![Page 1: HRAS ALA B Dra Yanna Aires Gadelha de Mattos 17 de março de 2011](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/570638501a28abb8238f8617/html5/thumbnails/1.jpg)
HRAS ALA BDra Yanna Aires Gadelha de Mattos
17 de março de 2011www.paulomargotto.com.br
![Page 2: HRAS ALA B Dra Yanna Aires Gadelha de Mattos 17 de março de 2011](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/570638501a28abb8238f8617/html5/thumbnails/2.jpg)
Uma das causas mais frequentes de estenose esofágica na infância.
Sequelas requerem cuidados médicos adequados e prolongados, que nem sempre apresentam resultados satisfatórios.
Substâncias corrosivas estão presentes em produtos de limpeza, alvejantes de tecidos, cosméticos, produtos para tratamento de piscinas, baterias e pilhas, sendo facilmente encontradas pelas crianças, o que favorece a ingestão acidental.
![Page 3: HRAS ALA B Dra Yanna Aires Gadelha de Mattos 17 de março de 2011](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/570638501a28abb8238f8617/html5/thumbnails/3.jpg)
EUA: incidência estimada de 5 a 26 mil casos por ano, com distribuição bimodal: <5anos, por ingestão acidental, cerca de 80% dos casos, e adultos entre 21 e 30 anos, por ingestão intencional.
As áreas mais frequentemente afetadas são a face, olhos e extremidades, mas os casos fatais deveram-se todos à ingestão.
![Page 4: HRAS ALA B Dra Yanna Aires Gadelha de Mattos 17 de março de 2011](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/570638501a28abb8238f8617/html5/thumbnails/4.jpg)
Não faremos distinção entre cáustico e corrosivo, apesar de o primeiro ser usualmente usado para os álcalis e o segundo para os ácidos.
Cáustico: substância química capaz de provocar danos quando em contato com os tecidos. Ácidos fortes (pH <3) e álcalis fortes (pH>11) são os que causam as injurias mais graves.
![Page 5: HRAS ALA B Dra Yanna Aires Gadelha de Mattos 17 de março de 2011](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/570638501a28abb8238f8617/html5/thumbnails/5.jpg)
Em um modelo animal com ratos, a soda cáustica (hidróxido de sódio) causou lesão esofágica após 10 min do contato e perfuração após 2h. A concentração também foi determinante, sendo 1,83% suficiente para causar necrose epitelial , 7,33% dano submucoso e 14,33% lesões na adventícia e camada muscular.
![Page 6: HRAS ALA B Dra Yanna Aires Gadelha de Mattos 17 de março de 2011](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/570638501a28abb8238f8617/html5/thumbnails/6.jpg)
Ácidos e álcalis provocam tipos diferentes de danos aos tecidos.
Ácidos levam à necrose de coagulação, com formação de escaras, as quais podem limitar a penetraçào da substãncia às camadas mais profundas.
Os álcalis, combinados às proteínas tissulares, causam necrose de liquefação e saponificação, tendendo a penetrar profundamente nos tecidos. Além disso, a absorção dos álcalis leva à trombose vascular, impedindo o fluxo venoso ao tecido que já está lesionado.
Estes mecanismos sugerem que a ingestão de álcalis seria mais grave do que a de ácidos, o que, porém não corresponde ao observado na prática quando há ingesta de de ácidos ou bases fortes, pois ambos são capazes de provocar lesões em todas as camadas do esôfago.
![Page 7: HRAS ALA B Dra Yanna Aires Gadelha de Mattos 17 de março de 2011](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/570638501a28abb8238f8617/html5/thumbnails/7.jpg)
As lesões esofágicas podem começar poucos minutos após a ingestão e persistir por várias horas.
O dano tecidual inicial é marcado por necrose eosinofílica com edema e congestão hemorrágica.
![Page 8: HRAS ALA B Dra Yanna Aires Gadelha de Mattos 17 de março de 2011](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/570638501a28abb8238f8617/html5/thumbnails/8.jpg)
Quatro a 7 dias depois começa descamação da mucosa e invasão bacteriana. Esta fase é marcada por intensa inflamação e aparecimento de tecido de granulação. As úlceras tornam-se cobertas por fibrina e pode ocorrer perfuração se a ulceração superar o plano muscular. Por volta do dia 4 a 5 os fibroblastos aparecem, formando um “molde”esofágico de células mortas, secreções e possivelmente comida.
No décimo dia pós ingestão inicia-se a cicatrização e um mês depois as ulcerações começam a se reepitelizar.
