HUBUNGAN VARIKOKEL DENGAN INFERTILITAS
A. DEFINISI
Varikokel atau varicocele, adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus
pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna.
Kelainan ini terdapat pada 15% pria. Varikokel ternyata merupakan salah satu
penyebab infertilitas pada pria; dan didapatkan 21-41% pria yang mandul
menderita varikokel.
Gambar 1. Varikokel
B. EPIDEMIOLOGI
Dekade terakhir ini, pembahasan varikokel mendapat perhatian karena
potensinya sebagai penyebab terjadinya disfungsi testis dan infertilitas pada pria.
Diperkirakan sepertiga pria yang mengalami gangguan kualitas semen dan
infertilitas adalah pasien varikokel (bervariasi 19 - 41%). Akan tetapi tidak semua
pasien varikokel mengalami gangguan fertilitas, diperkirakan sekitar 20 - 50%
didapatkan gangguan kualitas semen dan perubahan histologi jaringan testis.
Perubahan histologi testis ini secara klinis mengalami pengecilan volume testis.
Pengecilan volume testis bagi sebagian ahli merupakan indikasi tindakan
pembedahan khususnya untuk pasien pubertas yang belum mendapatkan data
kualitas semen. Salah satu cara pengobatan varikokel adalah pembedahan.
1
Keberhasilan tindakan pembedahan cukup baik. Terjadi peningkatan volume testis
dan kualitas semen sekitar 50 - 80% dengan angka kehamilan sebesar 20 - 50%.
Namun demikian angka kegagalan atau kekambuhan adalah sebesar 5 - 20%.
Gambar 2. Penyebab Infertilitas pada Pria
C. ETIOLOGI
Etiologi varikokel secara umum diantaranya:
1. Dilatasi atau hilangnya mekanisme pompa otot atau kurangnya struktur
penunjang/atrofi otot kremaster, kelemahan kongenital. Proses degeneratif
pleksus pampiniformis.
2. Hipertensi vena renalis atau penurunan aliran ginjal ke vena kava inferior.
3. Turbulensi dari vena supra renalis ke dalam juxta vena renalis internus kiri
berlawanan dengan kedalam vena spermatiak interna kiri.
4. Tekanan segment iliaka (oleh feses) pada pangkal vena spermatika.
5. Tekanan vena spermatika interna meningkat letak sudut turun vena renalis 90o
6. Sekunder : tumor retroperitoneal, trombus vena renalis, hidronefrosis.
2
Faktor penyebab yang diduga dapat mempengaruhi terjadinya varikokel:
1. Faktor genetik.
Orang tua dengan varikokel memiliki kecenderungan menurunkan sifat
pembuluh-pembuluh yang mudah melebar pada anaknya.
2. Makanan.
Beberapa jenis makanan yang dioksidasi tinggi, dapat merusak pembuluh
darah.
3. Suhu.
Idealnya, suhu testis adalah 1-2derajat dibawah suhu tubuh. Suhu yang tinggi
di sekitar testis dapat memicu pelebaran pembuluh darah balik di daerah itu.
4. Tekanan tinggi disekitar perut.
D. KLASIFIKASI
Tabel 1. Klasifikasi Varikokel
Grade Temuan dari pemeriksaan fisik
Grade I Ditemukan dengan palpasi, dengan valsava
Grade II Ditemukan dengan palpasi, tanpa valsava, tidak terlihat dari kulit skrotum
Grade III Dapat dipalpasi tanpa valsava, dapat terlihat di kulit skrotum
E. HUBUNGAN VARIKOKEL DENGAN INFERTILITAS
Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalui
beberapa cara, diantaranya:
1. Terjadi stagnasi aliran darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis
mengalami hipoksia karena kekurangan oksigen.
2. Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan
prostaglandin) melalui vena spermatika.
3. Peningkatan suhu testis
4. Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan,
memungkinkan zat-zat hasil metabolit tadi dapat diailrkan dari testis kiri ke
testis kanan sehingga menyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan
dan pada akhirnya terjadi infertilitas.
3
F. PATOGENESA INFERTILITAS AKIBAT VARIKOKEL
Beberapa mekanisme telah menjadi hipotesis untuk menjelaskan fenomena
dari subfertilitas yang ditemukan pada pria dengan varikokel unilateral atau
bilateral, termasuk peningkatan suhu skrotal yang menyebabkan
disfungsiogonadal bilateral, refulks renal, metabolit adrenal dari vena renalis,
hipoksia, dan akumulasi gonadotoksin.
