APROBAT
la Şedinţa Prezidiului Consiliului Naţional de Evaluare
şi Acreditare în Sănătate din 30 iunie 2016
STANDARDELE DE BAZĂ DE EVALUARE ŞI ACREDITARE A SPITALELOR
CONSILIUL NAŢIONAL DE EVALUARE ŞI ACREDITARE ÎN SĂNĂTATE Str. Al. Puşkin, 51, MD-2005 Chişinău, Republica Moldova, tel/fax 24-07-03
CAPITOLUL I. DREPTURILE ŞI RESPONSABILITĂŢILE PACIENTULUI
Standardul 1.1. Dreptul la informaţie
Nr. Criterii de corespundere Modul de verificare Aprecierea
corespunderii
(în puncte)
Comentariul
instituţiei
Comentariul
expertului
1.1.1. Extrasele din actele legislative naţionale şi tratatele internaţionale cu
privire la drepturile şi responsabilităţile pacientului sunt vizibile şi
afişate în locuri accesibile pentru publicul larg.
Inspecţie vizuală 2 – Sunt afişate
1 – Parţial
0 – Nu sunt afişate
1.1.2. Pacientul sau reprezentantul legal al acestuia (în continuare pacient)
primeşte informaţia cu privire la profilul, volumul, condiţiile,
calitatea, costul şi modalitatea de prestare a serviciilor medicale.
Inspecţie vizuală.
Discuţii cu pacienţii.
2 – Primeşte
1 – Primeşte parţial
0 – Nu primeşte
1.1.3. În timpul examenului medical şi al tratamentului pacientul primeşte
informaţia despre procedurile medicale, riscul lor potenţial şi
eficacitatea terapeutică, metodele de alternativă, consecinţele
posibile ale refuzului tratamentului, diagnosticul, pronosticul,
recomandările profilactice etc. într-un limbaj clar şi în limba
înţeleasă de către pacient.
Observarea practicilor 2 – Primeşte
1 – În unele cazuri
0 – Nu primeşte
1.1.4. Specialiştii medicali, care nemijlocit se ocupă de îngrijirea
pacienţilor, pe toată perioada aflării lor în instituţia medicală, poartă
ecusoane cu specificarea numelui şi funcţiei ocupate.
Inspecţie vizuală 2 – Poartă
1 – Poartă nu toţi
0 – Nu poartă
1.1.5. Nomenclatorul subdiviziunilor instituţiei este afişat pe un panou,
accesibil pentru pacienţi şi vizitatori.
Inspecţie vizuală. 2 – Afişat
0 – Lipseşte
Total puncte Posibile Acumulate Acumulate
Standardul 1.2. Dreptul la consimţământ
1.2.1. Consimţământul pacientului la intervenţia medicală, inclusiv şi
pentru recoltarea, păstrarea şi utilizarea tuturor produselor biologice
prelevate din corpul pacientului, este perfectat prin înscrierea
respectivă în fişa medicală a acestuia cu semnarea obligatorie de
către pacient şi medicul curant.
Verificarea fişelor
medicale de staţionar
0 – 5*
1.2.2. Pentru intervenţiile medicale cu risc sporit (caracter invaziv sau
chirurgical) consimţământul este perfectat prin completarea unui
formular special denumit ,,acord informat”.
Verificarea fişelor
medicale de staţionar
0 – 5
1.2.3. Acordul informat pentru donare de ţesuturi sau celule regenerative
de la donator în viaţă/recipient este prezent şi întocmit conform
prevederilor ordinului Ministerului Sănătăţii în vigoare.
Verificarea
acordurilor
0 – 5
Total puncte Posibile Acumulate Acumulate
Standardul 1.3. Drepturile la confidenţialitate, securitate, comunicare, soluţionarea plângerilor şi acces la serviciile religioase şi spirituale
1.3.1. Toată informaţia despre starea sănătăţii pacientului, procesul de
diagnostic, tratament şi pronostic, precum şi alte date au un caracter
personal şi este păstrată confidenţial, chiar şi după decesul
pacientului.
Verificarea modului
de stocare, protejare şi
eliberare a actelor
medicale
2 – Este păstrată
1 – Parţial
0 – Nu este păstrată
1.3.2. Intervenţiile medicale se efectuează cu respectarea principiului
inviolabilităţii vieţii personale a pacientului (doar în prezenţa
personalului implicat în efectuarea lor).
Discuţii cu pacienţii.
Observarea practicilor
2 – Se respectă
1 - Parţial
0 – Nu se respectă
1.3.3. Instituţia informează pacienţii despre procesul de primire a
reclamaţiilor, despre stările de conflict, precum şi despre dreptul lui
de a participa în aceste procese.
Verificare existenţei
informaţiei
2 – Este afişată
1 - Parţial
0 – Nu este afişată
1.3.4. Petiţiile şi sugestiile, adresate administraţiei sau organelor ierarhic
superioare, sunt înregistrate oficial de administraţie şi examinate în
termenele stabilite de legislaţie cu informarea solicitantului şi
organului respectiv.
Verificarea registrului
de înregistrare a
petiţiilor
2 – Sunt înregistrate
1 – Parţial
0 – Nu sunt
1.3.5. Registrele de reclamaţii, şnuruite şi autentificate prin aplicarea
ştampilei şi semnăturii reprezentantului autorităţii Administraţiei
Publice Locale, sunt prezente în locuri vizibile şi accesibile pentru
consumatorii de servicii medicale.
Verificarea
Registrului de
reclamaţii
2 – Prezent
1 – Adaptat
0 – Nu este prezent
1.3.6. Instituţia asigură examinarea şi soluţionarea reclamaţiilor în
conformitate cu prevederile legislaţiei în vigoare.
Verificarea
Registrului de
reclamaţii
2 – Asigură
0 – Nu asigură
1.3.7. Administraţia instituţiei facilitează accesul pacientului la ajutor
spiritual şi moral din partea unui slujitor al religiei sale.
Discuţii cu pacienţii.
Observarea practicilor
2 – Facilitează
1 – Parţial
0 – Nu facilitează
Total puncte Posibile Acumulate Acumulate
Standardul 1.4. Prezenţa şi atribuţiile Comitetului de Bioetică
1.4.1 În cadrul instituţiei există Comitetul de Bioetică creat în
conformitate cu actele internaţionale şi naţionale în vigoare.
Prezenţa
Regulamentului de
activitate şi discuţii cu
membrii Comitetului
2 – Există
1 – Există formal
0 – Nu există
1.4.2 Comitetul de Bioetică previne şi soluţionează problemele
complicate de ordin moral parvenite în activitatea clinică,
promovează relaţiile de parteneriat între lucrătorul medical şi
pacient, monitorizează respectarea drepturilor pacienţilor etc., care
sunt atestate în procesele verbale.
Examinarea
proceselor verbale
2 – Corespunde
1 – Prezintă
formalitate
0 – Nu soluţionează
/monitorizează
Total puncte Posibile Acumulate Acumulate
CAPITOLUL II. PRACTICI INSTITUŢIONALE
Standardul 2.1. Politica şi proceduri de organizare a activităţii
2.1.1. Conducerea instituţiei elaborează planuri de perspectivă şi planuri
curente, bazate pe planificări coerente şi evaluări periodice ale
acţiunilor, conţin viziunea şi misiunea instituţiei, obiective pe
termen scurt, mediu sau lung, previziuni bugetare pentru
dezvoltarea instituţiei şi activităţi de îmbunătăţire a calităţii, analiza
SWOT sau alt tip de analiză, termen de finalizare, echipa
responsabilă cu evaluări periodice, etc. Planurile sunt aprobare de
către Consiliul de administraţie.
Verificarea planurilor,
rezultatelor evaluării
şi implementării lor
0 – 5
2.1.2. Structura instituţiei, aprobată de către Consiliul de administraţie,
este prezentă şi cunoscută de către angajaţi, plasată pe pagina WEB
a instituţiei.
Verificarea
organigramei.
Discuţii cu angajaţii.
2 – Există
1 – Există formal
0 – Nu există
2.1.3. Şedinţele Consiliului de administraţie se efectuează sistematic,
procesele verbale sunt prezente, deciziile sunt aduse la cunoştinţa
angajaţilor.
Verificarea proceselor
verbale, modalităţii de
sesizare a angajaţilor
2 – Corespunde
1 – Parţial corespunde
0 – Nu corespunde
2.1.4. Pagina WEB a instituţiei este prezentă, funcţională şi conţine o
structură detaliată.
Verificarea paginii
WEB
2 – Prezentă
1 - Nefuncţională
0 – Nu este
2.1.5. Programul de audienţe este prezent şi afişat în zone vizibile. Inspecţie vizuală 2 – Există
0 – Nu există
2.1.6. Instituţia şi subdiviziunile subordonate dispun de Regulamente
interne de activitate, politici, proceduri sau alte documente similare,
întocmite conform responsabilităţilor şi care orientează modul lor de
executare, cunoscute de către personal şi respectate.
Verificarea
Regulamentelor, altor
documente de politici
2 – Dispun
1 – Parţial dispun
0 – Nu dispun
2.1.7. Instituţia elaborează planuri anuale de educaţie medicală continuă a
personalului medical, reieşind din necesitatea în instruire,
competenţe, cunoştinţe, precum şi alte cerinţe pentru angajaţi.
Examinarea planurilor 2 – Există
1 – Există formal
0 – Nu există
2.1.8. Conducerea instituţiei planifică, elaborează şi evaluează un program
de îmbunătăţire a calităţii serviciilor şi siguranţei pacienţilor.
Programul este adus la cunoştinţa personalului medical, care este
instruit în mod corespunzător pentru a participa la realizarea lui.
Examinarea
programului
2 – Elaborează/
implementează
1 – Elaborat formal/
neimplementat
0 – Nu elaborează
2.1.9 Există un program comprehensiv de a reduce riscul şi de a controla
infecţiile asociate asistenţei medicale, care cuprinde toate zonele de
vizită de către sau la care au acces pacienţii, personalul instituţiei şi
vizitatorii.
Examinarea
programului
2 – Există
1 – Există formal
0 – Nu există
2.1.10 Instituţia dispune de un plan de gestionare a deşeurilor parvenite din
activităţi medicale şi o bază tehnico-materială adecvată, care reduce
riscul de apariţie şi răspândire a infecţiilor.
Verificarea planului 2 – Dispune
1 – Dispune formal
0 – Nu dispune
2.1.11 Conducerea instituţiei elaborează planuri de înlăturarea a
neconformităţilor depistate pe parcursul evaluărilor curente anuale,
măsurile cărora sunt realizate în termenele stabilite.
Verificarea planurilor
şi rezultatelor
realizării lor
0 – 5
2.1.12 Instituţia elaborează în scris un plan de gestionare a riscurilor pentru
pacienţi, personal, vizitatori, care include identificarea, evaluarea şi
monitorizarea pentru asigurarea unui mediu sigur şi protejat de
prestare a serviciilor medicale.
