocer la tasa de mortalidad y los factores que llevaron al deceso de pacientes con
neumonía asociada a la ventilación mecánica, previamente hospitalizados en unidades
críticas para adultos del HTMC. Año 2016.
1.5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Establecer la existencia de NAVM en pacientes en intubación orotraqueal de
UCI y áreas de observación crítica, mediante la revisión de las historias clínicas.
2. Determinar tasa de mortalidad de pacientes con NAVM de inicio temprano y
tardío.
3. Identificación de SDRA, así como registro de cirugía previa al inicio de la
intubación orotraqueal, como factores de mortalidad, en pacientes con NAVM.
6
CAPÍTULO II
2.1 NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN MECÁNICA
DEFINICIÓN
La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) según la Sociedad Americana
de Tórax (ATS en ingles) y la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA
en ingles), se define como aquella que inicia a partir de las 48 a 72 horas de inicio de
ventilación mecánica asistida, presencia de secreciones pulmonares o deterioro en el
intercambio de gases y signos sistémicos de infección. Esta se puede clasificar como de
inicio temprano cuando ocurre dentro del tercer y séptimo día posterior a la intubación
orotraqueal (IOT) y se considera de inicio tardío cuando inicia después del séptimo día
de IOT. 2
(Ballesteros, 2013)
El riesgo de infección es mayor dentro de los primeros días de estadía hospitalaria, por
lo que se establece una posibilidad de infección del 3% durante los primeros cinco días
de intubación orotraqueal, 2% del quinto al décimo día, y 1% a partir del décimo día.
Estimándose su frecuencia de manera variable en 9 a 27% de manera general en los
pacientes que se encuentran en ventilación mecánica invasiva. Considerándose que la
mitad de los cuadros de neumonía asociada a la ventilación mecánica se presentan en
los primeros cuatro días de ventilación invasiva.3 (Chastre, 2016)
2.1.1 ETIOPATOGENIA
Se produce como consecuencia de aspiración de patógenos que han colonizado las
superficies mucosas de las vías respiratorias de la orofaringe, la placa dental, y/o
los senos paranasales, cuando los mecanismos de defensa del tracto respiratorio se ven
alterados. Estos incluyen barreras anatómicas como: glotis y laringe; el reflejo de la tos;
limpieza mucociliar; revestimiento epitelial, líquido surfactante y componentes. Además
7
de barreras celulares como células fagocíticas que implican macrófagos alveolares y
neutrófilos; así como inmunidad humoral adaptativa. Lo cual se suscita frecuentemente
ante la intubación orotraqueal, en donde se compromete la barrera natural entre faringe
y tráquea facilitando la entrada de bacterias en los pulmones mediante la agrupación y la
fuga de secreciones contaminadas alrededor del manguito del tubo endotraqueal al área
subglótica. Aunado a esto la formación de biopelículas al interior y exterior del tubo
genera un entorno protegido para los microorganismos, por adhesinas bacterianas y
terapia antimicrobiana previa que facilitan el proceso. Por lo cual al aspirarse contenido
que presente microorganismos que subyacen en estas formaciones, son difíciles de
erradicar del organismo del paciente con nueva terapia antimicrobiana.3 (Chastre, 2016)
En veinte cuatro estudios realizados a pacientes ventilados se determinó en exámenes
bacteriológicos de muestras controladas que en su mayoría son los bacilos gram
negativos los agentes causales de predominancia con un 58%. Los cuales comprenden
P. aeruginosa y Acinetobacter spp, seguido por Proteus spp, Escherichia coli, Klebsiella
spp, y H. influenzae. Aún así se encontró dentro del estudio que también las bacterias
gram positivas estaban identificadas dentro de la etiología de la enfermedad como el
Staphylococcus aureus, implicado en el 20% de los casos. En muchos otros, existe
combinación de varios patógenos.3
(Chastre, 2016)
2.1.2 FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo para que se desarrolle esta patología incluyen: la hospitalización,
la edad avanzada, uso anterior de antibióticos, la malnutrición, la entubación
endotraqueal, depresión del estado de conciencia, inmunosupresión, enfermedad
pulmonar subyacente y mayor estancia en ventilación mecánica.3 (Chastre, 2016)
Otros factores de riesgo están estrechamente ligados como: el uso en las primeras 48
horas de relajantes neuromusculares, nutrición enteral, profilaxis de úlceras de estrés,
8
traqueostomía, transporte fuera de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) (estudio de
tomografía de cráneo, quirófano), drenaje de secreción subglótica, descontaminación
selectiva digestiva, reintubación de emergencia, posición prono, y terapia de reemplazo
renal.2 (Ballesteros, 2013)
Los pacientes con intubación orotraqueal resultan ser más propensos a desarrollar
NAVM que los pacientes traqueotomizados, porque permiten una comunicación
continua de la tráquea con la orofaringe. Las secreciones a partir de la orofaringe se
conducen fácilmente a pulmones debido al deterioro del reflejo de la tos y la presencia
de secreciones mucociliares, que no puede detenerse a pesar del buen inflado del
manguito de la cánula endotraqueal con 20mmHg. Además, la aspiración de patógenos
de la orofaringe en pacientes con disfunción subglótica puede ocurrir en la extubación y
reintubación.
