Hyperbilirubinemie
Aandachtspunten bij vervroegd ontslag van de materniteit
Dr Fleur Camfferman
Inhoud
Casus
Hyperbilirubinemie
Natuurlijk beloop
Risicofactoren
Diagnostiek
Kernicterus
Aandachtspunten bij vervroegd ontslag
Hyperbilirubinemie en kernicterus2 18/01/2016
Casus
2e kindje van niet-consanguine, kaukasische
ouders
Probleemloze zwangerschap
Geboorte op 38 2/7 week, 3285g
Poliklinische partus, ontslag na enkele uren
Borstvoeding, loopt goed
Icterus vanaf dag 1, geruststelling door
kraamzorg en verloskundige
1e kindje fototherapie bij ABO antagonisme
Hyperbilirubinemie en kernicterus4 18/01/2016
Bousema et al, Ned Tijdschr Geneesk, 2015; 159: A8518
Casus
Opname op dag 3 vanwege serum bilirubine
van 560 μmol/L (= 32.7 mg/dL)
Klinisch onderzoek: icterus ++, suf ++
Tijdens wisseltransfusie convulsies, apnoes
Bili 258 μmol/L (= 14.7 mg/dL)
Bloedgroep B +. Coombs +, Anti-B antistoffen
Totaal nog 2 dagen fototherapie
Hyperbilirubinemie en kernicterus5 18/01/2016
Bousema et al, Ned Tijdschr Geneesk, 2015; 159: A8518
Casus
MRI: Verhoogd signaal globus pallidus
passend bij kernicterus
BERA bilateraal geen respons
Lange termijn-uitkomsten nog onbekend,
maar naar verwachting ernstige dyskinesie,
motorische handicap, gehoorverlies en
verticale blikparese
Hyperbilirubinemie en kernicterus6 18/01/2016
Bousema et al, Ned Tijdschr Geneesk, 2015; 159: A8518
Hyperbilirubinemie
Bilirubine
Hyperbilirubinemie en kernicterus8 18/01/2016
Hoger bilirubine bij pasgeborene
Hogere afbraak van Hb
Relatieve immaturiteit lever
Ligandine concentratie
Minder snelle conjungatie
Minder excretie
Entero-hepatische kringloop
Minder intestinale bacteriën dan volwassene
Minder afbraak van geconjungeerd bilirubine
Terug naar ongeconjungeerde vorm door β-
glucuronidase
Hyperbilirubinemie en kernicterus9 18/01/2016
Neonatale hyperbilirubinemie
Jaques François Édouard
Hervieux (1818-1905)
1849
“in neonatal jaundice the
yellow color is found
throughout the tissues of the
body, incluiding the brain”
Hyperbilirubinemie en kernicterus10 18/01/2016
Natuurlijk beloop hyperbilirubinemie
Hyperbilirubinemie en kernicterus11 18/01/2016
Relatie icterus en serum bilirubine
Hyperbilirubinemie en kernicterus12 18/01/2016
Behandeling van hyperbilirubinemie
Fototherapie
Water-oplosbare vorm van bilirubine creëren
Immunoglobulines
Bewezen bij Rh- of ABO-antagonisme
Albumine-transfusie
Geen consensus, evt indien zeer laag albumine
Wisseltransfusie
Complicaties: apnoe, bradycardie, cyanose,
vasospasmen, thrombose, NEC in 5%
Overlijden ongeveer 0.3%
Hyperbilirubinemie en kernicterus13 18/01/2016
Risicofactoren ernstige hyperbilirubinemie
Jaundice < 24h of life
Another sibling affected
Unexpected hemolysis
Coombs +, Ht <40%, snelle stijging bili, hoge reti
Non-optimal nutrition
Deficient G6PD
Infection
Cephalohematoma, bruising, other bleeding
East-Asian, Mediterranean
Hyperbilirubinemie en kernicterus14 18/01/2016
Bilirubine en de hersenen
Enkel ongebonden
bilirubine (Bf) diffundeert
Bf afhankelijk van
Hoeveelheid totaal bilirubine
Albumine concentratie
Albumine bindingscapaciteit
Interferentie vetzuren
Diffusie afhankelijk van
Eventuele disruptie bloed-
hersen-barriere
Hyperbilirubinemie en kernicterus15 18/01/2016
Neurologische complicaties
Ontstaat wanneer bilirubinelevel
neuroprotectieve defensie overschrijdt
Grens individueel: permeabiliteit bloed-
hersenbarrière!