![Page 9: HRAS ALA B Dra Yanna Aires Gadelha de Mattos 17 de março de 2011](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/570638501a28abb8238f8617/html5/thumbnails/9.jpg)
Fase aguda: da ingestão até o décimo dia, onde podem ocorrer complicações graves como perfuração, hemorragia e infecção.
![Page 10: HRAS ALA B Dra Yanna Aires Gadelha de Mattos 17 de março de 2011](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/570638501a28abb8238f8617/html5/thumbnails/10.jpg)
Fase subaguda, traiçoeira, intermediária ou de cura aparente: do décimo dia à oitava semana, pode evoluir para estenose e encurtamento do esôfago.
![Page 11: HRAS ALA B Dra Yanna Aires Gadelha de Mattos 17 de março de 2011](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/570638501a28abb8238f8617/html5/thumbnails/11.jpg)
Fase crônica: estabelecimento e consolidação da sequelas.
![Page 12: HRAS ALA B Dra Yanna Aires Gadelha de Mattos 17 de março de 2011](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/570638501a28abb8238f8617/html5/thumbnails/12.jpg)
Varia de assintomático a náuseas, vômitos, disfagia, odinofagia, sialorréia, dor abdominal, dor torácica, estridor.
Várias tentativas foram feitas no sentido de correlacionar sintomas e achados do exame físico aos danos esofágicos, mas a literatura é inconclusiva.
Ausência de lesões orofaríngeas não exclui lesõesesofágicas ou gástricas, sendo que um estudo achou 12% de lesões esofágicas grau II em pacientes assintomáticos.
![Page 13: HRAS ALA B Dra Yanna Aires Gadelha de Mattos 17 de março de 2011](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/570638501a28abb8238f8617/html5/thumbnails/13.jpg)
Estudiosos tentaram também correlacionar valores laboratoriais à gravidade e prognóstico da ingestão cáustica. Um estudo achou leucocitose > 20 mil leucs/mm3, idade e ingesta de ácidos fortes, com presença de úlceras profundas ou necrose como preditores de mortalidade. Um estudo subsequente mostrou ausência de relação entre a proteína C reativa ou a contagem de leucócitos e o dano à mucosa ou prognóstico do paciente, concluindo que eles não são marcadores preditivos úteis.
Pode acontecer hemólise, coagulação intravascular disseminada, insuficiência renal e falência hepática , o que sugere que os estudos laboratoriais podem ser úteis para o seguimento dos pacientes, mas não para predizer morbidade e mortalidade.
![Page 14: HRAS ALA B Dra Yanna Aires Gadelha de Mattos 17 de março de 2011](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/570638501a28abb8238f8617/html5/thumbnails/14.jpg)
Pacientes adultos com sinais de de perfuração, peritonite, mediastinite ou instabilidade hemodinâmica podem requerer pronta avaliação e intervenção cirúrgica, inclusive com laparotomia ou laparoscopia exploradora, ressecção do tecido necrótico ou esofagectomia com interposição colônica.
Pacientes com dor abdominal e sinais de irritação peritoneal devem fazer radiografias de tórax e abdome para avaliação da presença de ar intraperitoneal ou em mediastino.
![Page 15: HRAS ALA B Dra Yanna Aires Gadelha de Mattos 17 de março de 2011](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/570638501a28abb8238f8617/html5/thumbnails/15.jpg)
Foram propostos critérios para cirurgia de emergência, incluindo presença de choque ou CIVD,necessidade de hemodiálise, acidose e gravidade do dano tecidual observado na endoscopia. Um estudo sugere que pH< 7,22 ou base excess< -12 indicam grave dano esofágico e a necessidad e de se considerar cirurgia de emergência.
Alguns sugerem que a presença de lesões grau 3 sozinha já indica a laparoscopia exploradora com remoção de tecido necrótico, porque isto associar-se-ia a melhor prognóstico e menor mortalidade.
Em crianças, porém, estes critérios ainda não foram estudados, e alguns autores recomendam esgotar todas as possibilidades antes de pensar em esofagectomia na criança.
![Page 16: HRAS ALA B Dra Yanna Aires Gadelha de Mattos 17 de março de 2011](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/570638501a28abb8238f8617/html5/thumbnails/16.jpg)
Procedimento de escolha no diagnóstico das lesões cáusticas na fase aguda por oferecer acurada avaliação do grau da lesão, bem como extensão e gravidade da injúria.
A maioria dos autores recomenda que ela seja feita nas primeiras 24 h após a ingestão, devendo ser evitada nas primeiras 6h, já que neste período a injúria pode ser subestimada.
![Page 17: HRAS ALA B Dra Yanna Aires Gadelha de Mattos 17 de março de 2011](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/570638501a28abb8238f8617/html5/thumbnails/17.jpg)
Grau 0: mucosa normal Grau I: enantema superficial, com edema de
mucosa. Grau II: IIa- hemorragia, exsudato, erosões
lineares e úlceras rasas, não circunferenciais, envolvendo mucosa e submucosa; IIb- presença de queimaduras circunferenciais.