Se estima que existe más de una vía de colonización de orofaringe y tráquea, incluyendo
la infección cruzada de las manos del personal de salud y equipos de terapia respiratoria
contaminada. Las actividades de cuidado del paciente, tales como bañarse, el cuidado
bucal, aspiración traqueal, alimentación enteral y manipulaciones del tubo, ofrecen
muchas oportunidades para la transmisión de patógenos.3 (Chastre, 2016)
Existen enfermedades subyacentes que pueden predisponer a pacientes a determinado
agente etiológico, como en el caso de los pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica que tienen un riesgo mayor de infección por H. influenzae,
Moraxella catarrhalis o S. pneumoniae. En pacientes con fibrosis quística aumenta el
riesgo de infección por P. aeruginosa y/o S. Aureus, mientras que el trauma y
enfermedades neurológicas aumentan el riesgo de infección por S. Aureus.3
(Chastre,
2016)
9
Indiferente al inicio precoz o tardío de la patología en estudio, los pacientes con estancia
en UCI por antecedente quirúrgico o de trauma, que constituyen un 18% de las
infecciones nosocomiales de la población en general son susceptibles a Haemophilus
spp o neumococo. Siendo estos agentes menos frecuentes en pacientes con malignidad,
trasplante de órganos y cirugía cardiovascular o abdominal.3 (Chastre, 2016)
En cuanto a la relación del tiempo de adquisición de la NAVM, con el agente patógeno.
En la NAVM de inicio temprano existe implicación de H. Influenzae, S. pneumoniae, S.
aureus meticilino-sensibles o de enterobacterias con la NAV de inicio temprano.
Mientras que P. aeruginosa, Acinetobacter spp, S. aureus meticilino- resistente (MRSA)
y bacilos gram negativos multirresistentes fueron significativamente más frecuentes en
NAVM de comienzo tardío.3 (Chastre, 2016)
La agresividad de agentes microbianos en la NAVM de inicio tardío se estima tiene
sustento en la terapia antimicrobiana previa que reciben los pacientes en este caso. Por
lo cual a partir de 135 episodios estudiados de NAVM se enumeran variables sólidas de
afectación por estos agentes patógenos resistentes a fármacos como: la duración de la
ventilación mecánica de más de 7 días antes de la aparición de NAVM, antes del uso de
antibióticos y el uso previo de medicamentos de amplio espectro (cefalosporinas de
tercera generación y las fluoroquinolonas, y/o imipenem).3 (Chastre, 2016)
Otros agentes como Legionella spp, anaerobios, hongos, virus, e incluso de
Pneumocystis jirovecii podrían ser agentes causales pero son poco comunes en
producirla. O podrían ser comunes pero son difíciles de identificar. En el caso de los
hongos, la especie más frecuente asociada es la cándida pero es poco factible precisarla
10
como agente causal debido a su existencia en el aislamiento de muestras pulmonares sin
signos aparentes de la enfermedad.3 (Chastre, 2016)
Una revisión sistemática de estudios aleatorizados que valoraban medidas preventivas
de NAVM entre 1998 y 2010, en Pubmed, Embase, Cochrane Library y WOB, que
buscaba determinar relación de estancia en UCI y tasa de mortalidad. Incluyó 6.284
pacientes, de 24 ensayos en donde la mortalidad global atribuible se estimó en 13%,
siendo mayor en los pacientes quirúrgicos y en los que tenían una puntuación media en
las escalas de gravedad al ingreso (APACHE II y SAPS 2).5
2.1.3 DIAGNÓSTICO
El establecer un diagnóstico adecuado constituye un asunto importante y difícil en el
cuidado de pacientes en estado crítico. Que se basa en la presencia de criterios clínicos
con una puntuación de Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS > 6) con una
sensibilidad de 72- 85% y una especificidad que va del 85- 91%. Más sin embargo al
compararse con los hallazgos de autopsias cayó la sensibilidad a 77% y la especificidad
a 42%. 2 (Ballesteros, 2013)
.
Cuadro I.
CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score)
Puntos CPIS 0 1 2 Secreción traqueal Escasa Abundante Purulenta
Radiografía de tórax Sin infiltrados Infiltrado difuso Infiltrado localizado
Temperatura (C) ≥ 36,5 y ≤ 38,4 ≥ 38,5 y ≤ 38,9 ≥ 39 o ≤ 36
Leucocitos (por mm2) ≥ 4000 y ≤ 11000 < 4000 o > 11000 < 4000 o > 11000 más ≥ 500 bandas
Índice PaO2/FiO2 > 240 o SIRA ≤ 240 sin evidencia de SIRA
Microbiología Negativa Positiva
Un score de 6 puntos o más al ingreso o después de integrar el reporte microbiológico (CPIS cultivo) es sugestivo de neumonía
11
Criterios diagnósticos de neumonía (CPIS).
Fuente: Neumonía asociada a la ventilación mecánica. Vol. 5, Núm. 2 -Mayo-Agosto 2013
La puntuación de Pugin y colaboradores (CPIS) fue desarrollada para realizar una
predicción de probabilidad de NAVM. Con un punto de corte de 6 puntos (la
puntuación varía desde 0 a 12 puntos) para definir alta probabilidad de NAVM
(Cuadro1).1
Criterios diagnósticos de neumonía asociada a la ventilación mecánica ATS/IDSA
Fuente: Neumonía asociada a la ventilación mecánica. El reto del diagnóstico. Vol. XXVII, Núm. 2 /
Abr.-Jun. 2013
El criterio diagnóstico comprende infiltrados nuevos o progresivos en la radiografía de
tórax, más fiebre, leucocitosis o leucopenia y secreciones traqueobronquiales purulentas
constituyen valor diagnóstico limitado (Cuadro2). El estudio bacteriológico en cambio
es guía para un tratamiento antimicrobiano adecuado.2 (Ballesteros, 2013)
Cuadro II.
Criterios de diagnóstico de neumonía asociada a la ventilación mecánica ATS/IDSA.