Acute bilirubine encefalopathie
Chronische bilirubine encefalopathie
Klassieke kernicterus
Auditieve kernicterus
Motorische kernicterus
Bilirubine-induced Neurologic Dysfunction (BIND)
Hyperbilirubinemie en kernicterus16 18/01/2016
Shapiro et al, Sem Fetal Neonatal Med 2010; 15: 157-163
Acute bilirubine encefalopathie
Hyperbilirubinemie en kernicterus17 18/01/2016
Bhutani et al, Sem Fetal Neonatal Med 2015; 20: 6-13
Klassieke kernicterus – Acuut
fase 1
kalm, opisthotonus, minder goed drinken
fase 2 (dag 3-7)
afwisselend slaperig en prikkelbaar, hoge schrei,
opisthotonus en retrocollis (extensor hypertonie)
en afwisselend hypotonie
bovenop apnoe, convulsies, koorts, oculogyre
crises, tongprotrusie
fase 3 (2w tot 3m)
hypotonie
Hyperbilirubinemie en kernicterus18 18/01/2016
Steven et al, J Perinatol 2005; 25: 54-59
Kliniek acute fase
Hyperbilirubinemie en kernicterus19 18/01/2016
Kliniek acute fase
Hyperbilirubinemie en kernicterus20 18/01/2016
Klassieke kernicterus – afwijkingen
Afwijkingen:
Globus pallidus, subthalamische nuclei
Centrale & perifere auditieve en visuele banen
Hippocampus
Hersenstam
Cerebellum
Hyperbilirubinemie en kernicterus21 18/01/2016
22 18/01/2016
Hyperbilirubinemie en kernicterus23 18/01/2016
Klassieke kernicterus - tetrade
1. CP met athethosis – 100%
onwillekeurige/ ongerichte bewegingen, vnl armen
2. Externe oftalmoplegie – 90%
meestal verticale blikparese
3.Glazuur dysplasie – 75%
Maanvormige groene verkleuring
4. Neurosensoriële slechthorendheid – 50%
Vaak minder cognitieve aantasting dan in
andere vormen van CP
Hyperbilirubinemie en kernicterus24 18/01/2016
Klassieke kernicterus – lange termijn
Hyperbilirubinemie en kernicterus25 18/01/2016
BIND
“Mildere vorm” van kernicterus
Visuo-corticale dysfunctie
Auditieve neuropathie spectrum disorder (ANSD)
Vnl problemen spraakperceptie, geluidlokalisatie
Bij 35-50% kinderen met TSB levels > 20 mg/dL!
Transient versus permanent (2-6.7% permanent)
Vooral prematuren gevoelig
Mogelijke rol cerebellaire schade in klinisch beeld
van BIND
Connectiviteitsschade
Hyperbilirubinemie en kernicterus26 18/01/2016
Good et al, Sem Fetal Neonatal Med 2015; 20: 37-41
Olds et al, Sem Fetal Neonatal Med 2015; 20: 42-46
Watchko et al, Sem Fetal Neonatal Med 2015; 20: 47-51
BIND
“Believers” en “non-believers”
Vaak laat gediagnosticeerd
Moeilijk verband te leggen met hyperbilirubinemie
Prematuriteit, sepsis, hemolyse en
verlengde duur van hyperbilirubinemie
belangrijkste risicofactoren
Geen duidelijke relatie tussen ernst
neurologische schade en hoogte TSB!
Hyperbilirubinemie en kernicterus27 18/01/2016
Bhutani et al, Sem Fetal Neonatal Med 2015; 20: 6-13
Vroegtijdig ontslag van de materniteit
Aandachtspunten in kader van hyperbilirubinemie
Preventie hyperbilirubinemie
29 18/01/2016
“Knelpunten” in USA
Vroeg ontslag van de materniteit (<72 uur)
Onderschatten van het probleem van
ernstige icterus bij zorgverleners
Meer borstvoeding zonder optimale steun en
counseling
Kostenplaatje van follow-up op dag 3-5
Gebrek aan educatie van ouders/ families
Beperkingen in pre-ontslag screening en
identificatie van risicokinderen.
Hyperbilirubinemie en kernicterus30 18/01/2016
Bhutani et al, J Perinatol 2009; 29: S61-S67
Stappenplan
Hyperbilirubinemie en kernicterus31 18/01/2016
Bhutani et al, J Perinatol 2009; 29: S61-S67
Richtlijn AAP: preventie hyperbilirubinemie
Primaire preventie
Aanleggen van de baby minimaal 8-12x/ dag
Geen routine supplementen met water of dextrose
(Tijdelijk) stoppen van borstvoeding niet
routinematig geïndiceerd!!!
