Hva mener vi når vi sier: ”Hun trenger traumebehandling”?• ”Traumebehandling er noe spesielt og rart noe, som
krever kompetanse som i hvert fall ikke vi har”
• …”mangel på nødvendig kompetanse for å behandle gruppen traumatiserte barn” (i BUP) (Hjemdal, 2006)
Traumebehandling krever at vi vet om traumene• Pasienter ved BUP, 0,4% registrert med ”ofre for vold,
vitne til vold”. Ved å intervjue de samme barna; 60.2% rapporterer ”abuse and neglect” i samme periode de var registrert som pasienter ved BUP. 25.5% rapporterte mer enn en type ”abuse”, 33.9 % rapporterte familievold
• Henvisningsgrunner for disse barna var depresjon, selvmordsfare, atferdsproblemer og rus• (Reigstad, Jørgensen & Wichstrøm, 2006)
Hva er egentlig traumebehandling?
• Hva er et traume?• Hva er følgene av traumer?• Hva er behandling?• Hva er traumespesifikk behandling? (er traumebehandling noe
annet enn ”vanlig” behandling?• Behandling av PTSD vs behandling av komplekse traumer• Hva er forskjellen på ”behandling” og f.eks ”omsorg”?• Hva er evidens?• Hvilken behandling er evidensbasert?• Hva skal behandles? Barnet, foreldrene, familien,systemet?
Individuelt, i familie, i gruppe?
Adverse Childhood Experiences, ACE-studien
Utgangspunkt for studien; Overvekt
• Opprinnelig studie• ”slankeprogram” for mennesker med skadelig overvekt• Drop-out blant de som gikk ned i vekt; hvorfor?• Dybdeuntervju med 274; utsatt for seksuelle eller fysiske
overgrep, brukte overvekt som ”skjold” mot seksuell oppmerksomhet eller beskyttelse mot nye overgrep
Tall fra ACE-studien
• ACE= negative opplevelser i barndom; familievold, seksuelle overgrep, neglect, etc
• ACE-studien; ikke-klinisk populasjon, 25% rapporterte 2 eller flere ACE’s
• ACE-studien; gradert forhold mellom grad av eksponering og negative konsekvenser
• ACE-studien; også gradert forhold mellom grad av eksponering og negativ helse/atferd i barne-og ungdomsår (Felitti et al, 1997, 2005)
Hva betyr dette?
• Behandlings-og hjelpesystemer må ha eksplisitt fokus på å avdekke/undersøke barn/ungdoms tidligere og nåværende traumehistorie
• Skifte av fokus:
fra ”Hva har du”?
Til
”Hvordan har du det”?
Kompleksetraumer
Single-event traume
Hjernens organiseringog utvikling
Gjenopplevelse av traumet gjennom
påtrengende minner, drømmer, flashbacks
Unngåelse av stimuli knyttet til
traumet; Nummenhet, følelsesmessig
avflatning, distansetil andre mennesker
Økt kroppslig aktivering; søvnvansker, irritabilitet, Sinneutbrudd, konsentrasjonsvansker, overdrevenVaktsomhet, skvettenhet, økt reaksjonsberedskap
Negativ påvirkning av grunnleggende hjernefunksjoner• Sansning/motorikk• Forsvars-og aktiveringssystemet• Tilknytningssystemet• Affekt/emosjons/følelsessystemet• Hukommelsessystemet• Evnen til selvrefleksjon/fornuft/forståelse av selv og
andre
Evidens-basert behandling
God støtte- Støtte Lovende- Kommende -Usikkert
Effekt Effektiv Noe evidens-antatt effekt-usikker
Intern
Validitet
Eksperiment- Kvasi Ikke-eksperiment, kun god teori
Type
evidens
RCT - Kvasieksp. Single-case, naturalistisk, anekdotisk
Manual Gjennomgående
comprehensive
Delvis manualisert, ikke manualisert
Ekstern
validitet
Flere uavhengige RCT’s
”real world informed”
Forhold å ta med i betraktning
• Problemer med RCT’s (Randomiserte, kontrollerte studier):• Eksperimentell kontroll og utvalgskriterier reduserer
overføringsverdi til reell klinisk populasjon• Rapporterer effekt, ikke effektstørrelse• Hva med langtidseffekt? Tilbakefall• Effekten er statistisk; effekt for store grupper. Hvis utvalget er
stort, vil en oppnå effekt selv om mange i gruppen ikke opplever effekt
• Effekt er ikke målt mot andre ”bona fide” behandlinger
Og videre:
• Over 1000 studier viser at alliansen mellom terapeut og klient er 7 ganger mer effektiv enn terapeutisk teknikk
• Behandling er i gjennomsnitt 4 ganger mer effektiv enn ikke-behandling
• ”Any approach systematically applied by individuals believing in what they are doing will be better than no treatment”
– (Miller & Hubble, 2006)
Så da…
• ”Jeg beundrer alle som søker sannheten, men unngår dem som har funnet den”
• (angivelig fransk ordtak)
Grunnleggende for både komplekse traumer og single-event traumer• Fase-organisering
Vurdering, AvdekkingKartlegging
TrygghetRelasjon
Psykoedukasjonfølelsesregulering
Prosessering av traume