Abordaje clínico Abordaje bacteriológico
Infiltrado radiológico nuevo o progresivo más:
Cultivos cuantitativos
2 o más de las siguientes características clínicas:
1) Temp. > 38°C
2) Leucocitosis o leucopenia
3) Secreción traqueal purulenta
12
El análisis histológico y cultivos de muestras pulmonares obtenidos inmediatamente
después de la muerte de pacientes con sospecha de NAVM, con la presencia de
infiltrados nuevos o progresivos en la radiografía de tórax y dos de los tres criterios
clínicos mencionados anteriormente, sólo representan una sensibilidad del 69% y una
especificidad del 75%).2 Sin embargo a pesar de estos datos, está tomando más
consistencia el hecho de tomar acción terapéutica antimicrobiana en presentación de la
sospecha clínica, previo al cumplimiento de los criterios diagnósticos.7
Se proponen dos estrategias de abordaje ante la sospecha de NAVM, cuando un
paciente tiene infiltrados radiográficos nuevos o progresivos y además de ello, hallazgos
clínicos sugestivos como: fiebre de nueva aparición, esputo purulento, leucocitosis, y
disminución de la oxigenación arterial.3 (Chastre, 2016)
Estos hallazgos incluyen. Primero, tratar a todos los pacientes clínicamente
sospechosos, con nuevos antibióticos, aún cuando la infección es de carácter leve. Esto
bajo el argumento de que, el tratamiento con antibióticos correctos de manera temprana
reducen la tasa de mortalidad.3 (Chastre, 2016)
La segunda estrategia comprende la utilización de métodos invasivos. Integrando estos
la aspiración traqueobronquial (ATB). Ésta comprende la inserción de un catéter o
sonda flexible y delgada por la cánula endotraqueal, para la obtención de muestras
mediante succión. Siendo una técnica poco invasiva comprende menor número de
complicaciones. Lo que dificulta la técnica es, que al ser a ciegas no permite la
obtención de una muestra de un segmento pulmonar específico.3 (Chastre, 2016)
Otras técnicas se consideran más invasivas para la obtención de la muestra como, el
lavado bronqueoalveolar (LBA). En el cual se introduce el broncoscopio por medio de
13
la cánula endotraqueal, ubicando la punta del mismo en el sitio más afectado,
previamente determinado por la radiografía de tórax. Al estar en la posición idónea se
instilan 50 cc de solución estéril, para luego obtener las muestras por medio de
aspiración de contenido.2 (Ballesteros, 2013)
La técnica permite la obtención de excelentes muestras para el estudio diagnóstico pero,
como todo método invasivo, incurre en el peligro de complicaciones como la presencia
de hipoxemia, que conlleva al aumento de las presiones al interior de la vía aérea,
generando barotrauma. Además del efecto indeseado mencionado, puede generar
sangrado, arritmias o incluso la muerte.2 (Ballesteros, 2013)
La tercera técnica reconocida para la extracción de la muestra es el lavado con cepillo
protegido (LCP), que se inserta en la cánula endotraqueal, y una vez ubicado en el sito
de toma de la muestra, se extrae la punta del catéter. Ésta técnica es ideal para evitar
falsos positivos, aunque comparte las mismas complicaciones que el LBA. El LCP
presenta mayor riesgo de sangrado, o neumotórax por el cepillado de manera directa
sobre el tejido bronquial o alveolar.2 (Ballesteros, 2013)
De acuerdo a la toma de muestra por estas vías invasivas se establece el criterio
diagnóstico según la determinación de colonización o infección en base a la cantidad
de unidades formadoras de colonias (UFC); para considerar positivas las pruebas antes
mencionadas se requieren de al menos 105 UFC/mL para el ATB, 104 UFC/ mL para el
LBA y 103 UFC/mL para el LCP.2
(Ballesteros, 2013)
Un ensayo aleatorio efectuado por la Canadian Critical Care Trials Group hizo su
investigación en base al efecto de los diferentes métodos de diagnóstico de 740
pacientes con sospecha de NAVM. No hubo ninguna diferencia en la tasa de
mortalidad a los 28 días en quienes se utilizó BAL en comparación con aquellos en los
que la ATB fue utilizada como la estrategia diagnóstica.3 (Chastre, 2016)
14
2.1.4 TRATAMIENTO
Es imprescindible conocer la susceptibilidad antimicrobiana local y comenzar lo antes
posible la terapia antibiótica empírica. Si la NAVM es temprana, los siguientes
regímenes antimicrobianos con cobertura para organismos GNBs son: ceftriaxona, 1 g
intravenoso cada 24 horas; ampicilina-sulbactam, 3 g intravenoso cada seis horas;
levofloxacino, 750 mg oral o intravenoso cada 24 horas; moxifloxacino, 400 mg oral o
intravenoso cada 24 horas; o ertapenem, 1 g intravenoso cada 24 horas. 2
(Ballesteros,
2013)
Si la NAVM es de inicio tardío, serán los siguientes (régimen antipseudomona β-
lactamasa): cefepime, 2 g intravenoso cada 12 horas; ceftazidima, 2 g intravenoso cada
ocho horas; piperacilim-tazobactam, 4.5 g intravenoso cada 6-8 horas; ticarcilim-
clavulanato, 3.1 g intravenoso cada seis horas; meropenem, 1-2 g intravenoso cada ocho
horas; imipenem 500 mg intravenoso cada 6 horas; doripenem, 500 mg intravenoso
cada ocho horas; aztreonam, 1 g intravenoso cada 8 horas; más uno de los siguientes
régimen: ciprofloxacino, 400 mg intravenoso cada 8-12 horas; levofloxacino 750 mg
intravenoso cada 24 horas; gentamicina o tobramicina 5-7 mg/kg intravenoso cada 24
horas; o amikacina, 15-20 mg/kg intravenoso cada 24 horas. 2 (Ballesteros, 2013)
En un reciente metaanálisis se comparó la efectividad y seguridad de carbapenem vs ẞ-
lactamasas y quinolonas en el tratamiento de la neumonía intrahospitalaria y de la
NAVM. Determinándose que el carbapenem sólo o combinado, se ha asociado a
disminución de la mortalidad en comparación a quinolonas o ẞ-lactamasas. 2
(Ballesteros, 2013)
Un metanálisis en 2009, estudió el rol de los antimicrobianos inhalatorios lipofílicos
para administración profiláctica. Concluyendo que éstos, penetran adecuadamente
dentro del tejido bronquial, parénquima pulmonar, fluidos de revestimiento extracelular,
secreciones intraluminales aéreas (esputo), y en células inflamatorias intraluminales.