1. Disfungsiogonadal bilateral
Seperti aspek lainnya dari varikokel, penyebab disfungsi bilateral
disamping varikokel unilateral masih dalam penelitian. Aliran darah retrograde
sisi kanan didapatkan pada pria dengan varikokel sisi kiri dan menjadi
mekanisme yang memungkinkan. Saypol dkk dan Green dkk keduanya
mendeskripsikan peningkatan aliran darah testicular bilateral dan peningkatan
temperatur pada eksperimen dengan binatang yang dibuat varikokel artificial
unilateral.
Setelah itu, peneliti mendemostrasikan bahwa aktivitas DNA polimerase
dan enzim DNA rekombinan pada sel germ sensitive terhadap temperatur,
dengan suhu optimal kira-kira 33oC. Temperature optimal untuk sintesis
protein pada spermatid berkisar antara 34oC. Proliferasi sel germ mungkin
dipengaruhi dari peningkatan suhu dari varikokel akibat inhibisi 1 atau lebih
dari enzim-enzim yang penting. Trauma hipertermi konsisten dengan
penurunan jumlah spermatogonal akibat adanya apoptosis yang ditemukan dari
biopsi sampel pasien dengan varikokel.
2. Refluks dari Mekanisme vasoaktif
Karena adrenal kiri dan vena gonadal menuju ke proksimitas terdekat
satu sama lain dari vena renalis, Macleod menyebutkan bahwa derivat-derivat
dari ginjal atau adrenal dapat menuju ke vena gonadal. Jika metabolit ini
bersifat vasoaktif (misal: prostaglandin), maka dapat terjadi bebahaya pada
fungsi testis. Beberapa studi tidak mendukung teori ini, tetapi peningkatan
jumlah norepinefrin, prostaglandin E dan F, adrenomedulin (vasodilator poten)
ditemukan pada vena spermatika pria dengan varikokel. Metabolik lainnya
seperti rennin, dehidroepiandrosteron, atau kotisol tidak ditemukan.
4
3. Hipoksia
Pada era 1980an, Shafik dan Bedeir berteori bahwa perbedaan gradient
tekanan (dan gradient oksigen subsekuen) antara vena renalis dan gonadal
dapat menyebabkan hipoksisa diantara vena gonadal. Dua teori hipoksia lainya:
peningkatan tekanan vena dengan olahraga dapat menyebabkan hipoksia dan
stasis dari darah menyebabkan penurunan tekanan oksigen. Menurut tanji dkk,
pria dengan varikokel memiliki “atrophy pattern” muskulus kremaster dari
studi histokimia.
4. Gonadotoksin
Beberapa studi telah mendemostrasikan bahwa pria yang merokok
memiliki efek samping yang lebih tinggi dibandingkan dengan yang tidak
merokok. Perokok setidaknya memiliki insiden 2 kali lebih tinggi untuk
terkena varikokel, dan yang telah memiliki varikokel setidaknya 10 kali
terjadinya peningkatan insiden oligospermia jika dibandingkan dengan pria
varikokel yang tidak merokok. Nikotin memiliki impliksi sebagai kofaktor
pada pathogenesis varikokel. Cadmium, gonadotoksin yang mudah dikenal
sebagai penyebab apoptosis, ditemukan secara signifikan pada konsentarasi
testicular yang lebih tinggi dan penurunan spermatogenesis pada pria dengan
varikokel daripada pria dengan varikokel normal spermatogenesis atau
obstruksi azoospermia.
G. DIAGNOSA
Pasien datang ke dokter biasanya menegkuh belum mempunyai anak setelah
beberapa tahun menikah, atau kadang-kadang mengeluh adanya benjolan di atas
testis yang terasa nyeri.
Anamnesis
Pasien datang ke dokter biasanya mengeluh belum mempunyai anak setelah
beberapa tahun menikah, atau kadang-kadang mengeluh adanya benjolan di atas
testis yang terasa nyeri. Varikokel dapat menyebabkan keluhan testis terasa berat,
dan ini terjadi akibat tekanan meninggi di dalam vena testis yang berkatup dari
muara di vena kava inferior atau vena renalis sampai di testis. Varikokel jarang
5
menimbulkan rasa tidak nyaman. Keluhan yang biasa dimunculkan antara lain
adanya rasa sakit yang tumpul atau rasa berat pada sisi dimana varikokel terdapat,
hal tersebut biasanya muncul pada saat setelah berolahraga berat atau setelah
berdiri cukup lama dan jika pasien berada dalam posisi tidur rasa berat dan tumpul
tersebut menghilang.