Integrasjon
De tre pilarene –grunnmuren i god omsorg
•trygghet•relasjon •følelsesregulering
17
Traumeforståelse, traumebevisst språk
• Barns utfordrende atferd (i vid forstand) som smerteuttrykk eller manglende/manglefulle ferdigheter
• Forholdet mellom Triggere og krevende/uforståelig atferd hos barn
• Forståelsen av at barn trenger å lære selvregulering gjennom co-regulering
Eksempel på psykoedukasjon
Hva skal behandles, Single-event traume, PTSD
• Grunnleggende:
Eksponering
Prosessering av traumeminner
Mer hensiktsmessig lagring i hukommelsen
Hvordan behandle PTSD, 1
• TF-CBT (Trauma focused Cognitive behavioral therapy)• Faseorientert, 12-20 sesjoner• Psykoedukasjon, foreldreferdigheter,
avslapping, affektregulering, kognitiv mestring• Prosessering av traumenarrativ, gradvis in-
vivo eksponering• Integrering, styrke mestringsferdigheter,
trygghet og fremtidsberedskap
Hvordan behandle PTSD, 2
• EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing)• Antakelse: Dysfunksjonelle ”intrusjoner”, emosjoner
og sanseopplevelser skyldes mangelfull lagring av traumene i den implisitte hukommelsen. Ved å stimulere pasientens informasjonsbearbeiding/prosessering for å integrere traumatiske hendelser som et integrert kontekstuelt minne (NICE, 2005)
• Bilateral stimulering kombinert med desensitivisering, og installasjon av positive assosiasjoner.
Stadier, EMDR
• 1) Klientens historie• 2) Forberedelse av klienten (relasjon, edukasjon,
stabilisering og affektoleranse• 3) Base-line assessment• 4) Desensitivisering, prosessering av traumeminner• 5) Installasjon av nye, positive kognisjoner• 6) Body-scan, rester av somatiske minner?• 7) Closure• 8) Re-evaluation
Hva skal behandles, Komplekse traumer
Bruce Perry, CTA
Tilknytning
System for krisehåndtering, aktivering
Emosjoner
Hukommelse
Mentalisering
Det sosiale systemet rundt barnet
(Siegel, 1999)
Traumebevisst omsorg, forebygging
• ”High-quality caregiving, early in life”
• ”Parents need to work on self-understanding”
• ”Kids do well if they can”. Doing well is always preferable to not doing well” ….”Kids are not attention-seeking, manipulative, aggressive, limit-testing or poorly motivated. They simply lack the skills” (Green, 2006).
Behandling
• Gjenopprette funksjoner som er påvirket?• Et eksempel: Hvis et barn strever med lesing
• 2 muligheter:• 1) Øve på lesing• 2) Ikke øve på lesing
– Øve på noe annet
MaskinistFølelser
Kaptein
Fornuft
FyrbøterSanser/akt
Rytme, balanse, bevegelse, respirasjon, kroppsbevissthet, koordinasjon
Relasjon, tillit, godhet, nærvær, følelsesbevissthetForståelse,
refleksjon, kontroll
Reversing the effects of trauma
• Trygghet, stoppe traumet• Etablere ro, evne til å regulere egne affekter (med.
prefrontal cortex ++)• Øke ”self-awareness” (venstre prefrontal cortex)• Forstå hva som har skjedd med deg, og hva det betyr for
deg (hippocampus, dorsal prefrontal cortex)• Utvikle gode relasjoner til andre (orbito-frontal cortex)• ”Take action” (overlære nye motoriske mønstre)
• Joy Silberg, 2009
Gi Kapteinen mulighet til å styre skuta
• Skape mening og forståelse; historiefortelling, narrativer
• Nyskriving av historier, mulighet for traumatisk vekst
• Foreldres støtte, bidrag til rekonstruksjon av mening
Konklusjoner
• Systemene må forstå at ting henger sammen; symptomer og erfaringer.
• ”Children misbehave because they lack the skills to behave. If they had the skills, they would behave” (Green & Ablon, 2006)
• Vi trenger en generell traumebevissthet• Vi har evidensbaserte metoder for prosessering av
traumeminner• Samtidig; det er evidens for at enhver systematisk
modell som er godt teoretisk forankret vil ha god effekt
Konklusjoner, 2
• Prinsippene for traumebevisst omsorg; Trygghet, Relasjon, Affektregulering er nødvendige uansett øvrig metodikk
• Hjerneforskningen gir oss en evidensbasert rasjonale for langsiktige og målrettede tiltak, rettet mot ulike nivåer i hjernen, Fra Fyrbøter til Kaptein
• Traumebehandling er ikke forbeholdt ekspertene; traumebehandling er først og fremst nære, trygge, anerkjennende relasjoner
• Omsorg er viktigere enn behandling. Eller; omsorg er behandling
Nyttige nettsteder
• National Child Traumatic Stress Network: www.NCTSN.org
• National Registry of Evidence-Based Programs and Practices: www.nrepp.samhsa.org