15
Estos agentes incluyen: cefalosporina antipseudomonas (ceftazidima, cefepime),
carbapenem antipseudomonas (imipenem, meropenem y doripenem) y aminoglucósidos
(amikacina, gentamicina o tobramicina). Reduciendo los episodios de neumonía
nosocomial y de NAVM; sin embargo, no disminuyen la mortalidad de los pacientes.2
(Ballesteros, 2013)
En el monitoreo respiratorio de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda y de
NAVM. Se considera: sistemas de monitoreo continuo (oximetría de pulso y monitoreo
de dióxido de carbono transcutáneo), mecanismos respiratorios (distensibilidad y
resistencia, curvas de presión/volumen, función diafragmática, trabajo respiratorio
(WOB), presión de oclusión (P0.1), presión esofágica transpulmonar, y presión
abdominal), volúmenes pulmonares, la ultrasonografía y tomografía de tórax. Todos los
cuales juegan un rol importante dentro del manejo del cuadro.2 (Ballesteros, 2013)
En investigaciones recientes se revela que las estatinas (lovastatina y pravastatina)
presentan efectos antiinflamatorios, anti-oxidantes, propiedades inmunomoduladoras
(efectos pleiotrópicos) que tienen la capacidad de atenuar la inflamación y la lesión
pulmonar inducida por los lipopolisacáridos. Éstas reducen la expresión de citocinas,
quimiocinas y de moléculas de adhesión en varias enfermedades respiratorias.
Incluyendo, entre otras, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC),
hipertensión pulmonar, lesión pulmonar aguda, neumonía y trasplante pulmonar.
Particularmente, la pravastatina disminuye la inflamación y la fuga capilar pulmonar, al
disminuir el factor de necrosis tumoral (FNT).2 (Ballesteros, 2013)
2.1.5 MORTALIDAD
La mortalidad atribuible a la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) es
difícil de determinar debido a varios factores de confusión, variando las estimaciones
del 0% al 60%.6 En los pacientes con NAVM de inicio temprano, la mortalidad fue de
16
53.9%, comparado con 37.5% en pacientes con NAVM de inicio tardío.2
(Ballesteros,
2013)
Mediante revisión de trabajos de investigación entre 1998 y 2010 en Pubmed, Embase,
Cochrane Library y WOB, usando los términos “ventilator associated pneumonia” y
“randomisation”. Se eligió aquellos que incluyeron a pacientes en ventilación mecánica
y con datos de NAVM y tasa de mortalidad durante la estancia en UCI. Obteniéndose
los resultados a base de datos individuales de 24 ensayos con un total de 6.284
pacientes. Por lo que la mortalidad global se estimó en 13%. La que fue mayor en los
pacientes quirúrgicos y en los que tenían una puntuación media en las escalas de
gravedad al ingreso (APACHE II y SAPS 2).6 (Díaz, 2013)
Bajo estos mismos estudios, la mortalidad atribuible fue próxima a 0 en los pacientes
traumátológicos, en los médicos y en los que tenían una puntuación alta o baja en las
escalas de gravedad. Fue posible realizar un análisis de riesgos competitivos en 5.162
pacientes de 19 estudios. 6
(Díaz, 2013)
En un estudio epidemiológico prospectivo se demostró en 339 pacientes el diagnóstico
confirmatorio de NAVM por medio de LBA asociado con SDRA grave. Siendo el
tiempo promedio de los pacientes desde el diagnóstico a su fallecimiento de 8.5 días
(IQR, 5.5 a 17 días).2 (Ballesteros, 2013)
2.1.6 SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO AGUDO
El síndrome del distrés respiratorio agudo (SDRA) se considera un tipo de daño
pulmonar inflamatorio agudo y difuso que tiene como consecuencia el incremento de la
permeabilidad vascular pulmonar y la disminución del tejido pulmonar aireado. Su
presentación clínica incluye hipoxemia, alteraciones radiológicas bilaterales, incremento
del espacio muerto fisiológico y una disminución de la distensibilidad pulmonar.10
(Cabezón, 2014)
17
En 1988 Murray et al. desarrollaron una clasificación para el SDRA teniendo en cuenta
4 criterios relevantes para esta entidad: radiografía de tórax, hipoxemia, PEEP y
distensibilidad.10
(Cabezón, 2014)
Cada uno de estos criterios recibe una puntuación de 0-4 según gravedad, y el resultado
se divide entre el total de criterios empleados. Una puntuación de 0 indica ausencia de
lesión pulmonar; entre 1 y 2,5 lesión pulmonar aguda (LPA) y un valor > 2,5 SDRA.10
La SEMCI convocó en 2011 a un equipo internacional de expertos en Berlín, para
revisar la definición SDRA, con el aval de la STA y la SEMCI. El objetivo de la
definición de Berlín no es emplearla como pronóstico, sino mejorar la coherencia entre
la investigación y la práctica clínica, y aumentar la capacidad predictiva de
mortalidad.10
Las principales aportaciones de la definición de Berlín son:
• Se elimina el concepto de LPA y se sustituye por SDRA leve. Se diferencian 3 niveles
de gravedad (leve, moderado o grave), en función de la relación PaO2/FiO2, empleando
para ello una PEEP mínima de 5 cmH2O para el grado leve y 10 cmH2O para el grave:
leve: PaO2/FiO2 < 300; moderada: PaO2/FiO2 < 200; grave: PaO2/FiO2 < 100.