Verificarea planului,
rezultatelor evaluării
şi implementării
2 – Elaborează/
implementează
1 – Elaborat formal
0 – Nu elaborează
2.1.13 Apa potabilă şi electricitatea sunt disponibile permanent, din surse
regulate sau alternative, în scopul satisfacerii necesităţilor esenţiale
de îngrijire a pacienţilor.
Verificarea
disponibilităţii
sistemelor
2 – Permanent
1 – Neregulat
2.1.14 Sistemele de alimentaţie cu apă, energie electrică şi gaze medicale,
de gestionare a deşeurilor, precum şi alte sisteme-cheie, sunt
inspectate permanent, menţinute, şi dacă este necesar, îmbunătăţite.
Verificarea
procedurilor de
inspectare,
îmbunătăţire, etc.
2 – Inspectate/
menţinute
1 – Nu sunt menţinute
permanent
Total puncte Posibile Acumulate Acumulate
Standardul 2.2. Managementul informaţiei
2.2.1. Există un sistem de comunicare constantă în interiorul instituţiei
(întâlniri, şedinţe, dări de seamă, rapoarte, etc.), având ca scop
evaluarea rezultatelor proiectelor şi obiectivelor instituţionale
strategice, sectoriale şi generale, etc.
Verificarea sistemului.
Discuţii cu angajaţii
despre frecvenţa lor.
2 – Există
1 – Există formal
0 – Nu există
2.2.2. Evaluările periodice ale obiectivelor generale ale instituţiei,
evaluările de etapă ale diverselor activităţi prevăzute în planurile
strategic, de management, etc. sunt documentate, la necesitate,
unele obiective şi acţiuni sunt ajustate sau adaptate.
Verificarea procedurii
de evaluare
2 – Sunt documentate
1 – Formal
0 – Nu sunt
2.2.3. Instituţia dispune de o politică de comunicare internă (centrală
telefonică, radioficare, etc.).
Verificarea sistemului
de comunicare internă
2 – Dispune
0 – Nu dispune
2.2.4. Instituţia are o strategie de relaţii publice (purtător de cuvânt,
pliante, media, etc.).
Verificarea procedurii
de comunicare externă
2 – Dispune
1 - Formal
0 – Nu dispune
2.2.5. Instituţia cu subdiviziunile subordonate sunt asigurate şi dispun de
mijloace de legătură operativă – legătură telefonică funcţională,
Internet, E-mail, fax, etc.
Inspecţie vizuală 2 – Dispun
1 – Parţial
0 – Nu dispun
2.2.6. Instituţia menţine înregistrările clinice pentru fiecare pacient
examinat sau tratat.
Verificarea
înregistrărilor
2 – Menţine
1 – Parţial
0 – Nu menţine
2.2.7. Înregistrările clinice ale pacientului conţin informaţie suficientă
pentru a identifica pacientul, a susţine diagnosticul stabilit, a
justifica tratamentul prescris, a promova continuitatea îngrijirilor
medicale.
Verificarea
înregistrărilor
2 – Conţine suficient
1 – Conţine insuficient
0 – Nu conţine
2.2.8. Fiecare înregistrare efectuată în fişa medicală a pacientului
identifică autorul acestei înregistrări şi timpul efectuării acesteia
Verificarea
înregistrărilor
2 – Corespunde
0 – Nu corespunde
2.2.9. Ca o parte componentă a activităţii de îmbunătăţire a performanţei,
conducerea evaluează sistematic conţinutul şi calitatea
înregistrărilor.
Verificarea
înregistrărilor
2 – Evaluează
1 – Insuficient
0 – Nu evaluează
2.2.10 Instituţia menţine confidenţialitatea şi caracterul privat al
informaţiei, securitatea informaţiei şi integritatea datelor.
Verificarea procesului 2 – Menţine
0 – Nu menţine
2.2.11 Instituţia dispune de un proces pentru acumularea datelor,
determinarea datelor şi informaţiei necesare pentru acumulare în
scopul satisfacerii necesităţilor personalului medical şi managerial,
instituţiilor cointeresate, etc.
Verificarea
succesiunii operaţiilor
de acu-mulare a
datelor, stocare, etc.
2 – Dispune
1 – Parţial dispune
0 – Nu dispune
2.2.12 Instituţia dispune de arhivă, încăperea şi dotarea căreia corespunde
actelor normative (încăpere uscată, protejată de pătrunderea luminii,
uşă de metal, zăbrele la geamuri, stingător de foc, psihrometru,
stelaje, registru de intrare/ieşire a documentelor, etc.).
Vizita arhivei 2 – Corespunde
1 – Parţial corespunde
0 – Nu dispune sau nu
corespunde
2.2.13 Administraţia este responsabilă de evidenţa şi păstrarea
documentelor în arhivă (Regulamentul arhivei, persoană
responsabilă, numită prin ordin cu obligaţii funcţionale, prezenţa
registrelor de evidenţă, asigurarea regimului de temperatură şi
umiditate, respectarea termenelor de păstrare, modului de eliberare
şi nimicire, etc.).
Prezenţa ordinului pe
instituţie,
Regulamentului
arhivei.
Vizita arhivei.
0 – 5
2.2.14 Administraţia este responsabilă ca înregistrările clinice şi
informaţiile să fie protejate de pierdere, distrugere, alterare şi acces
sau utilizare neautorizată.
Verificarea procedurii
de păstrare
2 – Este responsabilă
1 – Parţial responsab.
0 – Nu este responsab.
Total puncte Posibile Acumulate Acumulate
CAPITOLUL III. GESTIONAREA SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI MEDICALE
Standardul 3.1. Internarea şi externarea (transferarea) pacienţilor
3.1.1. Toţi pacienţii care se adresează la spital sunt înregistraţi în secţia de
internare cu indicarea orei adresării şi volumul îngrijirilor medicale
acordate.
Verificarea registrului
de evidenţă a
internărilor şi
renunţărilor
2 – Corespunde
1 – Corespunde parţial
0 – Nu corespunde
3.1.2. În instituţie, conform prevederilor ordinului Ministerului Sănătăţii
în vigoare, în baza secţiei de internare, este creat Departamentul de
Medicină Urgentă (DMU)/Unitatea de Primire Urgentă-specializată
(UPU-S)/Unitatea de Primire Urgentă (UPU)
Verificarea
organigramei. Vizita
unităţii
2 – Creată
0 – Nu este creată
3.1.3. Activitatea DMU/UPU-S/UPU este organizată în conformitate cu
prevederile ordinului Ministerului Sănătăţii în vigoare.
Vizita unităţii 0 – 5
3.1.4. Pacienţii internaţi în mod de urgenţă sunt examinaţi de către medic
imediat după solicitarea lui cu indicarea orei examinării.
Verificarea registrului 0 – 5
3.1.5. Pacienţii la internare sînt examinaţi la pediculoză şi boli infecţioase
de piele cu înscrierea în fişa medicală, la necesitate sunt supuşi
tratării sanitare prin primirea unui duş. Cazurile depistate de boli
infecţioase sau suspiciune (portaj) sunt înregistrate în registru de
evidenţă a bolilor infecţioase şi declarate la CSP teritorial în modul
stabilit.
Verificarea
documentaţiei.
Discuţii cu personalul
şi pacienţii.
0 – 5
3.1.6. Pacientul internat în mod programat este examinat în primele trei
ore de la internare de către medicul curant sau şeful secţiei, cu
identificarea tuturor necesităţilor medicale ale pacientului,
completarea fişei medicale a bolnavului de staţionar şi indicarea
tratamentului necesar.
Verificarea fişelor
medicale
2 – Corespunde
1 – Corespunde parţial
0 – Nu corespunde
3.1.7. Hainele personale ale bolnavilor cu boli infecţioase sunt supuse
obligatoriu dezinfecţiei în etuve conform ordinii stabilite.
Observarea
practicilor. Discuţii cu
personalul.
2 – Sunt supuse
0 – Nu sunt supuse
3.1.8. Investigaţiile necesare pentru stabilirea diagnosticului de bază sunt
efectuate timp de cel mult 72 ore din momentul internării
pacientului în spital.
Verificarea fişelor
medicale
0 – 5
3.1.9. Externarea (transferarea) în funcţie de starea pacienţilor este
efectuată în mod planificat cu perfectarea documentaţiei necesare
(epicriza de externare şi extras-trimitere) şi înştiinţarea instituţiilor
care asigură continuitatea serviciilor medicale.
Discuţii cu personalul
medical.
Verificarea
documentaţiei
2 – Corespunde
1 – Corespunde parţial
0 – Nu corespunde
3.1.10 În timpul transferării pacientului în altă instituţie, spitalul asigură
monitorizarea stării bolnavului de către personal calificat.
Discuţii cu personalul
medical
2 – Asigură
0 – Nu asigură
3.1.11 Fişele medicale ale decedaţilor trimise la necropsie sunt semnate pe
prima pagină de către director sau vicedirector medical, este atestat
diagnosticul clinic definitiv şi data stabilirii lui, înregistrările morţii
clinice şi biologice cu indicarea orei constatării lor şi semnăturii
medicului, orei la care s-a permis transferul cadavrului în secţia
anatomie patologică, urmată de semnătura medicului.
Verificarea fişelor
medicale ale
decedaţilor supuşi
necropsiei
0 – 5
3.1.12 În cazurile de deces sunt prezente epicrizele de deces, în care în
mod succint, sunt elucidate motivul internării, tabloul clinic al
maladiei şi evoluţia lui în dinamică, măsurile diagnostice şi curative
întreprinse, cauzele şi condiţiile decesului, diagnosticul clinic
definitiv, diagnosticul morfopatologic şi epicriza postumă.
Verificarea fişelor
medicale ale
decedaţilor
2 – Prezente
1 – Formal întocmite
0 – Nu sunt prezente
Total puncte Posibile Acumulate Acumulate
Standardul 3.2. Necesităţile individuale ale pacientului
3.2.1. În secţii pacientului i se distribuie veselă pentru alimentaţie, lenjerie
de pat, la necesitate i se permite a lua în salon obiecte de igienă
personală.
Observarea
practicilor. Discuţii cu
pacienţii.
2 – Corespunde
1 – Corespunde parţial
0 – Nu corespunde
3.2.2. Tratarea sanitară a pacienţilor, în lipsa contraindicaţiilor medicale,
se efectuează nu mai rar de o dată în 7 zile cu înregistrare în fişa
medicală.
Verificarea fişelor.
Discuţii cu personalul
şi pacienţii
2 – Corespunde
1 – Corespunde parţial
0 – Nu corespunde
3.2.3. Anamneza alergologică (intoleranţa la medicamente) este prezentă
şi pe foaia de titlu a fişei medicale, fiind vizată obligatoriu şi prin
semnătura medicului ce a cules anamneza.