Secundaire preventie
Testen van zwangeren op ABO, Rh, antistoffen
Sterk aangeraden bij Rh – moeder: Coombs,
Bloedgroep + Rh baby
Optie bij O + moeder: Coombs, BG + Rh
Hyperbilirubinemie en kernicterus32 18/01/2016
AAP Clinical Practice Guideline, Pediatrics 2004; 114 (1): 297-316
Richtlijn AAP: preventie hyperbilirubinemie
Klinische observatie pasgeborene
Observatie icterus minimaal elke 8-12 uur
Mogelijkheden voor bepaling TcB en TSB door
verpleging
Laboratoriumonderzoek
TSB/ TcB bij elk kind met icterus < 24 uur
TSB/ TcB als icterischer dan normaal voor leeftijd
Altijd interpretatie TSB/ TcB volgens leeftijd in uren
Hyperbilirubinemie en kernicterus33 18/01/2016
AAP Clinical Practice Guideline, Pediatrics 2004; 114 (1): 297-316
Oorzaken van icterus zoeken
Als snelle stijging TSB ondanks fototherapie
Zoeken naar oorzaken van hemolyse
- BG/ Rh - incompatibiliteit
- Infectie
- G6PD als etniciteit/ familie ATCD dat doen vermoeden
of als slechte reactie op fototherapie
Als >3 weken oud: direct bilirubine bepalen
Cave cholestase
Hyperbilirubinemie en kernicterus34 18/01/2016
Richtlijn AAP: preventie hyperbilirubinemie
AAP Clinical Practice Guideline, Pediatrics 2004; 114 (1): 297-316
Aanvullend onderzoek
Hyperbilirubinemie en kernicterus35 18/01/2016
AAP Clinical Practice Guideline, Pediatrics 2004; 114 (1): 297-316
Richtlijn AAP: preventie hyperbilirubinemie
Risicoanalyse voor ontslag
Bepalen TcB/ TBC voor ontslag, zeker als ontslag
< 72u na de geboorte
Bepalen klinische risicofactoren
In functie van risicoanalyse en timing van ontslag
regelen van follow-up
Hyperbilirubinemie en kernicterus36 18/01/2016
AAP Clinical Practice Guideline, Pediatrics 2004; 114 (1): 297-316
Screenen serumbilirubine voor ontslag
Hyperbilirubinemie en kernicterus37 18/01/2016
Bhutani et al, J Perinatol 2009; 29: S61-S67
Klinische risicofactoren
38 18/01/2016
Screenen serumbilirubine voor ontslag
Hyperbilirubinemie en kernicterus39 18/01/2016
Screening van TBC of TcB
Leidt tot afname incidentie hoge bilirubinewaarden
TSB > 25 mg/ dL van 1:1522 naar 1:4037 neonaten
TSB > 20 mg/dL van 1:77 naar 1:142 neonaten
Leidt tot afname van heropname voor hyperbili
0.55% voor implementatie screening, 0.43% erna
Transcutane bilirubinebepaling (TcB)
betrouwbaar als screeningsmethode!
Eggert et al, Pediatrics 2006; 117: e855-e862
Kaur et al, J Perinatol 2012; 32: 716-721
Hyperbilirubinemie en kernicterus40 18/01/2016
Kaur et al, J Perinatol 2012; 32: 716-721
Richtlijnen AAP: preventie kernicterus
Behandeling strict volgens curves
TSB boven de wisselgrens of > 25 md/dL is
een medische urgentie
Directe doorverwijzing naar pediatrische afdeling
voor intensieve fototherapie, NIET via spoed
Wisseltransfusies enkel in centra met
ervaring/ mogelijkheden reanimatie
Bij onvoldoende daling TSB ondanks FT
Onderzoek hemolyse, bij auto-immuun hemolyse:
overweeg IVIG.
Hyperbilirubinemie en kernicterus41 18/01/2016
AAP Clinical Practice Guideline, Pediatrics 2004; 114 (1): 297-316
Richtlijn AAP: indicatie fototherapie
Hyperbilirubinemie en kernicterus42 18/01/2016
AAP Clinical Practice Guideline, Pediatrics 2004; 114 (1): 297-316
Richtlijn AAP: indicatie wisseltransfusie
Hyperbilirubinemie en kernicterus43 18/01/2016
AAP Clinical Practice Guideline, Pediatrics 2004; 114 (1): 297-316
Conclusies “stappenplan”
Hyperbilirubinemie en kernicterus44 18/01/2016
Bhutani et al, J Perinatol 2009; 29: S61-S67
Conclusies voor de praktijk in België
Vervroegd ontslag kan veilig zijn, mits:
Observatie klinische icterus, ook thuis door een
zorgverlener en instructie van ouders
Adequate begeleiding borstvoeding, frequent
aanleggen
Goede anamnese, bepalen risicofactoren voor
hemolyse en gecompliceerde hyperbilirubinemie
Bloedgroep, Rhesus, Coombs
Bepalen TSB/ TcB voor ontslag, risico-inschatting
Behandeling/ ontslag en follow-up in functie hiervan
Infrastructuur voor (snelle) heropname bieden
Voorkom delay van start therapie
Hyperbilirubinemie en kernicterus45 18/01/2016
46 18/01/2016
Hyperbilirubinemie en kernicterus47 18/01/2016