• Se especifica que el inicio debe ser dentro de la primera semana posterior a un factor
de riesgo clínico, el empeoramiento de síntomas respiratorios preexistentes o la
aparición de clínica respiratoria.
• Se mantiene como criterio diagnóstico la aparición de infiltrados bilaterales en la
radiografía de tórax, pero estos también pueden ser demostrados por TAC torácica.
18
• Dada la disminución en la utilización de los catéteres de la arteria pulmonar debido a
las razones anteriormente mencionadas, y dado que el edema hidrostático secundario a
insuficiencia cardíaca o sobrecarga de líquidos puede coexistir con el SDRA, se ha
suprimido el criterio de la PCP de la definición. Si no existen claros factores de riesgo
de SDRA se debe realizar alguna evaluación objetiva (ej. ecocardiografía) para
descartar la posibilidad de edema hidrostático.
Estudios acerca de la relación entre SDRA y NAVM revelan que ésta tiene un impacto
negativo en la supervivencia del paciente. Debido a que cuando el pulmón sufre un
SDRA, disminuye su capacidad para responder a amenazas bacterianas. Implicándose
diversos defectos intrínsecos por cambios en el ambiente alveolar, la anatomía del
pulmón y la función de las células fagocíticas.9 (Zaragoza, 2014)
Por un lado el edema de pulmón dificulta la actividad bactericida de los macrófagos
alveolares, además se produce un aumento en la cantidad de proteínas presentes en el
líquido, que constituye un excelente medio de cultivo para éstos. Además la función de
los neutrófilos se puede ver comprometida por el proceso inflamatorio mismo, por
intensa degranulación de los polimorfonucleares y la presencia de oxidantes en el medio
alveolar.9 (Zaragoza, 2014)
2.2 HIPÓTESIS
De acuerdo a investigaciones en las cuales se basó este trabajo de titulación. La
neumonía asociada a la ventilación mecánica tiene baja frecuencia de presentación pero
alto índice de mortalidad. Tomando como causales una escala media de gravedad o
antecedente quirúrgico al ingreso de la unidad de cuidado crítico.
19
Mi objetivo es demostrar si los pacientes con neumonía asociada a la ventilación
mecánica (NAVM), en intubación endotraqueal, al presentar los factores antes descritos.
Presentan mayor riesgo de mortalidad. Lo cual permita que a pacientes con estos
antecedentes de ingreso a una unidad crítica se les brinde mejor mantenimiento de la vía
aérea, evitándose esta infección nosocomial.
2.3 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
1. ¿Con qué frecuencia se presenta neumonía asociada a la ventilación mecánica
como enfermedad nosocomial en unidades críticas del HTMC?
2. ¿Cuáles son las causales de agravamiento en pacientes con neumonía asociada a
la ventilación mecánica por intubación orotraqueal?
3. ¿Qué agentes etiológicos se vieron implicados en pacientes fallecidos con
diagnóstico de neumonía asociada a la ventilación mecánica en unidades de
cuidado crítico dentro del HTMC?
2.4 DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES
2.4.1 VARIABLE INDEPENDIENTE:
Neumonía asociada a la ventilación mecánica.
2.4.2 VARIABLE DEPENDIENTE:
1.- NAVM temprano/ tardío
2.- SDRA
3.- Ingreso quirúrgico previa ventilación mecánica
4.- Mortalidad
20
CAPÍTULO III
MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 METODOLOGÍA
Esta investigación es de:
1. Enfoque cualitativo.
2. Diseño no experimental.
3. Corte transversal.
4. Método observacional y analítico.
TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN
3.2 MATERIALES
3.2.1 PERIODO DE INVESTIGACIÓN
La investigación comprende el período entre Abril 1, hasta Diciembre 31, del presente
año.
3.3 RECURSOS EMPLEADOS
3.3.1 FISICOS
Hospital regional IESS. Teodoro Maldonado Carbo. Sistema AS400
Universidad de Guayaquil.
3.3.2 HUMANOS
Autor de trabajo de investigación.
Tutor de trabajo de investigación.
21
Departamento de estadística del Hospital regional IESS. Teodoro Maldonado Carbo.
Pacientes hospitalizados con desarrollo de NAVM de inicio temprano o tardío.
3.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
3.3.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
1. Pacientes adultos.
2. En ventilación mecánica invasiva mayor a 48 horas
3. Con signos de infección respiratoria posterior al inicio de la ventilación
mecánica invasiva.
4. Con criterios clínico, radiológicos y bacteriológicos compatibles con NAVM,
respaldados en la historia clínica.
3.3.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
1. Pacientes menores de edad
2. No encontrarse en ventilación mecánica invasiva mayor de 48 horas
3. En infección nosocomial de otro origen.
3.4 POBLACIÓN QUE SE ESTUDIARÁ
3.4.1 LOCALIZACIÓN
El estudio se realizó en los servicios de terapia intensiva, observación A, B, C y
contingencia 2 del Hospital Regional IESS- “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”. Ubicado
en Av. 25 de Julio y Ernesto Albán, en la ciudad de Guayaquil, período 2016.