Verificarea fişelor de
medicale
0 – 5
3.2.4. Monitorizarea zilnică a stării pacientului este reflectată în fişa
medicală cu indicarea datei vizitei, indicatorilor vitali, rezultatelor
examenelor clinice şi paraclinice obiective, manoperelor întreprinse,
etc.
Verificarea fişelor de
medicale
0 – 5
3.2.5. Vizitele şefului de secţie, realizate cel puţin o dată pe săptămână, în
dependenţă de starea pacientului, sunt atestate în fişa medicală cu
fixarea rezultatelor acestei vizite, recomandărilor la investigaţii şi
tratament, urmate de semnătură.
Examinarea fişelor
medicale
2 – Sunt organizate
1 – Parţial
0 – Nu se organizează
3.2.6. Rezultatele consultaţiilor specialiştilor, convocărilor Consiliilor
medicale în cazurile necesare, sunt atestate în fişele medicale în
mod detaliat cu indicarea membrilor Consiliului, datei şi orei
desfăşurării, rezultatelor investigaţiilor şi tratamentului,
recomandările, urmate de semnături.
Examinarea fişelor
medicale
2 – Se efectuează
1 – Parţial
0 – Nu se efectuează
Total puncte Posibile Acumulate Acumulate
Standardul 3.3. Managementul în utilizarea medicamentelor
3.3.1. În cadrul spitalului există Formularul Farmacoterapeutic
Instituţional (FFI), întocmit în conformitate cu prevederile
Formularului Farmacoterapeutic Naţional (FFN).
Ordin privind
organizarea
Comitetului FFI.
Examinarea FFI.
2 – Este prezent
1 – Prezent formal
0 – Nu există
3.3.2. Sunt prezente procesele verbale ale şedinţelor Comitetului privind
modificările periodice în FFI (excluderea unor preparate puţin
eficiente şi toxice, includerea unor preparate noi, etc.).
Examinarea proceselor
verbale
2 – Sunt prezente
0 – Nu sunt
3.3.3. Este prezentă lista medicamentelor vital importante şi esenţiale a
instituţiei, care este respectată.
Examinarea listei şi
prezenţei
medicamentelor
2 – Prezentă/respectată
1 – Prezentă/nerespectată
0 – Nu există
3.3.4. Utilizarea medicamentelor (corectitudinea prescrierii, denumirile
preparatelor, forma de livrare, regimul de dozare, modul de
administrare, etc.) în instituţie corespunde actelor normative în
vigoare şi este organizată pentru a satisface nevoile pacientului.
Rapoarte de analiză a
rezultatelor
0 – 5
3.3.5. Utilizarea raţională a medicamentelor este monitorizată de către
farmacologul-clinician, unitate prevăzută de actele normative în
vigoare.
Verificarea statelor
conform normativelor
stabilite
2 – Monitorizată
0 – Nu este
monitorizată
3.3.6. Efectele medicamentelor administrate sunt monitorizate, iar
reacţiile adverse (inclusiv postvaccinale, posttransfuzionale, etc.)
sunt înregistrate şi comunicate în modul stabilit.
Examinarea fişelor de
observaţii, Fişelor-
comunicare
2 – Monitorizate
0 – Nu sunt
monitorizate
3.3.7. Instituţia dispune de un sistem de returnare a medicamentelor cu
termenele de valabilitate expirate, contrafăcute, cu deficienţe de
calitate sau fără documente de origine, etc.
Verificarea sistemului 2 – Dispune
1 – Dispune formal
0 – Nu dispune
3.3.8. În cadrul instituţiei există şi activează Comisia permanentă pentru
controlul şi supravegherea păstrării şi utilizării medicamentelor în
subdiviziunile sale în conformitate cu Regulamentul aprobat de
conducătorul instituţiei.
Studierea ordinului,
Regulamentul de
activitate, proceselor
verbale
2 – Există
1 – Formal
0 – Nu există
3.3.9. În secţii se respectă regulile de păstrare şi repartizare a
medicamentelor pe grupe separat în raport cu grupele toxicologice,
modul de administrare, proprietăţile fizico-chimice etc. în
conformitate cu cerinţele ordinelor în vigoare.
Verificarea modului de
păstrare
2 – Se respectă
1 – Formal
0 – Nu se respectă
3.3.10 Păstrarea medicamentelor termolabile (sensibile la temperatură)
este asigurată în conformitate cu cerinţele producătorului şi
prevederilor actelor normative în vigoare.
Verificarea modului de
păstrare
2 – Asigurată
0 – Nu este asigurată
3.3.11 Instituţia dispune de politici şi proceduri corespunzătoare care
reglementează medicamentele aduse în instituţie de către pacient
sau rude pentru autoadministrare.
Verificarea procedurii 2 – Dispune
1 – Dispune formal
0 – Nu dispune
3.3.12 Medicamentele prescrise şi administrate sunt înregistrate în fişa de
observaţie a pacientului.
Verificarea fişelor 2 – Sunt înregistrate
0 – Nu sunt
3.3.13 Trusele medicale necesare pentru acordarea primului ajutor în caz
de urgenţe medicale sunt prezente şi completate conform cerinţelor
actuale.
Inspecţie vizuală 2 – Sunt prezente
1 – Prezente parţial
0 – Nu sunt
3.3.14 ,,Bonurile de comandă-livrare personale” se prescriu pentru fiecare
pacient respectând în mod obligatoriu principiul personalizării
prescripţiilor.
Verificarea bonurilor 2 – Sunt prezente
1 – Parţial prezente
0 – Nu sunt prezente
Total puncte Posibile Acumulate Acumulate
Standardul 3.4. Managementul calităţii
3.4.1 Consiliul Calităţii (sistemul instituţional de management al
calităţii), instituit în scopul consolidării procesului de îmbunătăţire
continuă a calităţii asistenţei medicale, este creat şi îşi desfăşoară
activitatea în conformitate cu prevederile Regulamentului-cadru.
Examinarea activităţii
Consiliului Calităţii
0 – 5
3.4.2 Indicatorii de calitate şi performanţă, specifici diferitor sectoare de
activitate ale instituţiei, sunt prezenţi, analizaţi sistematic cu
elaborarea măsurilor pentru îmbunătăţirea continuă a acestora.
Verificarea indicatorilor.
Modalitatea de evaluare
şi măsurile întreprinse
0 – 5
3.4.3. Sondajele privind gradul de satisfacţie a pacientului sunt efectuate
sistematic cu analiza rezultatelor şi elaborarea planului de acţiuni
corective.
Examinarea rapoartelor
privind rezultatele
sondajelor
2 – Efectuate
1 – Efectuate formal
0 – Nu sunt prezente
3.4.4. În instituţie sunt prezente Protocoalele clinice instituţionale (PCI)
şi Protocoalele clinice ale locului de lucru, elaborate în baza
Protocoalelor clinice naţionale (PCN), aprobate de conducerea
instituţiei.
Examinarea ordinei
elaborării PCI, gradului
de instituţionalizare.
0 – 5
3.4.5. Prevederile Protocoalelor clinice instituţionale, Protocoalelor
clinice ale locului de lucru, Standardelor medicale de diagnostic şi
tratament (SMDT), Ghidurilor de practică clinică etc., sunt utilizate
în scopul orientării îngrijirilor medicale.
Verificarea selectivă a
fişelor medicale
0 – 5
3.4.6 Instituţia evaluează sistematic gradul de respectare a cerinţelor
PCI, documentează abaterile, identifică motivele ce le-au provocat,
propune măsuri preventive şi corective, monitorizează realizarea
acestora.
Examinarea SIA sau
formularelor standardi-
zate de audit al fişelor
medicale, fişei-centrali-
zator de monitorizare a
lucrului cu PCI).
2 – Evaluează
sistematic
1 – Periodic, formal
0 – Nu evaluează
3.4.7 Activitatea Comisiei curative de control (CCC) este organizată în
conformitate cu cerinţele actelor normative şi este îndreptată spre
controlul activităţii curativ-diagnostice, selectarea cazurilor clinice
pentru discuţii la Conferinţele clinico-anatomice (CCA), etc.
Examinarea ordinului de
instituire, proceselor
verbale ale şedinţelor.
2 –Organizată integral
1 – Parţial organizată
0 – Nu este organizată
3.4.8. CCA organizate în conformitate cu prevederile actului normativ în
vigoare şi sunt îndreptate spre creşterea nivelului de calificarea a
medicilor instituţiei, îmbunătăţirea calităţii diagnosticului şi
tratamentului, depistarea cauzelor şi surselor erorilor de diagnostic
şi tratament, etc.
Examinarea planurilor
de activitate, Proceselor
verbale, măsurilor
întreprinse de
administraţie, după caz.
2 – Sunt organizate
1 – Parţial
0 – Nu sunt organizate
Total puncte Posibile Acumulate Acumulate
CAPITOLUL IV. MANAGEMENTUL RESURSELOR UMANE
Standardul 4.1. Procedurile de angajare şi concediere
4.1.1. În cadrul instituţiei activează personal calificat şi suficient pentru
asigurarea calităţii îngrijirilor: administraţie, medici, personal
medical mediu, personal medical inferior, personal tehnic, etc.
Verificarea organigramei,
statelor de personal
0 – 5
4.1.2. În instituţie este implementat Sistemul Informatic de Evidenţă a
Resurselor Umane în Sistemul Sănătăţii (SIERUSS).
Examinarea gradului de
implementare
0 – 5
4.1.3. Instituţia respectă toate procedurile de angajare şi concediere, în
conformitate cu prevederile legislaţiei în vigoare.
Verificarea contractelor
individuale de muncă,
carnetelor de muncă şi
Registrelor de evidenţă a
acestora, etc.
0 – 5
4.1.4. Decizia despre concedierea personalului este luată de administraţie
în comun acord cu sindicatele conform Codului muncii.
Verificarea procedurii de
concediere
2 – Corespunde
0 – Nu corespunde
4.1.5. În instituţie este prezent Contractul colectiv de muncă, încheiat
conform prevederilor Codului Muncii şi care este înregistrat la
inspectoratul teritorial de muncă.
Verificarea contractului 2 – Este prezent
1 – Întocmit formal
0 – Nu este
Total puncte Posibile Acumulate Acumulate
Standardul 4.2. Condiţiile de muncă, asigurarea securităţii şi sănătăţii în muncă, prezenţa obligaţiilor funcţionale
4.2.1. Instituţia dispune de Regulament intern, întocmit conform
prevederilor Codului Muncii, care este adus la cunoştinţa
salariaţilor sub semnătură.
Examinarea
Regulamentului.
2 – Dispune
1 – Formal
0 – Nu dispune
4.2.2. Condiţiile de muncă ale angajaţilor sunt asigurate conform
prevederilor legislaţiei în vigoare.
Examinarea condiţiilor de
muncă
2 – Asigurate
1 – Parţial
0 – Nu sunt asigurate
4.2.3. Personalul medical este vaccinat împotriva infectării cu virusul
hepatitei ,,B” şi altor infecţii, conform actelor normative.
