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I Cattedra di Chirurgia d’Urgenza e I Cattedra di Chirurgia d’Urgenza e P.S.P.S.
Università di CataniaUniversità di CataniaDirettore : Prof. Giuseppe VadalàDirettore : Prof. Giuseppe Vadalà
LESIONI IATROGENE
della
VIA BILIARE PRINCIPALE
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D E F I N I Z I O N ED E F I N I Z I O N E
Le lesioni iatrogene della via biliare principale sono delle lesioni accidentali, causate in maniera involontaria, nel corso di un intervento chirurgico
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E P I D E M I O L O G I A E P I D E M I O L O G I A DEL DANNO ALLA VBPDEL DANNO ALLA VBP
Da una inchiesta nazionale, multicentrica e retrospettiva, su 316 U.O. di Chirurgia Generale riguardante il triennio 1998-2000 si sono contate 56.591 colecistectomie pari al 16,7% di tutti gli interventi eseguiti
La tecnica laparoscopica è stata eseguita nel 74% dei casi
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E P I D E M I O L O G I A E P I D E M I O L O G I A DEL DANNO ALLA VBPDEL DANNO ALLA VBP
Con l’aumento del numero degli interventi viene segnalato anche un aumento delle complicanze operatorie e in particolare delle lesioni della VBP
Incidenza di lesioni biliari maggiori: 0,07% - 0,95%
Incidenza di lesioni biliari minori: 0,28% - 1,7%
Gazzaniga G.M. et All., Surgical treatment of iatrogenic lesions of the proximal common bile duct, World J. Surg. 25, 1254-1259, 2001
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C L A S S I F I C A Z I O N EC L A S S I F I C A Z I O N E
LESIONI BILIARI MINORI
“leakage” delle vie biliari spandimenti biliari che originano:
dal dotto cistico
deiscenza per errato pos.clip
lesione da elettrocoagulatore
ipertensione biliare (litiasi col.)
dai dotti accessori di Luschka
Sezione tangenziale dell’epato-coledoco (<25% del diametro della via biliare)
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C L A S S I F I C A Z I O N EC L A S S I F I C A Z I O N E
LESIONI BILIARI MAGGIORI
Lacerazione della VBP (> 25% del diametro)
lesione del dotto epatico destro (maggiore frequenza)
lesione del dotto epatico comune
lesione del coledoco
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Stenosi parziale della VBP
1) inappropriato posizionamento di clips (controllo alla “cieca” di emorragie)
2) Fibrosi periduttale e retrazione cicatriziale da utilizzo di elettrocoagulatore
Stenosi completa della VBP
C L A S S I F I C A Z I O N EC L A S S I F I C A Z I O N E
LESIONI BILIARI MAGGIORI
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F A T T O R I P R E D I S P O N E N T I F A T T O R I P R E D I S P O N E N T I
L A L E S I O N E B I L I A R EL A L E S I O N E B I L I A R E
Limiti alla visione bidimensionale
Perdita della possibilità di palpare le strutture
Diverso approccio al peduncolo colecistico
Campo operatorio limitato
Difficile controllo dei sanguinamenti
Abuso dell’elettrocoagulatore
Fattori dipendenti dall’operatoreFattori dipendenti dall’operatore
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F A T T O R I P R E D I S P O N E N T I F A T T O R I P R E D I S P O N E N T I
L A L E S I O N E B I L I A R EL A L E S I O N E B I L I A R E
Strumentario non abituale
Telecamera affidata all’assistente
Manipolazione a distanza delle strutture
“Esperienza dell’operatore”
CURVA DI APPRENDIMENTO
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F A T T O R I P R E D I S P O N E N T I F A T T O R I P R E D I S P O N E N T I
L A L E S I O N E B I L I A R EL A L E S I O N E B I L I A R EFattori dipendenti dal pazienteFattori dipendenti dal paziente
Età del paziente (calcolosi misconosciuta del coledoco e sindrome di Mirizzi)
Precedenti interventi chirurgici
Cirrosi epatica
Ipertensione portale
Complicanze della calcolosi (colecistiti, colangiti, pancreatiti)
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F A T T O R I P R E D I S P O N E N T I F A T T O R I P R E D I S P O N E N T I
L A L E S I O N E B I L I A R EL A L E S I O N E B I L I A R EFattori dipendenti dal pazienteFattori dipendenti dal paziente
ANOMALIE DELLA VIA BILIARE PRINCIPALE ED ACCESSORIA
ANOMALIE VASCOLARI
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A N O M A L I E D E L L AA N O M A L I E D E L L A