Pada pemeriksaan dasar kelainan didalam skrotum terlebih dahulu harus
dijawab dua pertanyaan :
1. Apakah kelainan jelas terbatas di sebelah atas. Kelainan yang tidak terbatas
disebelah proksimal biasanya merupakan hernia inguinalis sedangkan bila
kelainan terbatas disebelah atas, pasti terdapat suatu kelainan didalam struktur
skrotum.
2. Apakah kelainan bersifat kistik atau padat. Kista kecil kadang tidak
menunjukkan fluktuasi, sedangkan tumor padat yang lunak sekali dapat
member kesan adanya fluktuasi. Yang menentukan ialah pemeriksaan
transiluminasi karena cairan jernih selalu bersifat tembus cahaya.
Pemeriksaan Fisik
Pertanyaan menyangkut letak dan struktur anatomi kelainan yang harus
diperiksa secara palpasi. Skrotum terdiri atas kulit yang membentuk kantung yang
mengandung funikulus spermatikus, epididimis, dan testis. Karena untuk
spermatogenesis testis membutuhkan suhu yang lebih rendah dibandingkan suhu
tubuh kulit skrotum tipis sekali tanpa jaringan lemak di subkutis, yaitu lapisan
isolasi suhu. Keadaan ni memungkinkan palpasi ketiga struktur didalam skrotum
secara teliti. Annulus inguinalis selalu dapat diraba di dinding perut bagian
bawah. Funikulus spermatikus dapat ditentukan karena keluar dari annulus
inguinalis eksternus.
Sebaiknya pemeriksaan funikulus bilateral sekaligus untuk membandingkan
kiri dengan kanan. Di dalam funikulus dapat diraba vas deferens karena sebagian
besar dindingnya terdiri atas otot. Prosesus vaginalis di dalam funikulus pada anak
mungkin teraba seperti lapisan sutra, yang mungkin menjadi tanda diagnostik
untuk hernia inguinalis pada anak. Struktur lain di dalam funikulus adalah
pembuluh arteri dan vena serta otot kremasteer yang sukar diraba sendiri, kecuali
bila didapatkan bendungan pleksus pampiniformis yang merupakan varikokel.
6
Peninggian tekanan di dalam pleksus pampiniformis yang memberikan
kesan raba sebagai struktur yang terdiri atas varises pleksus pampiniformis yang
memberikan kesan raba seperti kumpulan cacing. Permukaan testis normal licin
tanpa tonjolan dengan konsistensi elastis. Tekanan pada testis dirasakan oleh
setiap orang yang diperiksa sebagi sensasi yang khas yang menentukan struktur
organ testis. Epididimitis atau kebengkakan epididimis lain, hidrokel atau tumor
testis tidak memberikan sensasi khas itu.
Pemeriksaan dilakukkan diruangan yang hangat dengan pasien dalam
posisi berdiri tegak, untuk melihat dilatasi vena. Skrotum haruslah pertama kali
dilihat, adanya distensi kebiruan dari dilatasi vena. Jika varikokel tidak terlihat
secara visual, struktur vena harus dipalpasi, dengan valsava maneuver (mengejan).
Varikokel yang dapat diraba dapat dideskripsikan sebagai “bag of worms”,
walaupun pada beberapa kasus didapatkan adanya asimetri atau penebalan dinding
vena.
Gambar 3. Pemeriksaan Varikokel
Pemeriksaan dilanjutkan dengan pasien dalam posisi supinasi, untuk
membandingkan dengan lipoma card (penebalan, fatty cord ditemukan dalam
posisi berdiri, tapi tidak menghilang dalam posisi supinasi) dari varikokel. Palpasi
dan pengukuran testis dengan menggunakan orchidometer (untuk konsistensi dan
ukuran) dapat juga memberikan gambaran kepada pemeriksan ke patologi
intragonad. Apabila disproporsi panjang testis atau volum ditemukan, indeks
kecurigaan terhadap varikokel akan menigkat.