Verificarea Fişelor
medicale
0 – 5
4.2.4. Personalul medical, care activează la locuri de muncă în condiţii
nocive, este asigurat gratuit cu alimentaţie de protecţie.
Discuţii cu personalul.
Verificarea Contractului
colectiv
2 – Este asigurat
1 – Parţial
0 – Nu este asigurat
4.2.5. La angajare, apoi semestrial şi la necesitate, personalul este
instruit în domeniul securităţii şi sănătăţii în muncă, despre
riscurile la care acesta poate fi expus în desfăşurarea activităţii
sale.
Examinarea Fişelor
personale de instruire,
consemnate
2 – Este instruit
1 – Parţial
0 – Nu este instruit
4.2.6. Sunt prezente Instrucţiunile privind funcţionarea şi exploatarea
tehnicii şi instalaţiilor, întocmite ţinând seama de particularităţile
activităţilor şi ale locurilor de muncă din unitate.
Inspecţie vizuală 2 – Sunt prezente
1 – Parţial
0 – Nu sunt
4.2.7. Examenul medical periodic se efectuează conform prevederilor
actelor normative în vigoare.
Verificarea fişelor
medicale
2 – Se efectuează
1 – Incomplet
0 – Nu se efectuează
4.2.8. Personalul angajat este instruit referitor la obligaţiile funcţionale,
care sunt prezente, cunoscute de către personal şi semnate.
Examinarea obligaţiilor
funcţionale. Discuţii cu
personal.
2 – Este instruit
1 – Parţial
0 – Nu este instruit
Total puncte Posibile Acumulate Acumulate
Standardul 4.3. Instruirea profesională şi nivelul de calificare a cadrelor
4.3.1. Administraţia instituţiei creează condiţiile necesare şi favorizează
formarea profesională a personalului medical.
Examinarea cotei
alocate din fondul de
salarizare
2 – Creează
1 – Parţial
0 – Nu creează
4.3.2. Atestarea medicilor în vederea stabilirii gradului de calificare se
efectuează conform actelor legislative şi normative în vigoare.
Examinarea
certificatelor de
calificare profesională
0 – 5
4.3.3. Atestarea personalului medical cu studii medii speciale în vederea
stabilirii gradului de calificare se efectuează conform actelor
legislative şi normative în vigoare.
Examinarea
certificatelor de
calificare profesională
0 – 5
4.3.4. Instituţia dispune de publicaţii periodice, manuale, monografii,
informaţie în formă electronică etc.
Vizita centrului de
resurse informaţionale
2 – Dispune
1 – Parţial
0 – Nu dispune
Total puncte Posibile Acumulate Acumulate
CAPITOLUL V. BAZA TEHNICO-MATERIALĂ ŞI MEDIUL SPITALICESC
Standardul 5.1. Mediul instituţiei este lipsit de riscuri
5.1.1. Teritoriul instituţiei este amenajat, înverzit, iluminat, dotat cu
bănci în număr suficient pentru pacienţi şi vizitatori şi menţinut
în stare salubră.
Inspecţie vizuală 2 – Corespunde
1 – Parţial
0 – Nu corespunde
5.1.2. În instituţie nu sunt prezente pericole fizice pentru pacienţi si
personal .
Verificarea prezenţei
pericolelor fizice
2 – Nu sunt prezente
0 – Sunt prezente
5.1.3. Este exclus contactul pacienţilor şi personalului medical
neautorizat cu instalaţiile tehnice ce ţin de utilizarea
comunicaţiilor electrice, termice, de gaz natural, apă şi
canalizare.
Verificarea posibilităţii
de contact
2 – Este exclus
1 – Parţial
0 – Nu este exclus
5.1.4. În instituţie nu sunt prezenţi vectorii maladiilor infecţioase
(ţânţari, câini, pisici, rozătoare, gândaci etc.).
Verificarea prezenţei
lor
2 – Nu sunt prezenţi
0 – Sunt prezenţi
5.1.5. În cadrul instituţiei la exploatarea reţelei electrice nu sunt folosite
fire electrice cu izolaţia deteriorată, etc.
Verificarea reţelei
electrice
2 – Nu sunt
0 – Sunt
Total puncte Posibile Acumulate Acumulate
Standardul 5.2. Condiţiile de igienă sunt adecvate necesităţilor pacienţilor, personalului şi vizitatorilor
5.2.1 Amplasarea secţiilor, cabinetelor etc. corespund cerinţelor
Regulamentului sanitar.
Inspecţie vizuală 0 – 5
5.2.2 Componenţa şi suprafeţele cabinetelor corespund cerinţelor
Regulamentului sanitar.
Inspecţie vizuală 0 – 5
5.2.3 Finisarea interioară a încăperilor corespunde regulilor şi
normelor sanitaro-epidemiologice.
Inspecţie vizuală 0 – 5
5.2.4 Sistemul de încălzire, de ventilare şi condiţionare a aerului
asigură condiţii optime ale microclimatului din încăperi.
Verificarea parametrilor
nominalizaţi
0 – 5
5.2.5 Secţiile şi cabinetele cu semnificaţie epidemiologică dispun de
apă rece şi caldă curgătoare.
Inspecţie vizuală.
0 – 5
5.2.6 Încăperile în care activează personalul medical şi tehnic, se află
pacienţii şi vizitatorii sunt menţinute în ordinea adecvată prin
dereticare, efectuarea reparaţiilor curente şi capitale.
Verificarea stării încă-
perilor nominalizate
0 – 5
5.2.7 Suprafeţele pentru un pat spitalicesc corespund normativelor
sanitaro-epidemiologice în funcţie de profilul instituţiei.
Inspecţie vizuală 2 – Corespunde
1 – Parţial
0 – Nu corespunde
5.2.8 Instituţia dispune de instalaţii sanitare funcţionale conform
normativelor în vigoare.
Verificarea prezenţei
instalaţiilor sanitare
2 – Corespunde
1 – Parţial
0 – Nu corespunde
5.2.9 Cabinetele cu semnificaţie epidemiologică sunt dotate cu lămpi
bactericide, însoţite de documentaţia tehnică referitoare la toate
datele privind caracteristicile şi modul de utilizare, pentru a
asigura o acţiune eficace şi lipsită de nocivitate.
Verificarea registrelor
de evidenţă.
2 – Sunt dotate
1 – Parţial dotate
0 – Nu sunt dotate
5.2.10 Sălile de operaţie sunt dotate cu un sistem funcţional de filtrare şi
condiţionare a aerului.
Verificarea sistemului 5 – Sunt dotate
0 – Nu sunt
5.2.11 Accesul invalizilor, care se deplasează cu ajutorul scaunului cu
rotile în instituţie, este asigurat.
Inspecţie vizuală 2 – Este asigurat
1 – Parţial
0 – Nu este asigurat
Total puncte Posibile Acumulate Acumulate
Standardul 5.3. Alimentaţia pacienţilor
5.3.1. Instituţia dispune de un bloc alimentar adecvat numărului de
paturi spitaliceşti. Starea sanitaro-igienică corespunde cerinţelor
stabilite.
Verificarea capacităţii
de producere a blocului
0 – 5
5.3.2. Sunt prezente actele normative ce vizează organizarea
alimentaţiei în IMS spitaliceşti.
Verificarea prezenţei
actelor normative
2 – Sunt prezente
1 – Parţial prezente
0 – Nu sunt
5.3.3. Funcţiile de medic dietetician şi asistente medicale dieteticiene
sunt completate conform prevederilor actelor normative în
vigoare.
Verificarea
organigramei
2 – Sunt asigurate
1 – Parţial asigurate
0 – Nu sunt asigurate
5.3.4. Blocul alimentar dispune de echipament funcţional adecvat
condiţiilor de păstrare a produselor alimentare şi prepararea
alimentelor.
Verificarea prezenţei
echipamentului
2 – Dispune
1 – Parţial
0 – Nu dispune
5.3.5. Blocul alimentar dispune de instalaţii sanitare funcţionale
conform normativelor în vigoare.
Verificarea prezenţei
instalaţiilor sanitare
2 – Dispune
1 – Parţial
0 – Nu dispune
5.3.6. Personalul blocului alimentar este instruit, cunoaşte şi respectă
modul de preparare a alimentelor.
Verificarea deprinderi-
lor practice de prepara-
re a alimentelor
2 – Posedă
1 – Parţial
0 – Nu posedă
5.3.7. Personalul blocului alimentar este instruit referitor la utiliza-rea
şi tehnica securităţii de lucru cu echipamentul din dotare.
Verificarea deprinderi-
lor practice a personalu-
lui blocului alimentar
2 – Este instruit
0 – Nu este
5.3.8. Personalul blocului alimentar poartă uniforma de lucru conform
normativelor în vigoare.
Verificarea respectării
normelor de
vestimentaţie de către
personal
2 – Poartă
1 – Parţial
0 – Nu poartă
5.3.9. În cadrul blocului alimentar există un plan de măsuri sanitare
aprobat de administraţia spitalului.
Verificarea prezenţei şi
conţinutului planului
2 – Există
1 – Există formal
0 – Nu există
5.3.10 Starea sănătăţii personalului blocului alimentar este evaluată
periodic conform cerinţelor ordinelor MS în vigoare.
Verificarea fişelor
medicale ale
personalului blocului
alimentar
2 – Se efectuează
1 – Insuficient
0 – Nu se efectuează
5.3.11 Transportul pentru transportarea produselor alimentare de la
depozite, magazine, la fel şi la distribuirea alimentelor finite
posedă paşaport sanitar.
Verificarea
paşapoartelor sanitare
2 – Posedă
0 – Nu posedă
5.3.12 Calitatea alimentelor preparate este evaluată şi documentată
permanent.
Verificarea registrului
de evidenţă a calităţii
alimentelor preparate
2 – Este evaluată
1 – Periodic
0 – Nu este evaluată
5.3.13 Produsele alimentare, livrate la blocul alimentar, corespund
cerinţelor igienice. Materia primă şi produsele alimentare sunt
însoţite de documente, care confirmă calitatea şi inofensivitatea,
cu indicarea datei fabricării, termenilor şi condiţiilor de
valabilitate (păstrare).
Verificarea
documentaţiei de
însoţire
2 – Corespund
1 – Parţial corespund
0 – Nu corespund
5.3.14 Fiecare pacient este alimentat conform necesităţilor sale
specifice. Alimentaţia bolnavilor este variată şi corespunde
cerinţelor medicale după valoarea nutritivă şi energetică.
Verificarea
corespunderii meniului
normelor de nutriţie
2 – Corespunde
1 – Parţial
0 – Nu corespunde
5.3.15 Meniul cu indicarea cantităţii de bucate este prezent zilnic în
fiecare secţie unde se alimentează pacienţii.