Grau III: úlceras profundas, necrose e envolvimento de todas as camadas do órgão, com ou sem perfuração.
![Page 18: HRAS ALA B Dra Yanna Aires Gadelha de Mattos 17 de março de 2011](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/570638501a28abb8238f8617/html5/thumbnails/18.jpg)
Durante a EDA o líquido de estase gástrico deverá ser aspirado.
Melhor momento para a realização da EDA: 12 a 48 horas após a ingestão.
Evitar EDA entre o 4° e o 15°dia parede esofágica enfraquecida.
Complicação da EDA Perfuração (rara) Contra indicação: paciente com
insuficiência respiratória, instabilidade hemodinâmica, choque ou sinais de perfuração de órgão de trato digestivo.
![Page 19: HRAS ALA B Dra Yanna Aires Gadelha de Mattos 17 de março de 2011](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/570638501a28abb8238f8617/html5/thumbnails/19.jpg)
Analisa o grau de profundidade do dano tecidual.
Lesões confinadas à mucosa ou submucosa têm menor probabilidade de evoluir para complicações.
Ultrassom Endoscópico
![Page 20: HRAS ALA B Dra Yanna Aires Gadelha de Mattos 17 de março de 2011](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/570638501a28abb8238f8617/html5/thumbnails/20.jpg)
Não está indicada na fase aguda; Na fase crônica serve para caracterizar
as seqüelas quanto ao diâmetro, extensão e distendibilidade das paredes esofágicas.
![Page 21: HRAS ALA B Dra Yanna Aires Gadelha de Mattos 17 de março de 2011](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/570638501a28abb8238f8617/html5/thumbnails/21.jpg)
Fase aguda:Primeira etapa: Manutenção das funções vitais.
Manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico.Estabilidade hemodinâmica.Permeabilidade das vias aéreas.Alívio da dor.Higiene da cavidade oral, das queimaduras periorais, da pele e da região ocular com água comum.
![Page 22: HRAS ALA B Dra Yanna Aires Gadelha de Mattos 17 de março de 2011](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/570638501a28abb8238f8617/html5/thumbnails/22.jpg)
Fase aguda:Segunda etapa:
Objetivo: controle da inflamação, diminuição do edema, manutenção do calibre o órgão acometido e profilaxia das complicações.Terapêutica conforme grau das lesões e sintomas relacionados à ingestão ou aspiração dos agentes corrosivos:
- Criança sem lesões orais, assintomática, sem evidências de acometimento esofágico: alta hospitalar após observação de 4 a 6h.- Criança com lesão esofágica grau I: observação por 24h; se evolução assintomática + alimentação VO adequada alta hospitalar- Criança com lesões esofágicas grau II e III permanecem internadas para tratamento adequado.
![Page 23: HRAS ALA B Dra Yanna Aires Gadelha de Mattos 17 de março de 2011](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/570638501a28abb8238f8617/html5/thumbnails/23.jpg)
Lavagem gástrica: quando o produto ingerido apresenta ações tóxicas sistêmicas. Agentes neutralizantes: contra-indicados. Indução ao vômito: deve ser evitada. Manutenção do estado nutricional: nutrição parenteral (indicação específica) e nutrição enteral (mais indicada). SNG (7-10 dias): alimentação, repouso esofágico, evitar trauma nas feridas, evitar retenção de alimentos nas ulcerações e impedir oclusão total do esôfago. Bloqueadores dos receptores H2 de histamina
ou inibidores da bomba de prótons (6-8 semanas): proteção da mucosa contra os danos do RGE.
Antibioticoterapia: profilática e terapêutica - ampicilina, eritromicina ou cefalosporina de terceira geração.
Esteróides: uso controverso.
![Page 24: HRAS ALA B Dra Yanna Aires Gadelha de Mattos 17 de março de 2011](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/570638501a28abb8238f8617/html5/thumbnails/24.jpg)
Heparina (experimental): diminui formação de trombose venosa, diminui formação de estenose.
Próteses esofágicas precoces (por 6 semanas): diminui formação de estenose e facilita a dilatação posterior, pode agravar o RGE e promover disfunção esofágica.
Tratamento cirúrgico: estenose impermeável, hemorragia, perfurações, penetração em tecidos vizinhos e fístulas .
