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Pr L Frimat-Service de Néphrologie([email protected])
HTA du dialysé
Références
• Epidemiology, diagnosis and management of hypertension among patients on chronic dialysis.Georgianos PI, Agarwal R. Nat Rev Nephrol 12:636-647; 2016
• Hypertension in dialysis patients: a consensus document by the European Renal and Cardiovascular Medicine working group of the ERA-EDTA and the ESH.Sarafidis PA et al. NDT 32:620-640; 2017
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Plan
1. Qu’observe-t-on ?
2. Quel sens faut-il donner à ce que l’on
observe ?
3. Quelle prise en charge thérapeutique ?
Recommandations KDOQI 2005
Prédialyse : < 140 /90 mmHg
Postdialyse : >130 /80 mmHg
AJKD 2005
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Agarwal R. AJKD 2009
Prise de poids interdialytique
Argilès A. NEJM 1998
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Argilès A. NEJM 1998
1. La PA mesurée par automesure augmente régulièrement après la séance.
2. L’augmentation n’est pas linéaire et se stabilise après 2 jours.
⇒ La précision et la validité de la mesure de la pression artérielle sont très fortement influencées par le moment où elles sont réalisées.Il faut en tenir compte pour l’interprétation.
Donc…
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Pourquoi mesurer entre les séances ?1. Représentativité d’une mesure ?
a. par rapport au nycthémèreb. par rapport aux prises médicamenteuses
2. Effet blouse blanche pendant les séances
3. HTA masquée
4. Automesure corrélée à HVG, mais pas HTA perdialytique
Sarafidis PA. NDT 2017
Consensuseuropéen
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Sarafidis PA. NDT 2017
Sarafidis PA. NDT 2017
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Marseille60 dialysés (21%) possédant un appareil d’automesure
• Type d’HTA :– Normotendu maison (<135/85) et hôpital (<140/90) : 27%– HTA « blouse blanche » : 13%– HTA permanente : 38%– HTA masquée : 22%
• Facteurs associés :– Uniquement hémoglobine élevée– Facteurs classiques non retrouvés : tabagisme actif, sexe
masculin et IMC élevé
Duval-Sabatier A .N&T 2011
Plan
1. Qu’observe-t-on ?
2. Quelle signification faut-il donner à ce
que l’on observe ?
3. Quelle prise en charge thérapeutique ?
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1°) Le risque de décès associé à l’hyotension prédialytique est très élevé.
• Risque relatif de décès par rapport aux
patients entre 140 – 149 mmHg :
< 110 mmHg : 2,62 (p< 0,01)
110 – 119 mmHg : 1,48 (p< 0,01)
≥ 180 mmHg : 1,06 (p< 0,05)
• Maladie cardio-vasculaire sous-jacente,
comorbidités, état général altéré
Zager PG. KI 1998
Hannedouche T. KI 2016
157 mmHg< 135 mmHg
90 mmHg< 70 mmHg
France9 333 hémodialysés
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1°) Le risque de décès associé à l’hypotension prédialytique est très élevé.
2°) Le risque de décès associé à l’hypertension interdialytique est significatif.
Zager PG. KI 1998
Bansal N. Hypertension 2015
MRC4 & 5
avant dialyse
Étude CRICPendant la séance de
dialyse
En dehors de la
séance de dialyse
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Alborzi P. CJASN 2007
1°) Le risque de décès associé à l’hypotension prédialytique est très élevé.
2°) Le risque de décès associé à l’hypertension interdialytique est significatif.
3°) La mortalité varie selon le profil de patients.
Zager PG. KI 1998
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Myers OB. JASN 2010
Myers OB. JASN 2010
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Myers OB. JASN 2010
1°) Le risque de décès associé à l’hypotension prédialytique est très élevé.
2°) Le risque de décès associé à l’hypertension interdialytique est significatif.
3°) La mortalité varie selon le profil de patients.
4°) La mortalité varie selon l’ancienneté de la dialyse.
Zager PG. KI 1998
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Stidley CA. JASN 2006
• L’hypotension artérielle systolique prédialytique est de mauvais pronostic dans la première année de traitement par hémodialyse.
• L’HTA systolique prédialytique est associée à un risque de mortalité et d’événement CV après plusieurs années de traitement par hémodialyse.
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1°) Le risque de décès associé à l’hypotension prédialytique est très élevé.
2°) Le risque de décès associé à l’hypertension interdialytique est significatif.
3°) La mortalité varie selon le profil de patients.4°) La mortalité varie selon l’ancienneté de la dialyse.