Inspecţie vizuală 2 – Este prezent
1 – Parţial prezent
0 – Nu este evaluată
5.3.16 Distribuirea bucatelor se efectuează numai după prelevarea
probelor de către comisia de triaj a IMS cu înregistrarea
rezultatelor în registrul de triaj a bucatelor finite.
Verificarea registrului 2 – Se efectuează
1 – Parţial
0 – Nu se efectuează
5.3.17 Prelevarea probelor din bucatele finite din fiecare lot în vase
speciale marcate cu capace etanşe, se efectuează şi se păstre-ază
în frigider la temperatura de la 0 până la +4°C nu mai puţin de 3
zile.
Observarea practicilor 2 – Se efectuează
1 – Parţial
0 – Nu se efectuează
5.3.18 Pentru transportarea bucatelor în bufetele secţiilor sunt folosite
termose sau vase închise etanş. Pâinea se transportă în muşama
sau saci de polietilenă, dar nu se păstreză în ei.
Observarea practicilor 2 – Se efectuează
1 – Parţial
0 – Nu se efectuează
5.3.19 Alimentarea pacienţilor, nu mai rar de 4 ori în zi, conform
,,Sistemului dietelor standard” este efectuată în încăperi special
prevăzute conform normativelor sanitare.
Verificarea încăperilor 2 – Se efectuează
1 – Parţial
0 – Nu se efectuează
Total puncte Posibile Acumulate Acumulate
Standardul 5.4. Managementul dispozitivelor medicale
5.4.1. Instituţia este dotată suficient cu dispozitive medicale necesare
pentru funcţionarea ritmică.
Inspecţie vizuală.
Verificarea nomen-
clatorului (registrului)
dispozitivelor necesare.
0 – 5
5.4.2. Dispozitivele medicale au procentaj de uzură fizică şi morală
admisibil.
Examinarea actelor
confirmative.
0 – 5
5.4.3. Dispozitivele medicale sunt însoţite de instrucţiuni de utilizare în
limba română..
Verificarea prezenţei
instrucţiunilor
2 - Sunt însoţite
1 - Parţial
0 - Nu sunt însoţite
5.4.4. Dispozitivele medicale cu funcţii de măsurare sunt supuse
verificării metrologice conform cerinţelor actelor legislative şi
normatve în vigoare..
Verificarea
documentaţiei
respective
0 – 5
5.4.5. Intervalele între două verificări metrologice succesive ale
dispozitivelor medicale cu funcţii de măsurare nu depăşesc
intervalele maxim admise.
Verificarea buletinelor
de verificare
metrologică
2 - Sunt respectate
1 - Parţial respectate
0 - Nu sunt respectate
5.4.6. În instituţie este desemnată persoana responsabilă pentru
asigurarea supravegherii dispozitivelor medicale aflate în
utilizare.
Verificarea prezenţei
ordinului de desemnare.
2 - Desemnată
0 - Nu este desemnată
5.4.7. În instituţie se efectuează planificarea verificării periodice a
dispozitivelor medicale, puse în funcţie şi aflate în utilizare.
Verificarea planurilor
de verificare periodică
2 - Se efectuează
1 - Parţial
0 - Nu se efectuează
5.4.8. În instituţie este prezent registrul general al dispozitivelor
medicale/SIMDM aflate în utilizare, conform prevederilor
actelor normative în vigoare.
Verificarea registrului 2 - Prezent
1 - Completat formal
0 - Nu este prezent
5.4.9. În instituţie sunt prezenţe contracte cu organismele de evaluare a
conformităţii, acreditate şi recunoscute de Ministerul Sănătăţii.
Verificarea prezenţei
contractelor
2 - Prezente
0 - Nu sunt prezente
5.4.10 În instituţie sunt prezente buletinele de verificare periodică, în
baza cărora dispozitivele medicale pot fi utilizate.
Verificarea buletinelor 0 - 5
Total puncte Posibile Acumulate Acumulate
Standardul 5.5. Prezenţa spaţiilor pentru necesităţile nemedicale ale pacienţilor
5.5.1. Există spaţii speciale interioare pentru vizitatori, amenajate
corespunzător.
Verificarea existenţei
spaţiilor
2 – Există
1 – Parţial
0 – Nu există
5.5.2. În secţiile pediatrice există camere pentru jocuri, amenajate
corespunzător.
Verificarea existenţei
camerelor pentru jocuri
2 – Există
1 – Parţial
0 – Nu există
Total puncte Posibile Acumulate Acumulate
Standardul 5.6. Spălătoria
5.6.1. Instituţia dispune de spălătorie, capacitatea căreia corespunde
numărului de paturi spitaliceşti.
Verificarea capacităţii
de producere a blocului
2 – Dispune
1 – Neadecvat
0 – Nu dispune
5.6.2. Spălătoria este dotată cu utilaj, echipament şi personal conform
cerinţelor în vigoare.
Inspecţie vizuală 2 – Dotată
1 – Parţial
0 – Nu este dotată
5.6.3. Se perfectează registrul de evidenţă a volumului de lucru
efectuat.
Examinarea registrului 2 – Se perfectează
1 – Formal
0– Nu se perfectează
5.6.4. Controlul calităţii procesului de spălare a inventarului moale
(evidenţa, selectarea, prelucrarea preventivă, normativele de
detergenţi, spălarea, dezinfectarea concomitentă sau separată,
uscarea, eliberarea, ambalarea, marcarea etc.) se efectuează.
Examinarea şi
verificarea în timpul
vizitei spălătoriei
2 – Se petrece
1 – Parţial
0 – Nu se petrece
5.6.5. Periodicitatea schimbului de albituri în secţiile spitalului se
respectă.
Verificarea registrelor
de evidenţă din secţii
2 – Se respectă
1 – Parţial
0 – Nu se respectă
Total puncte Posibile Acumulate Acumulate
Standardul 5.7. Secţie de sterilizare (autoclavare)
5.7.1. Instituţia dispune de o secţie de sterilizare centralizată cu o
suprafaţă şi componenţă a încăperilor corespunzătoare numărului
de paturi. Fluxul tehnologic este respectat.
Inspecţie vizuală 0 – 5
5.7.2. Secţia este dotată cu utilaj, echipament şi personal conform
cerinţelor în vigoare.
Inspecţie vizuală 2 – Dotată
1 – Parţial
0 – Nu este dotată
5.7.3. Controlul asupra calităţii procesului de sterilizare (prelucrarea
primară, selectarea instrumentelor, dezinfectarea, clătirea,
uscarea, sterilizarea plus testarea, ambalarea, respectarea
temperaturii şi timpului de sterilizare etc.) se efectuează.
Vizita laboratorului şi
examinarea registrelor
2 – Se petrece
1 – Parţial
0 – Nu se petrece
5.7.4. Se perfectează registrul de evidenţă a volumului de lucru
efectuat.
Examinarea registrului
2 – Se perfectează
1 – Formal
0 – Nu
5.7.5. Eficienţa sterilizării prin aplicarea metodei bacteriologice se
efectuează sistematic.
Examinarea rezultatelor 2 – Se efectuează
1 – Insuficient
0 – Nu se petrece
Total puncte Posibile Acumulate Acumulate
Standardul 5.8. Gestionarea deşeurilor rezultate din activităţi medicale (GDAM)
5.8.1 Instituţia dispune de recipiente suficiente (cutii, saci, containere
cu marcaj respectiv etc.) necesar gestionării deşeurilor medicale
periculoase.
Verificarea prezenţei
recipientelor de
utilizare a deşeurilor
2 – Dispune
1 – Parţial
0 – Nu dispune
5.8.2 În cadrul instituţiei există personal responsabil, instruit şi echipat
pentru gestionarea deşeurilor medicale.
Verificarea ordinului,
discuţii cu personalul
2 – Există
1 – Există formal
0 – Nu există
5.8.3 Etapele principale de gestionare a deşeurilor (segregarea,
ambalarea, colectarea şi depozitarea în interior, etc.) sunt
respectate.
Inspecţie vizuală 2 – Respectate
1 – Parţial
0 – Nu sunt
5.8.4 Instituţia dispune de o platformă betonată şi îngrădită pentru
containerele destinate colectării deşeurilor. Containerele sunt
închise cu capac.
Verificarea prezenţei
platformei şi
corespunderii
normativelor
2 – Dispune
0 – Nu dispune
5.8.5 Evacuarea deşeurilor se efectuează sistematic, conform cerinţelor
stabilite.
Observarea practicilor.
Discuţii cu personalul
responsabil.
2 – Corespunde
1 – Parţial
0 – Nu corespunde
Total puncte Posibile Acumulate Acumulate
Standardul 5.9. Supravegherea şi controlul infecţiilor asociate asistenţei medicale (nosocomiale – IN)
5.9.1. În instituţie sunt prezente actele normative (extrasele) ce vizează
supravegherea şi controlul IN, iar personalul medical cunoaşte
prevederile acestora.
Verificarea actelor.
Discuţii cu
personalul.
2 – Sunt prezente
1 – Prezente parţial
0 – Nu sunt prezente
5.9.2. Comitetul de spital de supraveghere a IN este instituit prin ordinul
directorului, iar componenţa lui şi atribuţiile de funcţii corespund
prevederilor actelor normative în vigoare.
Verificarea
ordinului, proceselor
verbale
2 – Există
1 – Există formal
0 – Nu există
5.9.3.
În instituţie se asigură depistarea, înregistrarea şi declararea
obligatorie a tuturor cazurilor de IN.
Examinarea
rapoartelor de
declaraţie
2 – Se asigură
1 – Parţial
0 – Nu se asigură
5.9.4. Fiecare caz de infecţie nosocomială declarată, este cercetat detaliat cu
elaborarea măsurilor respective, iar deciziile sunt aduse la cunoştinţa
personalului.
Cunoştinţa cu
rezultatele
investigaţiilor
2 – Se cercetează
1 – Parţial cercetat
0 – Nu se cercetează
5.9.5. Anamneza epidemiologică (contactul cu bolnavi infecţioşi în ultimele
6 luni) este prezentă în fişele medicale.
Verificarea fişelor de
medicale
0 – 5
5.9.6. Personalul medical este asigurat cu echipament de protecţie (halate,
bonete, mănuşi, măşti, ochelari) şi cunoaşte măsurile de profilaxie în
caz de contaminare cu material infectat.
Verificarea asigurării 2 – Asigurat
suficient
1 – Parţial
0 – Nu este asigurat
5.9.7. Administraţia asigură personalul instituţiei cu detergenţi, săpun,
substanţe dezinfectante pentru piele şi mucoase, suprafeţe etc. în
urma contaminării cu lichide biologice.
Verificarea asigurării 2 – Asigurat
suficient
1 – Parţial
0 – Nu este asigurat
5.9.8. Personalul medical cunoaşte şi respectă procedeele de igienă a
mâinilor.