7
Gambar 4. Orchidometer
Kadangkala sulit untuk menemukan adanya bentukan varikokel secara klinis
meskipun terdapat tanda-tanda lain yang menunjukkan adanya varikokel. Untuk
itu pemeriksaan auskultasi dengan memakai stetoskop Doppler sangat membantu,
karena alat ini dapat mendeteksi adanya peningkatan aliran darah pada pleksus
pampiformis. Varikokel yang sulit diraba secara klinis seperti ini disebut
subklinik.
Diperhatikan pula konsistensi testis maupun ukurannya, dengan
membandingkan testis kiri dengan testis kanan. Untuk lebih objektif dalam
menentukkan besar atau volume testis dilakukkan pengukuran dengan alat
orchidometer. Pada beberapa keadaan mungkin kedua testis teraba kecil dan lunak
, karena telah terjadi kerusakan pada sel-sel germinal.
Untuk menilai seberapa jauh varikokel telah menyebabkan kerusakan pada
tubuli seminiferi dilakukan pemeriksaan analisis semen. Menurut McLeod, hasil
analisi semen pada varikokel menunjukkan pola stress yaitu menurunnya motilitas
sperma, meningkatkan jumlah sperma muda (immature) dan terdapat kelainan
bentuk sperma (tapered).
Pemeriksaan Penunjang
Beberapa teknik yang dapat digunakan sebagai pencitraan varikokel, yaitu:
1. Angiografi/venografi
2. USG
3. MRI
4. CT Scan
5. Nuclear Imaging
8
H. PENATALAKSANAAN
Pada umunya varikokel terjadi dalam bentuk ringan, biasanya ditemukan disisi kiri
dan tidak menimbulkan gangguan fisik yang berarti, keadaan tersebut jarang memerlukan
tindakan pembedahan dan tidak mempunyai hubungan apapun dengan impotensi.
Masih terjadi silang pendapat diantara para ahli tentang perlu tidaknya melakukkan
operasi pada varikokel. Di antara mereka berpendapat bahwa varikokel yang telah
menimbulkan gangguan fertilitas atau gangguan sprematogesis merupakan indikasi untuk
mendaptkan suatu terapi.
Gambar 5. Algoritma untuk penatalaksaan varikokel
Indikasi Tindakan Operasi
Kebanyakan pasien penderita varikokel tidak selalu berhubungan dengan
infertilitas, penurunan volume testicular, dan nyeri, untuk itu tidak selalu
dilakukan tindakan operasi. Varikokel secara klinis pada pasien dengan parameter
semen yang abnormal harus dioperasi dengan tujuan membalikkan proses yang
progresif dan penurunan durasi dependen fungai testis. Untuk varikokel subklinis
pada pria dengan faktor infertilitas tidak ada keuntungan dilakukkan tindakan
operasi. Varikokel terkait dengan atrofi testikular ipsilateral atau dengan nyeri
ipsilateral testis yang makin memburuk setiap hari, harus dilakukkan operasi
9
segera. Ligasi varikokel pada remaja dengan atrofi testikular ipsilateral memberi
hasil peningkatan volume testis, untuk itu tindakan operasi sangat
direkomendasikan pada pria golongan usia ini. Remaja dengan varikokel grade I-
II tanpa atropi dilakukan pemeriksaan tahunan untuk melihat pertumbuhan testis,
jika didapatkan testis yang menghilang pada sisi varikokel maka disarankan untuk
dilakukkan varikolektomi.
Alternatif Terapi
Untuk pria dengan infertilitas, parameter semen yang abnormal, dan varikokel
klinis, ada beberapa alternatif untuk varikokeletomi. Saat ini terdapat teknik
nonbedah termasuk percutaneous radiographic occlusion dan skleroterapi. Teknik
retrogrard perkutaneus dengan menggunakan kanul vena femoralis dan memasang
balon/coli pada vena spermatika interna. Teknik ini masih berhubungan dengan
bahaya pada arteritestikular dan limfatik dikarenakan sulitnya menuju vena
spermatika interna. Radiographic occlusion juga memiliki komplikasi seperti
migrasi emboli paru, tromboflebitis, trauma arteri dan reaksi alergi dari pemberian
kontras.
Tindakan oklusi antegrad varikokel dilakukan dengan tindakan kanulasi
perkutan dari vena pampiniformis skrotum dan injeksi agen sklerotik. Teknik ini
memiliki angka performa yang tinggi tetapi angka rekurensi jika dibandingkan
dengan yang teknik retrograd, dapat memberikan risiko trauma pada arteri
testikular.
10