22
3.4.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
El estudio es realizado en el Hospital Regional IESS- “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”.
En la ciudad de Guayaquil que forma parte de la provincia del Guayas, que conforma
parte de la región litoral.
El hospital fue inaugurado el 7 de Octubre de 1970, cuando se encontraba en la
Presidencia de la República, el Dr. José María Velasco Ibarra. Constituyendo una
unidad médica de mayor complejidad, de referencia zonal, que presta atención de salud
en hospitalización, y de forma ambulatoria en cirugía, clínica y cuidado materno –
infantil, medicina crítica, trasplantes, enfermería y auxiliares de diagnóstico y
tratamiento. Por el cual sus actividades asistenciales se complementan como un
organismo integrante de la Red Pública de Salud. Conforme a la Constitución del
Ecuador, Convenio de Red, Resolución C.D. 308, Resolución C.D. 468 Modelo de
Atención Integral de Salud Familiar Comunitaria e Intercultural.
El HTMC tiene como misión, brindar atención de salud especializada, bajo estándares
nacionales e internacionales para los afiliados, los derechohabientes del seguro social y
beneficiarios de la Red Pública Integral de Salud contribuyendo de esta forma al buen
vivir.
Como visión espera en el 2017, tener reconocimiento a nivel nacional, por excelencia de
atención médica especializada, que fomente la investigación científica y docencia, en
instalaciones bien equipadas con tecnología de punta.
23
3.4.3 UNIVERSO Y MUESTRA
UNIVERSO:
El universo está formado por todos los pacientes con diagnóstico de neumonía dentro de
la unidad de cuidados intensivos, y las áreas de observación de medicina interna. En el
Hospital Regional IESS- “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”. En la población adulta,
dentro del período comprendido entre Abril hasta Diciembre del 2016.
MUESTRA:
Pacientes conformada por 60 pacientes con neumonía nosocomial, posterior a las 48
horas de iniciada la ventilación mecánica invasiva.
3.4.4 VIABILIDAD
El estudio es viable ya que es realizado en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo.
Lugar donde desempeño mis pasantías correspondientes al internado rotativo de
medicina.
Las áreas comprendidas para la investigación, corresponden a unidades críticas como la
UCI, observación A- B- C, y contingencia 2 que cuenta con pacientes en su mayoría, en
ventilación mecánica invasiva.
La información pertinente a los pacientes es tomada de las historias clínicas de
pacientes a fin, a los códigos entregados a la unidad técnica de estadística del hospital.
24
3.5 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE
INVESTIGACIÓN:
25
3.6 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Se realiza la interpretación de los resultados del presente estudio mediante,
observación indirecta de las historias clínicas de pacientes que cumpliesen con el
diagnóstico de neumonía por agente infeccioso, dentro de unidades de cuidado
crítico como UCI, Observación A-B-C y Contingencia 2 del Hospital Teodoro
Maldonado Carbo.
Se solicitó al centro de estadística del hospital las historias clínicas y nombres
completos de los pacientes que cumplan nuestro requerimiento solicitado, con
códigos CIE-10 tales como J95.8 (Neumonía resultante de un procedimiento) o J18
(Neumonía agente no especificado). De modo que por medio de las historias
clínicas, poder recabar la información.
El estudio incluyó a pacientes ingresados en las unidades críticas ya mencionadas en
el periodo desde Abril a Noviembre del 2016. Sin embargo la información impartida
por parte de estadística comprendió desde Abril a Agosto del 2016. Con un universo
de 350 pacientes. Obteniéndose como muestra 60 pacientes que cumplían los
criterios de inclusión de neumonía asociada a la ventilación mecánica.
En búsqueda del esclarecimiento de los objetivos de mi estudio. Se ha estudiado la
mortalidad de pacientes con NAVM, de acuerdo a su relación con el SDRA y la
cirugía previa.
26
3.7 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
TIEMPO EN SEMANAS
4 8 12 16 20 24
Aprobación del Tema de Tesis por las autoridades de
la Facultad de Medicina.
Autorización para la revisión de las Historias Clínicas
por la Directora Asistencial del Hospital Teodoro
Maldonado Carbo IESS.
Recolección de Historias Clínicas de la base de datos
del Hospital Teodoro Maldonado Carbo IESS.
Realización y presentación del anteproyecto.
Selección y validación de la información
Tabulación y análisis de datos estadístico.
Realización y presentación del informe final de tesis.
27
CAPÍTULO IV
Tabla #1
Pacientes ingresados con diagnóstico de neumonía de origen infeccioso en unidades críticas
Tipo de neumonía Frecuencia Porcentaje
NAVM 60 17%
Otros tipos de neumonía 290 83%
Total 350 100%
Tabla 1: Pacientes ingresados con diagnóstico de neumonía
Fuente: Historias clínicas en sistema AS400 - HTMC.
Elaborado por: Autora. María Fernanda Aguirre Arévalo
Ilustración1: Pacientes ingresados con diagnóstico de neumonía
Fuente: Historias clínicas en sistema AS400 - HTMC.
Elaborado por: Autora. María Fernanda Aguirre Arévalo
17%
83%
Pacientes ingresados en unidades críticas con diagnóstico de neumonía
de origen infeccioso
NAVM Otros tipos de neumonía
28
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
Tabla#1. De 350 pacientes ingresados a áreas críticas del hospital como UCI,
observación A-B-C y contingencia 2. Con diagnóstico de neumonía por agente
infeccioso y corroborado por criterios (CPIS). 60 cumplieron con las condiciones de
diagnóstico de neumonía asociada a la ventilación mecánica lo cual en este estudio
constituye un 17% de prevalencia. Mientras que 290 pacientes correspondieron a
ingreso por neumonía asociada a la comunidad o neumonía nosocomial. Constituyendo
un 83% de los pacientes.