Discuţii cu
personalul medical
2– Cunoaşte/respectă
1 – Parţial
0 – Nu cunoaşte
5.9.9 Personalul medical reduce riscul de apariţie şi răspândire a infecţiei
prin asigurarea curăţeniei curente şi generale.
Inspecţie vizuală 0 – 5
5.9.10 Instituţia reduce riscul de apariţie şi răspândire al infecţiei prin
asigurarea sterilizării instrumentelor reutilizabile şi echipamentul
utilizat.
Verificarea
registrelor. Discuţii
cu personalul
0 – 5
5.9.11 Strategiile de curăţare şi dezinfectare în caz de stropire cu sânge şi
alte fluide corporale sunt cunoscute şi respectate de către personalul
medical.
Discuţii cu
personalul medical
2 – Cunosc/respectă
1 – Parţial respectă
0 – Nu cunosc
5.9.12 Personalul medical posedă cunoştinţele necesare privind riscul
profesional de infectare cu HIV, HBV şi HCV, precauţiile universale
în prevenirea transmiterii infecţiei şi atitudinea în cazul expunerii
profesionale cu produsele biologice care fac obiectul precauţiilor
universale.
Convorbiri cu
personalul
0 – 5
5.9.13 În spital, conform prevederilor actelor normative în vigoare, este
prezentă şi completată funcţia de epidemiolog.
Verificarea schemei
de încadrare a
personalului
2 – Există
0 – Nu există
5.9.14 Preparatele dezinfectante utilizate sunt înregistrate în RM şi însoţite
de instrucţiuni în limba de stat privind spectrul de acţiune,
concentraţia, expoziţia, modul de preparare, utilizare, termenii de
păstrare şi domeniul de aplicare.
Verificarea
preparatelor şi
instrucţiunilor
2 – Corespund
1 – Parţial
0 – Nu corespund
5.9.15 Instituţia dispune de materiale normative şi metodice privind
securitatea injecţiilor şi sunt desemnate persoane responsabile pentru
aceste activităţi.
Verificarea
materialelor
2 – Dispune
1 – Parţial
0 – Nu dispune
5.9.16 Informaţia privind securitatea injecţiilor este adusă la cunoştinţa
prestatorilor de injecţii, cerinţele fiind înţelese şi utilizate în practica
cotidiană.
Discuţii cu
personalul.
2 – Corespunde
1 – Insuficient
0 – Nu corespunde
5.9.17 Instituţia dispune de numărul de etuve funcţionale necesare în
dependenţă de capacitatea ei (numărul de paturi).
Inspecţie vizuală.
Verificarea registru-
lui de evidenţă
2 – Dispune
1 – Parţial dispune
0 – Nu dispune
Total puncte Posibile Acumulate Acumulate
CAPITOLUL VI. MANAGEMENTUL CALITĂŢII ACTULUI MEDICAL ŞI CONDUITEI PACIENŢILOR
Standardul 6.1 Managementul calităţii actului medical şi conduitei pacienţilor în secţii
6.1.1. Remediile terapeutice (denumirea, forma de livrare, regimul de
dozare, modul de administrare) prescrise pacientului sunt fixate
în Foaia de prescripţii medicale de către medic într-un mod citeţ,
excluzându-se ambiguităţile.
Examinarea foilor 0 – 5
6.1.2. Administrarea substanţelor narcotice şi psihotrope, efectuată de
către asistenta medicală în prezenţa medicului, este confirmată
prin semnăturile ambilor participanţi la manipulaţie.
Examinarea fişelor 0 – 5
6.1.3. Foaia de temperatură este prezentă la toţi pacienţii spitalizaţi,
completată de către asistentele medicale, dimineaţa şi seara,
corect şi deplin.
Examinarea foilor 2 – Corespunde
1 – Parţial
0 – Nu corespunde
6.1.4. Examinarea pacienţilor internaţi în scopul depistării infecţiilor cu
transmitere sexuală se efectuează.
Examinarea fişelor 2 – Corespunde
1 – Parţial
0 – Nu corespunde
6.1.5. Monitorizarea pacienţilor în stări critice este efectuată în
continuu, înscrierile fiind atestate în fişă peste fiecare 15-30 min.
Examinarea fişelor 0 – 5
6.1.6 În cazul instalării morţii clinice, se indică obligatoriu data şi ora,
măsurile de resuscitare întreprinse şi efectul lor, semnele morţii
clinice (areflexia, absenţa pulsaţiei arterei carotide, tensiunii
arteriale, mişcărilor respiratorii şi murmurului vezicular, ECG la
izolinie, etc.), durata resuscitării
Examinarea fişelor 0 – 5
6.1.7 În cazul instalării morţii biologice se indică ora şi semnele ei
(rigiditatea cadaverică, scăderea temperaturii corpului,
deshidratarea, etc.). Traseul electrocardiografic şi
electroencefalografic (în cazul existenţei posibilităţilor) sunt
anexate în fişa medicală.
Examinarea fişelor 0 – 5
6.1.8. Fişa statistică a persoanei externate sau decedate din staţionar se
completează deplin şi corect.
Examinarea fişelor 2 – Corespunde
1 – Parţial
0 – Nu corespunde
6.1.9. Nivelul validării cazurilor codificate prin sistemul DRG de către
CNAM.
Examinarea actelor de
control ale CNAM
0 – 5
Total puncte Posibile Acumulate Acumulate
Standardul 6.2 Îngrijirea chirurgicală şi managementul actului medical
6.2.1. Concluziile preoperatorii sunt prezente în fişele medicale cu
argumentarea necesităţii intervenţiei chirurgicale şi volumului
acesteia.
Examinarea fişelor
medicale
0 – 5
6.2.2. Registrul de înregistrare a intervenţiilor chirurgicale în blocul
operator este prezent.
Examinarea registrelor
2 – Prezent
0 – Nu se perfectează
6.2.3. Protocoalele operatorii (descrierea intervenţiilor chirurgicale)
sunt întocmite riguros (data, ora începerii şi finisării intervenţiei,
numele membrilor echipei, denumirea operaţiei, tipul anesteziei,
descrierea propriu zisă a intervenţiei, etc.) şi semnate de toţi
membrii echipei de operaţie.
Examinarea registrelor
0 – 5
6.2.4. Justificarea necesităţii de înlăturare a organelor sau a unor
porţiuni este argumentată detaliat în procesul verbal cu trimiterea
lor obligatorie la examenul morfopatologic.
Examinarea fişelor
medicale
0 – 5
6.2.5. Starea fiziologică a fiecărui pacient supus intervenţiei
chirurgicale este monitorizată continuu în timpul şi după operaţie
şi înregistrată în fişa medicală.
Examinarea fişelor
medicale
0 – 5
6.2.6. În spital este utilizată şi respectată Lista de evaluare a siguranţei
chirurgicale a OMS şi Manualul de implementare a acesteia.
Examinarea listelor 0 – 5
6.2.7 Întreruperea voluntară a sarcinii este efectuată în condiţii de
siguranţă, conform prevederilor Standardelor pentru efectuarea
întreruperii sarcinii în condiţii de siguranţă şi altor acte
normative ale Ministerului Sănătăţii.
Verificarea prezenţei
Standardelor, condiţii-
lor respective, echipa-
mentelor, consumabile-
lor, etc.
0 – 5
Total puncte Posibile Acumulate Acumulate
Standardul 6.3 Îngrijirea anestetică şi postanestetică, managementul actului medical
6.3.1. Serviciul anesteziologie-reanimatologie este prezent şi organizat
conform prevederilor actelor normative ale Ministerului Sănătăţii
în vigoare (după structură, dotarea cu dispozitivele medicale
necesare, echipament specific, medicamente şi consumabile,
asigurarea cu personal medical calificat, etc.).
Inspecţia serviciului.
Verificarea statelor de
funcţii, dosarelor
angajaţilor, etc.
0 – 5
6.3.2. Serviciile de anesteziologie-reanimatologie sunt disponibile
permanent pentru a satisface nevoile pacientului.
Inspecţia serviciului.
Discuţii cu personalul.
0 – 5
6.3.3. Personalul medical calificat efectuează examinarea pacientului
până la aplicarea anesteziei şi procesului de inducere a anesteziei
cu indicarea riscului anestetic (scorul ASA-American Society of
Anesthesiology).
Examinarea fişelor
medicale
0 – 5
6.3.4. Riscurile, beneficiile şi alternativele de tratament sunt discutate
cu pacienţii/reprezentanţii legali, urmate de obţinerea acordului
în formă scrisă la intervenţia medicală propusă.
Examinarea fişelor
medicale
0 – 5
6.3.5. Îngrijirea anestetică (anestezia şi tipul anesteziei, preparatele
medicamentoase şi dozarea lor, inducerea şi menţinerea
anesteziei, manipulaţiile efectuate, etc.), sunt planificate şi
înregistrate în fişa pacientului.
Examinarea fişelor
medicale
0 – 5
6.3.6. Starea fiziologică a fiecărui pacient în cursul perioadei de
anestezie (TA, Ps, FR, volumul hemoragiei, diureza, etc.) este
monitorizată şi documentată în fişa medicală.
Examinarea fişelor
medicale
0 – 5
6.3.7. Îngrijirea postoperatorie este planificată şi documentată. Examinarea fişelor
medicale
0 – 5
6.3.8. Transferul pacientului în secţia de terapie intensivă este efectuată
în baza unor criterii prestabilite.
Examinarea fişelor
medicale
0 - 5
Total puncte Posibile Acumulate Acumulate
Standardul 6.4. Îngrijirile paliative
6.4.1. Personalul spitalului este instruit în domeniul îngrijirilor paliative
şi cunoaşte bine procedura.
Discuţii cu personalul
medical
2 – Cunoaşte
1 – Insuficient
0 – Nu cunoaşte
6.4.2. Instituţia dispune de un regulament intern privind managementul
serviciilor de îngrijiri paliative.
Verificarea
Regulamentului
2 – Dispune
1 – Întocmit formal
0 – Nu dispune
6.4.3. Îngrijirile paliative organizate în instituţie, în limita resurselor
disponibile, sunt acordate cu consimţământul scris al
beneficiarului/reprezentantului legal în mod nediscriminativ şi
gratuit.
Verificarea procedurii,
discuţii cu beneficiarii/
reprezentanţii legali
2 – Corespunde
1 - Parţial
0 – Nu corespunde
6.4.4. Îngrijirile paliative sunt acordate în strictă conformitate cu
prevederile Standardului naţional de îngrijiri paliative, Ghidurilor
practice, etc.
Verificarea actelor
medicale de îngrijiri
2 – Corespunde
1 - Parţial
0 – Nu corespunde
6.4.5. Instituţia, în tratamentul simptoamelor şi durerii, utilizează
prevederile Protocoalelor clinice naţionale şi Standardelor
medicale.
Verificarea actelor
medicale de îngrijiri
2 – Utilizează
1 – Insuficient
0 – Nu utilizează
6.4.6. Instituţia respectă şi asigură continuitatea îngrijirilor paliative în
cazurile necesare.