![Page 25: HRAS ALA B Dra Yanna Aires Gadelha de Mattos 17 de março de 2011](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/570638501a28abb8238f8617/html5/thumbnails/25.jpg)
Dilatação endoscópica (primeira opção). Preservar o órgão sempre que possível. Dilatadores: - velas - balões (hidrostáticos ou pneumáticos) - dilatador de Savary- Gilliard (mais usado) - balões de baixa complacência via endoscópica ou por
fluoroscopia (algumas indicações, alto custo)
![Page 26: HRAS ALA B Dra Yanna Aires Gadelha de Mattos 17 de março de 2011](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/570638501a28abb8238f8617/html5/thumbnails/26.jpg)
Início: a partir da 3°semana Intervalo entre as dilatações: 2-3 semanas Número de sessões: variável ; cessa quando
o paciente tornar-se assintomático. Complicação: perfuração (0 – 1,4%) Mau prognóstico: Parede esofágica de espessura >9mm; Estenose >5cm de extensão;Pequeno lúmen residual; Início tardio das dilatações;Estenose tortuosa;
![Page 27: HRAS ALA B Dra Yanna Aires Gadelha de Mattos 17 de março de 2011](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/570638501a28abb8238f8617/html5/thumbnails/27.jpg)
Estenose esofágica refratária: injeção de esteróides intralesional (bons resultados).
Precedendo a dilatação fazem-se aplicações circunferencias de acetato de triancinolona nos quatro quadrantes, com intervalos de 2-3 semanas.
Cetoconazol e nistatina oral após o procedimento, por 7 dias.
![Page 28: HRAS ALA B Dra Yanna Aires Gadelha de Mattos 17 de março de 2011](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/570638501a28abb8238f8617/html5/thumbnails/28.jpg)
![Page 29: HRAS ALA B Dra Yanna Aires Gadelha de Mattos 17 de março de 2011](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/570638501a28abb8238f8617/html5/thumbnails/29.jpg)
Inabilidade de alcançar ou manter o lúmen; Estenoses completas; Marcada irregularidade; Mediastinite grave após dilatação; Fístulas; Número inaceitável de recorrências. COMPLICAÇÕES: deiscência (2,8% a 50%),
estenose da anastomose (1,5% a 44%), mortalidade(4,2% a 15%).
Procedimentos cirúrgicos mais realizados: reconstrução esofágica com tubo gástrico ou interposição de jejuno ou cólon.
![Page 30: HRAS ALA B Dra Yanna Aires Gadelha de Mattos 17 de março de 2011](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/570638501a28abb8238f8617/html5/thumbnails/30.jpg)
Distúrbios de motilidade; Risco aumentado de desenvolver
carcinoma gástrico (em média de 40 anos); é fundamental o acompanhamento periódico, especialmente após 20 anos do acidente .
![Page 31: HRAS ALA B Dra Yanna Aires Gadelha de Mattos 17 de março de 2011](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/570638501a28abb8238f8617/html5/thumbnails/31.jpg)
Campanhas de informação dirigida aos pais;
Controle sobre a comercialização e o acondicionamento dos produtos.
![Page 32: HRAS ALA B Dra Yanna Aires Gadelha de Mattos 17 de março de 2011](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/570638501a28abb8238f8617/html5/thumbnails/32.jpg)
Têm gosto amargo e provocam dor imediata , sendo expelidos logo após contato com a mucosa oral; Agem por necrose por coagulação, formando uma “capa protetora” e levando a lesões mais superficiais; Menor taxa de perfuração; Progressão da lesão: primeiras 24 - 48h; Menor viscosidade , levando a lesões mais extensas; Esôfago acometido com menos freqüência (pelo trânsito esofagiano rápido e maior resistência do epitélio escamoso a esses agentes).
![Page 33: HRAS ALA B Dra Yanna Aires Gadelha de Mattos 17 de março de 2011](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/570638501a28abb8238f8617/html5/thumbnails/33.jpg)
O duodeno é poupado Complicações: fase aguda : gastrite, úlcera gástrica e perfuração gástrica (menos frequente). fase crônica estenose pilórica (em 7 dias a 3 anos). Quadro clínico: vômito, dor epigástrica, massa abdominal palpável. Diagnóstico e tratamento:
fase aguda: o mesmo dos álcalis fase crônica,com estenose pilórica: dilatação com balão, piloroplastia e correção cirúrgica.
![Page 34: HRAS ALA B Dra Yanna Aires Gadelha de Mattos 17 de março de 2011](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/570638501a28abb8238f8617/html5/thumbnails/34.jpg)
Updates on the Evaluation and Management of Caustic ExposuresEmergency Medicine Clinics of North America - Volume 25, Issue 2 (May 2007) Matthew Salzman, MDRika N. O'Malley, MD
Endoscopia Digestiva Diagnóstica e Terapêutica SOBED 2005