VIA BILIARE PRINCIPALE ED VIA BILIARE PRINCIPALE ED ACCESSORIAACCESSORIA
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A N O M A L I E D E L L AA N O M A L I E D E L L A
VIA BILIARE PRINCIPALE ED VIA BILIARE PRINCIPALE ED ACCESSORIAACCESSORIA
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A N O M A L I E V A S C O L A R IA N O M A L I E V A S C O L A R I
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M E C C A N I S M O M E C C A N I S M O
D E L L A L E S I O N ED E L L A L E S I O N E
In più della metà dei casi la lesione si verifica durante le manovre fatte per riconoscere ed isolare il dotto cistico e per staccare la colecisti dalla via biliare principale
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M E C C A N I S M O M E C C A N I S M O
D E L L A L E S I O N ED E L L A L E S I O N E
La trazione eccessiva sulla colecisti allinea il cistico al coledoco clip e sezione
clip prossimale sul cistico e distale sul coledoco con leak cistico
“strappamento” del cistico
Lacerazione della via biliare in seguito a scollamento della colecisti (colecistiti croniche: 23%)
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M E C C A N I S M O M E C C A N I S M O
D E L L A L E S I O N ED E L L A L E S I O N E
Controllo del sanguinamento con
posizionamento delle clips alla “cieca”
elettrocoagulazione con danno della parete per
contatto diretto
trasmissione del calore attraverso le clip
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M E C C A N I S M O M E C C A N I S M O
D E L L A L E S I O N ED E L L A L E S I O N E
![Page 19: I Cattedra di Chirurgia dUrgenza e P.S. Università di Catania Direttore : Prof. Giuseppe Vadalà LESIONI IATROGENE della VIA BILIARE PRINCIPALE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062404/5542eb69497959361e8d4f01/html5/thumbnails/19.jpg)
M E C C A N I S M O M E C C A N I S M O
D E L L A L E S I O N ED E L L A L E S I O N E
![Page 20: I Cattedra di Chirurgia dUrgenza e P.S. Università di Catania Direttore : Prof. Giuseppe Vadalà LESIONI IATROGENE della VIA BILIARE PRINCIPALE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062404/5542eb69497959361e8d4f01/html5/thumbnails/20.jpg)
M E C C A N I S M O M E C C A N I S M O
D E L L A L E S I O N ED E L L A L E S I O N E
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C L A S S I F I C A Z I O N EC L A S S I F I C A Z I O N E Delle stenosi della VBP sec. BISMUTHDelle stenosi della VBP sec. BISMUTH
![Page 22: I Cattedra di Chirurgia dUrgenza e P.S. Università di Catania Direttore : Prof. Giuseppe Vadalà LESIONI IATROGENE della VIA BILIARE PRINCIPALE](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062404/5542eb69497959361e8d4f01/html5/thumbnails/22.jpg)
S I N T O M A T O L O G I AS I N T O M A T O L O G I A
Lesioni biliari minori
paziente asintomatico (riscontro ECT in follow up)
paziente sintomatico
febbre, nausea, vomito
infezione della raccolta con peritonite circoscritta
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S I N T O M A T O L O G I AS I N T O M A T O L O G I A
Lesioni biliari maggiori
lacerazione
febbre, dolore, peritonite
emobilia*
stenosi
ittero ingravescente (a partire dalla II giornata)
colangiti
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PROCEDIMENTI DIAGNOSTICIPROCEDIMENTI DIAGNOSTICI
Esami ematochimici
indici di colestasi (ALP, GT, Bil. frazionata)
indici di citolisi (SGOT, SGPT)
emocromocitometrico
profilo coagulativo
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PROCEDIMENTI DIAGNOSTICIPROCEDIMENTI DIAGNOSTICI
Ecografia addominale
dilatazione delle vie biliari raccolte liquide
(stenosi) (leak)
TC addominal
e
ERCP
Placca ilare e VBI
VBP
PTC Colangio-RMN
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T E R A P I AT E R A P I A
C O N S E R V A T I V AC O N S E R V A T I V A
LESIONI BILIARI MINORI
Colangiografia Endoscopica Retrograda con
Papillosfinterotomia
Eventuale bonifica della VBP
posizionamento di stent biliare e sondino naso-biliare
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T E R A P I A C H I R U R G I C AT E R A P I A C H I R U R G I C A
LESIONI BILIARI MAGGIORI
STENOSI SEZIONE
INCOMPLETACOMPLETA
ERC+SE
Stent
Attesa per 1-2 settimane (ETG)
- VBP 10-12 mm -
Epatico-digiunostomia su Roux
Riparazione diretta su tutore (tubo a T di Kehr)
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