Verificarea procedurii,
discuţii cu personalul
2 – Respectă
1 – Insuficient
0 – Nu respectă.
Total puncte Posibile Acumulate Acumulate
Standardul 6.5. Activitatea de transplant
6.5.1. Instituţia este autorizată prin ordin de către Ministerul Sănătăţii
pentru desfăşurarea activităţilor de donare, prelevare, testare,
conservare, transport şi transplant de organe, ţesuturi şi/sau
celule de origine umană în scop terapeutic.
Verificarea ordinului
Ministerului Sănătăţii
2 – Autorizată
0 – Nu este autorizată
(în lipsa autorizaţiei,
instituţia/genul de
activitate nu se
acreditează).
6.5.2. Instituţia acordă pacienţilor şi familiilor lor informaţia necesară
şi suficientă pentru ca ei să poată lua decizia în privinţa donării
de organe şi ţesuturi.
Discuţii cu personalul şi
pacienţii. Prezenţa
pliantelor de informare
2 – Acordă
1 - Parţial
0 – Nu acordă
6.5.3. Instituţia asigură menţinerea în condiţii fiziologice a potenţialilor
donatori, organelor şi ţesuturilor prelevate.
Prezenţa recipientelor
dedicate păstrării şi
transportării, personal
necesar şi protocolul
declarării morţii
cerebrale, etc.
2 – Asigură
1 - Parţial
0 – Nu asigură
6.5.4. Instituţia dispune de echipe multidisciplinare de specialişti
calificaţi pentru transplant şi apreciază constant rezultatele
programului propriu de transplant.
Discuţii cu personalul 0 - 5
6.5.5. Testele de laborator obligatorii pentru donator sunt respectate. Verificarea prezenţei
testelor
0 - 5
6.5.6 Criteriile de selecţie a donatorilor de ţesuturi şi celule (cu
excepţia donatorilor de celule reproductive) se bazează pe analiza
riscurilor legate de utilizarea terapeutică a celulelor/ ţesuturilor
umane (examen fizic, analiza istoricului medical şi
comportamental, testarea biologică, examenul post-mortem
(pentru donatorii decedaţi) şi alte investigaţii corespunzătoare.
Verificarea criteriilor de
evaluare a riscurilor
0 - 5
6.5.7 Instituţia dispune de un sistem de raportare, investigare,
înregistrare şi transmitere a informaţiilor relevante şi necesare
privind incidentele adverse grave care ar putea influenţa calitatea
şi siguranţa organelor şi care ar putea fi generate de testarea,
evaluarea, prelevarea, conservarea şi transportul organelor,
precum şi privind orice reacţii adverse grave observate în cursul
transplantului sau după acesta, care ar putea avea legătură cu
aceste activităţi.
Verificarea sistemului
de raportare
0 - 5
Total puncte Posibile Acumulate Acumulate
Standardul 6.6. Securitatea pacienţilor dializaţi
6.6.1. Registrul pacienţilor dializaţi este prezent şi actualizat. Verificarea registrului 2 – Prezent/actualizat
0 – Nu este prezent
6.6.2 Procedurile de dializă sunt precedate de consimţământul
pacientului.
Verificarea fişelor 2 – Precedate
1 - Parţial
0 – Nu sunt
6.6.3 Protocoalele şedinţelor de dializă sunt prezente. Verificarea
protocoalelor
2 – Prezente
0 – Nu sunt prezente
6.6.4 Fişele de monitorizare individuală a pacienţilor dializaţi sunt
complete şi actualizate.
Verificarea fişelor 2 – Complete/actualizate
1 - Parţial
0 – Nu sunt
6.6.5 Instituţia asigură servicii minimale de îngrijire decât cele legate
de procedurile dializei propriu-zise.
Discuţii cu personalul
medical şi pacienţii
dializaţi
2 – Asigură
1 - Parţial
0 – Nu asigură
Total puncte Acumulate Acumulate
CAPITOLUL VII. SIGURANŢA SPITALULUI ÎN SITUAŢII EXCEPŢIONALE
Standardul 7.1. Siguranţa edificiilor şi teritoriului
7.1.1 Perioada de exploatare a clădirilor principale ale spitalului. Verificarea
documentaţiei tehnice
3 - până la 30 ani
2 - 30-50 ani
1 - 50-70 ani
0 - > 70 ani
7.1.2 Starea generală a elementelor structurale ale clădirilor
(fundamentul, pereţii portanţi, planşeele) este bună, fisuri sau alte
deteriorări provocate de factorii naturii sau de calamităţile
naturale precedente nu sunt.
Inspecţie vizuală 3 - Fără deteriorări
2 – Deteriorări minore
1 – Deteriorări medii
0 – Deteriorări majore
7.1.3 Starea generală a elementelor nestructurale ale clădirilor (pereţii
despărţitori, ferestrele, uşile, tencuiala şi elementele de
ornament) este bună, fisuri sau alte deteriorări provocate de
factorii naturii sau de calamităţile naturale precedente nu sunt.
Inspecţie vizuală 3 - Fără deteriorări
2 – Deteriorări minore
1 – Deteriorări medii
0 – Deteriorări majore
7.1.4 Acoperişul este impermeabil, fără urme de deteriorare. Sistemul
de scurgere a apelor funcţionează.
Inspecţie vizuală 2 - Corespunde
1 - Corespunde parţial
0 - Nu corespunde
7.1.5 În spital este instituită şi se completează regulat Cartea tehnică a
construcţiei.
Verificarea prezenţei şi
completării
3 – Instituită/ completată
1 - Instituită formal
0 - Lipseşte
7.1.6 Spitalul dispune de ascensoare în stare funcţională şi în număr
suficient. Întreţinerea şi deservirea tehnică a ascensoarelor se
efectuează regulat şi în conformitate cu cerinţele documentelor în
vigoare.
Inspecţie vizuală ,
verificarea
documentaţiei tehnice
2 - Corespunde
1 - Corespunde parţial
0 - Nu corespunde
7.1.7 Starea încăperilor, coridoarelor, podelelor, tavanelor, scărilor,
ieşirilor, etc. permit deplasarea liberă şi fără primejdie în
interiorul clădirilor spitalului.
Inspecţie vizuală 2 - Corespunde
1 - Corespunde parţial
0 - Nu corespunde
7.1.8 Teritoriul spitalului este îngrădit, are nu mai puţin de 2 intrări,
accesul către clădiri a transportului special este liber, accesul pe
teritoriu a transportului neautorizat este interzis.
Inspecţie vizuală 2 - Corespunde
1 - Corespunde parţial
0 - Nu corespunde
7.1.9 Teritoriul spitalului este liber de obiecte care prezintă pericol
(arbori sau construcţii cu pericol de prăbuşire, etc.).
Inspecţie vizuală 2 - Corespunde
1 - Corespunde parţial
0 - Nu corespunde
7.1.10 Iluminarea internă şi externă a spitalului asigură vizibilitatea
activităţilor pe timp de noapte.
Inspecţie vizuală 2 - Asigură
1 - Asigură parţial
0 - Nu asigură
7.1.11 Locul amplasării spitalului în localitate şi calea spre el sunt clar
şi explicit indicate prin indicatoare
Inspecţie vizuală 2 - Este indicat
0 - Nu este indicat
Total puncte Posibile Acumulate Acumulate
Standardul 7.2. Siguranţa reţelelor
7.2.1 Spitalul dispune de două intrări separate de livrare a energiei
electrice.
Inspecţie vizuală,
verificarea
documentaţiei tehnice
2 - Două intrări
1 - O intrare
7.2.2 Spitalul dispune de sursă de rezervă de energie electrică
(generator electric) în stare funcţională, care acoperă necesităţile
de bază.
Inspecţie vizuală ,
verificarea
documentaţiei tehnice
3 - acoperă 100%
2 - acoperă 70%
1 - acoperă 30%
0 - nu dispune sau nu
funcţionează
7.2.3 Reconectarea de la o sursă de energie electrică la alta se
efectuează în mod automat.
Verificarea modului de
reconectare
2 - Reconectare automată
1 – Reconectare manuală
7.2.4 Starea reţelelor electrice interne şi externe (gradul de uzură,
starea panourilor de distribuire şi a conexiunilor, etc. ) este bună
şi nu prezintă pericol.
Inspecţie vizuală 2 - Corespunde
1 - Parţial
0 - Nu corespunde
7.2.5 Spitalul este conectat la una sau mai multe surse de apă potabilă
care asigură livrarea apei în regim permanent şi în cantităţi
suficiente
Inspecţie vizuală ,
verificarea
documentaţiei tehnice
2 - Corespunde
1- Coresp. parţial
0 - Nu corespunde
7.2.6 Spitalul dispune de rezerve de apă potabilă şi recipiente pentru
păstrarea acesteia, care, în caz de deconectare de la sursa
principală, vor acoperi necesităţile timp de nu mai puţin de 48
ore.
Inspecţie vizuală ,
verificarea
documentaţiei tehnice
2 - Dispune
1- Dispune parţial
0 - Nu dispune
7.2.7 Starea reţelelor interne şi externe de apă potabilă (gradul de
uzură, starea conexiunilor, prezenţa urmelor de scurgere, etc.)
este bună.
Inspecţie vizuală 2 - Corespunde
1 – Coresp. parţial
0 - Nu corespunde
7.2.8 Starea reţelelor interne şi externe de canalizare (gradul de uzură,
starea conexiunilor, prezenţa urmelor de scurgere, etc.) este
bună.
Inspecţie vizuală 2 - Corespunde
1 – Coresp. parţial
0 - Nu corespunde
7.2.9 Spitalul este conectat la una sau mai multe surse de asigurare cu
agent termic, care asigură livrarea acestuia în regim permanent
şi în cantităţi suficiente.
Inspecţie vizuală ,
verificarea
documentaţiei tehnice
2 - Corespunde
1 – Coresp. parţial
0 - Nu corespunde
7.2.10 Starea reţelelor termice interne şi externe (gradul de uzură, starea
conexiunilor, prezenţa urmelor de scurgere, etc. ) este bună.
Inspecţie vizuală 2 - Corespunde
1 – Coresp. parţial
0 - Nu corespunde
7.2.11 Recipientele cu gaze medicale sunt amplasate în afara clădirilor,
în locuri protejate şi special amenajate, şi sunt fixate în modul
corespunzător.
Inspecţie vizuală 2 - Corespunde
1 - Corespunde parţial
0 - Nu corespunde
7.2.12 Starea reţelelor de distribuire a gazelor medicale (gradul de
uzură, starea conexiunilor, etc. ) este bună.
Inspecţie vizuală
2 - Corespunde
1 – Coresp. parţial
0 - Nu corespunde
Total puncte Posibile Acumulate Acumulate
Standardul 7.3. Siguranţa antiincendiară
7.3.1 Complexul de măsuri privind protecţia contra incendiilor este
stabilit prin ordinul directorului spitalului.