29
Tabla #2
Pacientes ingresados con diagnóstico de NAVM
Inicio de NAVM Frecuencia Porcentaje
NAVM inicio temprano 38 63%
NAVM de inicio tardío 22 37%
Total 60 100%
Tabla 2: Pacientes ingresados con diagnóstico de NAVM
Fuente: Historias clínicas en sistema AS400 - HTMC.
Elaborado por: Autora. María Fernanda Aguirre Arévalo
Ilustración 2: Pacientes ingresados con diagnóstico de NAVM
Fuente: Historias clínicas en sistema AS400 - HTMC.
Elaborado por: Autora. María Fernanda Aguirre Arévalo
63%
37%
Pacientes con diagnóstico de NAVM
NAVM inicio temprano NAVM de inicio tardio
30
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
Tabla#2. De los 60 pacientes ingresados en las unidades de cuidado crítico ya
señaladas, con diagnóstico de NAVM. 38 correspondieron a NAVM de inicio temprano,
representado un 63% de los casos. Mientras que 22 pacientes correspondieron a NAVM
de inicio tardío, representando un 37%. Definiéndose a la NAVM de inicio temprano
como aquella de mayor presentación en este estudio.
31
Tabla #3
Pacientes con NAVM y SDRA
Presencia de SDRA Frecuencia Porcentaje
SDRA Leve 8 13%
SDRA Moderado 8 13%
SDRA Grave 9 15%
No SDRA 35 59%
Total 60 100%
Tabla 3: Pacientes con NAVM y SDRA
Fuente: Historias clínicas en sistema AS400 - HTMC.
Elaborado por: Autora. María Fernanda Aguirre Arévalo
Ilustración 3: Pacientes con NAVM y SDRA
Fuente: Historias clínicas en sistema AS400 - HTMC.
Elaborado por: Autora. María Fernanda Aguirre Arévalo
13%
13%
15% 59%
Pacientes con NAVM y SDRA
SDRA Leve SDRA Moderado SDRA Grave No SDRA
32
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
Tabla#3. De 60 pacientes ingresados con NAVM. 25 cumplieron con los criterios de
SDRA. 8 pacientes con SDRA leve, 8 pacientes con SDRA moderado. Constituyendo
ambos un 13% de los casos. Mientras que 9 desarrollaron SDRA grave. Reflejando un
15%. Concluyendo que el SDRA grave se presentó en la mayoría de los casos.
33
Tabla #4
Pacientes con NAVM y cirugía previa
Cirugía previa VMI Frecuencia Porcentaje
Si 16 27%
No 44 73%
Total 60 100%
Tabla 4: Pacientes con NAVM y cirugía previa
Fuente: Historias clínicas en sistema AS400 - HTMC.
Elaborado por: Autora. María Fernanda Aguirre Arévalo
Ilustración 4: Pacientes con NAVM y cirugía previa
Fuente: Historias clínicas en sistema AS400 - HTMC.
Elaborado por: Autora. María Fernanda Aguirre Arévalo
27%
73%
Pacientes NAVM y cirugía previa
Si No
34
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
Tabla#4. De los 60 pacientes con NAVM. 16 presentaron ingreso previo por cirugía.
Sin precisarse si ésta fue de emergencia, paliativa o programada, reflejando un 27%.
Mientras que 44 pacientes no presentaron este antecedente. Lo cual expresa un 73% de
los casos.
35
Tabla #5
Mortalidad de pacientes con NAVM
Mortalidad Frecuencia Porcentaje
si 27 45%
no 33 55%
Total 60 100%
Tabla 5: Mortalidad en pacientes con NAVM
Fuente: Historias clínicas en sistema AS400 - HTMC.
Elaborado por: Autora. María Fernanda Aguirre Arévalo
Ilustración 5: Mortalidad en pacientes con NAVM
Fuente: Historias clínicas en sistema AS400 - HTMC.
Elaborado por: Autora. María Fernanda Aguirre Arévalo
45%
55%
Mortalidad de pacientes con NAVM
si no
36
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
Tabla#5. En este estudio de 60 pacientes con diagnóstico de NAVM, 27 fallecieron,
representando un 45%. Por su parte 33 pacientes sobrevivieron. Constituyendo un 55%.
Del 100% de pacientes con NAVM, 45% fallecieron. Estos porcentajes reflejan la alta
tasa de mortalidad que estima este cuadro.
37
Tabla #6
Mortalidad de pacientes según tipo de NAVM
Mortalidad Frecuencia Porcentaje
NAVM de inicio temprano 18 67%
NAVM de inicio tardío 9 33%
Total 27 100%
Tabla 6: Mortalidad según tipo de NAVM
Fuente: Historias clínicas en sistema AS400 - HTMC.
Elaborado por: Autora. María Fernanda Aguirre Arévalo
Ilustración 6: Mortalidad según tipo de NAVM
Fuente: Historias clínicas en sistema AS400 - HTMC.
Elaborado por: Autora. María Fernanda Aguirre Arévalo
67%
33%
Mortalidad de pacientes según tipo de NAVM
NAVM de inicio temprano NAVM de inicio tardío
38
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
Tabla#6. 18 de 38 pacientes con NAVM de inicio temprano fallecieron, de un total de
27 pacientes fallecidos, confiriendo un 67% de mortalidad por esta causa. Mientras que
9 pacientes fallecieron de los 22 pacientes con NAVM de inicio tardío. Lo cual
constituyó un 33% de mortalidad.