5°) La mortalité varie selon la variabilité de la pression artérielle.
Zager PG. KI 1998
FOSIDIAL : Étude post-hoc
Zannad F. KI 2006
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a) No CV historyb) CAD history onlyc) PAD history only
d)CVSBP= 12% and no CV history
e) CVSBP= 25% and no CV history
Prediction of CV events
Zannad F. KI 2006Rossignol P. Hypertension 2012
Plan
1. Quel sens faut-il donner à ce que l’on
observe ?
2. Qu’observe-t-on ?
3. Quelle prise en charge thérapeutique ?
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Agarwal R. Nat Rev Nephrol 2016
1°) augmenter la dose de dialyse
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FHN trial group. NEJM 2010
1°) augmenter la dose de dialyse
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FHN trial group. NEJM 2010
FHN trial group. NEJM 2010
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Définition
• 1970 - 1980 : réduction de la PA la mieux tolérée possible, i.e. ni symptôme, ni état de choc
• 1996 (Tassin) : poids de sortie de séance qui permet de maintenir la PA normale jusqu’à la séance suivante, idéalement sans traitement hypotenseur
• 2008 : ratio de bioimpédance perdialytique
2°) contrôler le poids sec
Argawal R. Hypertension 2009
Essai DRIP :patients hémodialysés, normotendus (2,7 médicaments),
non hyperhydraté- 0,1 kg par 10 kg de poids
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Argawal R. Hypertension 2009
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Impédancemétrie
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• Variations inter- et intra- individuelles
– contribution des différents secteurs
– ultrafiltration appliquée
• Interférences avec la mesure
– Prothèse
– Pace-maker
• Composition corporelle spécifique
– Sujet âgé +++
=> Difficultés pour établir des référentiels
Limites de l’impédancemétrie
- L’air stoppe les ultrasons.
- Plèvre seule visualisée =Ligne horizontale AMobile avec respiration
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En présence d’eau extravasculaire pulmonaire, les ultrasons sont réfléchis par les septa interlobulaires épaissis. Ces artéfacts hyper-échogènes entre les septa et la plèvre forment des traits verticaux = B lines ou queues de comète. Sur l’ensemble de l’écran et mobiles à la respiration
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28 zones
SCORE COMÈTES OU B-LINES : SOMME DES 28 ZONES EXPLORÉES (11)
(11) JAMBRIK Z et al, Am J Cardiol 2004 ; 93 : 1265 -1270
Score de comètes (ou lignes B)
Eau extravasculaire pulmonaire:
•Pas : ≤5 comètes•Modérée : 6 à 15•Moyenne : 16 à 30•Importante : >30
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Nombre B-Lines
(pré-dialyse)
< 15 B-lines 15 - 60 > 60
Zoccali C. (2013)392 HD
120 (41%) 175 (45%)71% asympto
56 (14%)
< 14 B-lines 14-30 > 30
Mallamaci (2009)75 HD
28 (37%) 26 21
< 15 15 – 30 > 30
Panuccio (2012)88 DP
47 (53%) 20 (23%)60%asympto
21 (24%)57% asympto
Zoccali C et al, Pulmonary congestion predicts cardiac events and mortality in ESRD. JASN 2013, 24 : 639 - 646
63%
Mallamaci F et al,Detection of pulmonary congestion by chest ultrasound in dialysis patients. JACC Cardiovascular Imaging,2010,vol 3, n°6 : 586-594
Panuccio V et al, Chest Ultrasound and hidden lung congestion in peritoneal dialysis patients. NDT 2012, 27 : 3601-3605
57% asympto
1°) augmenter la dose de dialyse
2°) contrôler le poids sec3°) place du traitement médicamenteux
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Un paradoxe !Plus le patient reçoit
de traitements anti-hypertenseurs, moins il est contrôlé…
Heerspink O. Lancet 2009
Méta-analyse des essais chez l’hémodialysé
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Agarwal R. Hypertension 2009
Méta-analyse des essais chez l’hémodialysé
Heerspink O. Lancet 2009
Molécules et tolérance
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Mineralocorticoid receptor antagonists
Quach K. AJKD 2016
Institut Montsourris
Monaco
Roubaix
Saint Malo
CliniqueSaint Georges
ADPCMarseille
vichy
Ile de la réunion
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Messages• Prendre en compte l’HTA, la comprendre selon le
contexte
• Acquérir de l’expérience
• Poursuivre l’incessante quête du poids sec
• Limiter les apports en sel, impliquer le patient
• Prescrire raisonnablement les traitements
médicamenteux