Verificarea prezenţei şi
studierea ordinului
2-Ordinul reflectă întreg
complexul de măsuri
1 - Caracter formal
0 - Ordinul lipseşte
7.3.2 În încăperile în care se află concomitent pe un etaj mai mult de
10 persoane sunt afişate în locuri vizibile planuri de evacuare a
persoanelor în caz de incendiu şi numărul telefoanelor serviciului
de pompieri, iar la posturile personalului medical - instrucţiuni
privind măsurile antiincendiare.
Verificarea prezenţei şi
locurilor de afişare a
planurilor de evacuare
2 - Corespunde
1 - Corespunde parţial
0 - Nu corespunde
7.3.3 Căile de evacuare sunt libere, toate uşile se deschid liber în
direcţia ieşirii din încăperi. Zăvoarele sunt numai interioare şi se
deschid uşor.
Inspecţie vizuală. 2 - Corespunde
1 - Parţial
0 - Nu corespunde
7.3.4 Toate ieşirile căilor de evacuare sunt marcate cu inscripţii
luminiscente ,,IEŞIRE” de culoare albă pe un fon verde, iar
direcţiile spre ieşiri sunt indicate cu indicatoare în formă de
săgeţi.
Inspecţie vizuală 2-Sunt marcate toate ieşirile
1 - Marcate parţial
0 - Nu sunt marcate
7.3.5 Secţiile în care se află bolnavi care nu pot să se deplaseze de sine
stătător sunt asigurate cu brancarde (inclusiv pe rotile) şi
cărucioare (câte o bucată la fiecare 5 bolnavi).
Inspecţie vizuală 2 -Asigurate suficient
1 – Asig. insuficient
0 - Lipsesc
7.3.6 Spitalul este dotat cu sistem funcţional de avertizare a
personalului, pacienţilor şi vizitatorilor în caz de pericol sau
declanşare a situaţiilor excepţionale.
Inspecţie vizuală şi
verificarea
funcţionalităţii
2 - Funcţionează
0 - Lipseşte sau nu
funcţionează
7.3.7 Pe teritoriul spitalului se află un rezervor cu apă pentru stingerea
incendiilor şi/sau hidranţi exteriori în stare funcţională. La fel
sunt amplasate lăzi cu nisip şi panouri cu inventar antiincendiar.
Inspecţie vizuală şi
verificarea
funcţionalităţii
2 - Corespunde
1- Corespunde parţial
0 - Nu corespunde
7.3.8 Hidranţii interiori se află în dulapuri speciale, care sunt închise,
sigilate şi marcate cu inscripţia „HI”.Hidranţii sunt completaţi cu
furtunuri şi ţevi de refulare, precum şi cu o pârghie pentru
deschiderea ventilului. Furtunurile sunt permanent conectate la
hidrant.
Inspecţie vizuală 2 - Corespunde
1- Corespunde parţial
0 - Nu corespunde
7.3.9 Lucrătorii instituţiei se admit la exercitarea funcţiilor de serviciu
numai după trecerea instructajului de protecţie contra incendiilor.
Personalul la locul de lucru posedă cunoştinţe şi deprinderi
practice privind măsurile ce urmează a fi îndeplinite în cazul
izbucnirii incendiului.
Verificarea registrului
de instruire.
Intervievarea
personalului
2 - Corespunde
1- Corespunde parţial
0 - Nu corespunde
7.3.10 Toate încăperile spitalului sunt asigurate cu mijloace de stingere
a incendiilor conform cerinţelor ordinului Ministerului Sănătăţii
“Cu privire la aprobarea Regulilor de apărare împotriva
incendiilor pentru instituţiile Sistemului Sănătăţii din RM”.
Inspecţie vizuală,
studierea calcului de
asigurare, verificarea
actelor de control
3 - Asigurarea 100%
2 - Asigurarea 70%
1 – Asigurarea 40%
0-Stingătoarele lipsesc
7.3.11 Fiecare stingător are o fişă tehnică de formă stabilită şi un număr
de ordine, marcat pe corpul acestuia cu vopsea de culoare albă.
Inspecţie vizuală.
Verificarea fişelor
tehnice.
2 - Corespunde
1 - Parţial
0 - Nu corespunde
7.3.12 Capacitatea de lucru a stingătoarelor şi echipamentului necesar
pentru stingerea incendiilor este verificată periodic conform
normativelor.
Verificarea certificatu-
lui de funcţionalitate a
stingătoarelor de foc.
2 - Verificată regulat
1 - Verificată periodic
0 - Nu este verificată
7.3.13 În spital este creată prin ordinul directorului şi instruită echipa
benevolă de pompieri.
Studierea ordinului.
Intervievarea
personalului.
2 - Creată şi instruită
1 - Creată formal
0 - Nu este creată
Total puncte Posibile Acumulate Acumulate
Standardul 7.4. Planificarea, dirijarea, instruirea, disponibilitatea rezervelor
7.4.1 Spitalul dispune de un Plan de răspuns la situaţii excepţionale
(SE), care include estimarea eventualelor pericole în zona de
amplasare a instituţiei, măsurile ce urmează a fi întreprinse în
cazul pericolului/declanşării SE, forţele şi mijloacele implicate în
lichidarea consecinţelor SE, asigurarea material-tehnică, dirijarea
şi coordonarea.
Verificarea prezenţei şi
studierea conţinutului
Planului de răspuns la
situaţii excepţionale
3 - Elaborat conform
cerinţelor
2 – Elaborat cu unele
lacune
1 - Elaborat formal
0 – Nu este elaborat
7.4.2 În Plan sunt reflectate măsurile de cooperare, susţinere şi suport
a spitalului în SE din partea autorităţilor locale, precum şi a
serviciilor şi structurilor relevante
Studierea Planului de
răspuns la situaţii
excepţionale
2 - Reflectate suficient
1 - Insuficient
0 - Nu sunt reflectate
7.4.3 În Plan este stabilit modul de evacuare (parţială şi totală) a
spitalului (procedeele, căile de evacuare, locurile de concentrare,
etc.), personalul este instruit.
Studierea Planului de
răspuns la situaţii
excepţionale.
Intervievarea membrilor
CSE
2 - Corespunde
1 - Corespunde parţial
0 - Nu corespunde
7.4.4 Este creată prin ordinul directorului Comisia pentru Situaţii
Excepţionale a spitalului (CSE) şi aprobat Regulamentul de
funcţionare a acesteia. CSE activează conform planului, iar
deciziile se consemnează în procese-verbale. Componenţa CSE
este multidisciplinară, iar membrii CSE cunosc bine
responsabilităţile şi obligaţiunile sale.
Studierea documentelor,
care reflectă activitatea
CSE. Intervievarea
membrilor CSE
2 - CSE este creată şi
activează
1 - CSE este creată
formal
0 - CSE nu este creată
7.4.5 Prin ordinul directorului este stabilită componenţa şi locul (de
bază şi de rezervă) de desfăşurare a Grupului de Dirijare a
Incidentului (GDI), care este dotat cu mijloace de comunicare,
mobilier, documente de directivă şi informativ-metodice.
Personalul inclus în componenţa GDI este instruit şi cunoaşte
bine responsabilităţile şi obligaţiunile sale.
Studierea documentelor,
care reflectă activitatea
GDI. Intervievarea
membrilor GDI.
2 - GDI este creat şi
pregătit
1 - GDI este creat
formal
0 - GDI nu este creat
7.4.6 Sunt create, în numărul şi componenţă stabilită de documentele
de directivă, instruite, dotate şi pregătite pentru acţiuni în SE
formaţiuni medico-sanitare.
Verificarea
documentelor, existenţei
şi gradului de pregătire a
formaţiunilor
2 - Sunt create şi
pregătite
1- Create formal
0 - Nu sunt create
7.4.7 Secţia de internare (departamentul de urgenţă) a spitalului este
pregătită pentru primirea, triajul şi acordarea asistenţei medicale
la un număr mare de lezaţi, evacuaţi din zona focarului SE.
Verificarea nivelului de
pregătire a secţiei de
internare
2 - Este pregătită
1 - Pregătită parţial
0 - Nu este pregătită
7.4.8 Sunt prevăzute posibilităţi de majorare a capacităţii de spitalizare
cu 20%.
Verificarea posibilităţilor 2 - Sunt prevăzute
0 - Nu sunt prevăzute
7.4.9 Este stabilit modul şi locul de păstrare temporară a cadavrelor în
situaţii excepţionale.
Verificarea posibilităţilor 1 - Este stabilit
0 – Nu este stabilit
7.4.10 În spital este elaborat ordinul privind creare grupurilor de studiu
în domeniul protecţiei civile, sunt desemnaţi conducătorii şi
stabilită tematica de pregătire pentru fiecare grup.
Verificarea documentelor 2 - Este creat
1- Este creat formal
0 - Nu există
7.4.11 În spital se planifică şi se desfăşoară regulat antrenamente (nu
mai rar de o dată pe an) şi exerciţii (nu mai rar de o dată în 5 ani)
de simulare a SE.
Verificarea
documentelor
2 - se petrec regulat
1 - Neregulat
0 - Nu se petrec
7.4.12 Este stabilit modul şi persoana responsabilă de comunicarea cu
populaţia şi mass-media în SE.
Verificarea documente-
lor. Intervievarea
personalului
2 - Este stabilită
0 - Nu este stabilită
7.4.13 Sunt create şi menţinute rezerve de medicamente, consumabile,
materiale sanitar-gospodăreşti, lenjerie şi produse alimentare
predestinate pentru acţiuni în SE.
Verificarea existenţei şi
menţinerii rezervelor
2 - Corespunde
1 - Parţial
0 - Nu corespunde
Total puncte Posibile Acumulate Acumulate
REZULTATELE OBŢINUTE:
În rezultatul autoevaluării ___________________________ a acumulat ______ puncte din ____ posibile, ce constituie _____ %. denumirea instituţiei
Director __________________ ( _____________________________ )
În rezultatul evaluării _______________________________ a acumulat_____ puncte din _____ posibile, ce constituie _____ %. denumirea instituţiei
Preşedintele echipei de experţi _______________________ ( _______________________________ )
Secretarul echipei de experţi _______________________ ( _______________________________ )
,, ______” ______________________ 201__
*Notă: Corespunderea criteriilor standardelor apreciate cu 0 - 5 puncte se efectuează în felul următor:
Corespunderea criteriului de la 96 până la 100% se apreciază cu 5 puncte.
Corespunderea criteriului de la 91 până la 96% se apreciază cu 4 puncte.
Corespunderea criteriului de la 86 până la 91% se apreciază cu 3 puncte.
Corespunderea criteriului de la 81 până la 86% se apreciază cu 2 puncte.
Corespunderea criteriului de la 75 până la 81% se apreciază cu 1 punct.
Corespunderea criteriului mai puţin de 75% se apreciază cu 0 puncte.