39
Tabla #7
Mortalidad de pacientes con NAVM y SDRA
Según tipo de SDRA Frecuencia Porcentaje
SDRA leve 4 16%
SDRA moderado 5 20%
SDRA grave 9 36%
No fallecieron 7 28%
Total 25 100%
Tabla 7: Mortalidad en pacientes con NAVM y SDRA
Fuente: Historias clínicas en sistema AS400 - HTMC.
Elaborado por: Autora. María Fernanda Aguirre Arévalo
Ilustración 7: Mortalidad en pacientes con NAVM y SDRA
Fuente: Historias clínicas en sistema AS400 - HTMC.
Elaborado por: Autora. María Fernanda Aguirre Arévalo
16%
20%
36%
28%
Mortalidad de pacientes con NAVM y SDRA
SDRA leve SDRA moderado SDRA grave No fallecieron
40
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
Tabla#7. De 25 pacientes con NAVM y SDRA. 4 de los 8 pacientes con SDRA leve
fallecieron, lo que estima un 16%. 5 de los 8 pacientes con SDRA moderado, fallecieron
por lo que refleja un 20% de casos. Por su parte de los 9 pacientes con SDRA grave,
fallecieron los 9 pacientes, lo que estima un 36%. 7 personas no perecieron,
constituyendo un 28%. El porcentaje total de fallecimiento por esta causa fue el 72% de
los casos. Hablando en cifras, 18 personas de las 25 ya mencionadas.
41
Tabla #8
Mortalidad de pacientes con NAVM y cirugía previa
Mortalidad Frecuencia Porcentaje
si 8 37%
no 14 63%
Total 22 100%
Tabla 8: Mortalidad en pacientes con NAVM y cirugía previa
Fuente: Historias clínicas en sistema AS400 - HTMC.
Elaborado por: Autora. María Fernanda Aguirre Arévalo
Ilustración 8: Mortalidad en pacientes con NAVM y cirugía previa
Fuente: Historias clínicas en sistema AS400 - HTMC.
Elaborado por: Autora. María Fernanda Aguirre Arévalo
37%
63%
Mortalidad de pacientes con NAVM y cirugía previa
si no
42
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
Tabla#8. Del total de 22 personas con antecedente de cirugía previa. Se confirma el
deceso de 8 personas, lo que estima un 37% de casos. Mientras que 14 no fallecieron,
representado por un 63% de los casos.
43
CAPITULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1. CONCLUSIONES
Durante el periodo 2016 de 350 pacientes ingresados a áreas críticas del hospital, como
UCI, observación A-B-C y contingencia 2. Con diagnóstico de neumonía por agente
infeccioso y corroborado por criterios (CPIS). 60 cumplieron con las condiciones de
diagnóstico de neumonía asociada a la ventilación mecánica, determinada por los
criterios de diagnóstico de neumonía asociada a la ventilación mecánica ATS/IDSA. Lo
cual en este estudio constituye un 17% de prevalencia.
Datos referentes al estudio de los factores de mortalidad revela que:
38 pacientes correspondieron a NAVM de inicio temprano, representado un 63%
de los casos. Definiéndose a la NAVM de inicio temprano como aquella de
mayor presentación en este estudio.
25 cumplieron con los criterios de SDRA. 9 desarrollaron SDRA grave,
reflejando un 15%. Concluyendo que el SDRA grave se presentó en la mayoría
de los casos.
16 presentaron ingreso previo por cirugía. Reflejando un 27%.
27 fallecieron, representando un 45%. De los cuales 18 de 38 pacientes con NAVM de
inicio temprano fallecieron, de un total de 27 pacientes, confiriendo un 67% de
mortalidad. Por su parte de los 9 pacientes con SDRA grave, fallecieron los 9 pacientes,
lo que estima un 36%. Así como del total de 22 personas con antecedente de cirugía
previa. Se confirma el deceso de 8 personas, lo que estima un 37% de casos.
44
Todo esto permite concluir que la prevalencia de NAVM es baja, mientras que su
mortalidad es alta. Así como la influencia de determinantes del pronóstico del paciente
como: el tipo de NAVM, la presencia de SDRA que es aún peor de ser de tipo grave, y
el antecedente de cirugía previa que aunque no revela porcentajes altos de influencia,
comparado a los otros factores en estudio. Sí, es de relevancia.
5.2 RECOMENDACIONES
1. Vigilar correcta asepsia de via aérea con clorhexidina, así como terapias
respiratorias oportunas a fin de evitar congestionamiento de secreciones dentro
de la misma.
2. Limpieza completa de medio externo de paciente en intubación endotraqueal,
así como del equipo de ventilación mecánica.
3. Control de postura del paciente, mediante colocación de cabecera de 30 a 45°.
4. Espaciar terapia antiúlcera de estrés.
5. Evitar alimentación enteral mediante sonda nasogástrica.
6. Control de signos vitales y valores de biometría hemática cada 3- 4 días.
7. Identificar antecedente de cirugía de emergencia, programada o paliativa, como
motivo de ingreso en pacientes que precisen intubación endotraqueal.
8. Identificación oportuna del desarrollo de SDRA. Mediante vigilancia de la
relación PaO2/fiO2.
9. Extracción de muestra bronquial mediante, aspiración, cepillo o lavado
bronquial ante la sospecha de infección respiratoria nosocomial.
10. Ante la determinación bajo criterios radiológicos y/o clínicos de infección
respiratoria empezar terapia antimicrobiana empírica, previa extracción de
muestra de secreción bronquial hasta determinación de cultivo y antibiograma.
45
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