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DOLOR TORÁCICO AGUDO(DTA)
PERCY CHAPARRO GARCIAMIR 4 año servicio de Radiología
CAU Salamanca
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CONTEXTO• 5-20% motivos de consulta• Aunque la mayoría DTA no requieren tratamiento
urgente muchos serán ingresados…..COSTOS• Algunos pacientes que son dados de alta tendrán
realmente un sindrome coronario agudo….COSTOS• Causas letales
– Sindrome coronario agudo– Tromboembolismo pulmonar agudo– Disección aórtica (sindrome córtico agudo)
• TCMC surge como herramienta diagnóstica
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CAUSAS
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SINDROME CORONARIO AGUDO
ENFERMEDAD ARTERIAL
CORONARIA
ISQUEMIA AGUDA MIOCARDICA
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¿Qué pacientes debemos estudiar?• Valoración del paciente
– Clínica, ECG, enzimas cardíacas….
• Escala de riesgo TIMI– ALTO (5-7) Cateterismo urgente– INTERMEDIO (3-4) Observación y Reevaluación– BAJO (0-2) Observación y Reevaluación
• Pacientes INTERMEDIO/BAJOS
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CONCEPTOS
RESOLUCION TEMPORAL evita artefacto de moviemientoRotación del gantry 280-350 ms Reconstrucción multisegmentaria
RESOLUCION ESPACIAL Visibilidad de imágenes pequeñas Imagen más nítida
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ADQUISICION DE LA IMAGEN TC helicoidal
Mayor radiaciónUsa los datos adquiridos durante un intervalo pequeño del ciclo (telediástole)
8-18 mSV
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ADQUISICION DE LA IMAGEN TC helicoidal
Reduce la dosis de radiaciónUsa información del latido previo para calcular en que momento dispara (axial) oDispara solo en diástole (helicoidal)
2,5 – 4,5 mSv
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Cuantificación del calcio coronario
Ausencia de calcio coronario (cero) Ausencia de enfermedad coronaria (VPN)No traduce gravedad de estenosis
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• TC haz de electrones: – Analisis semicuantitativo.– Test de Agatston.– Ca en coronarias sección por sección (>130
UH)
• TCMD: – Masa absoluta o volumen de calcio
• !!!!!!! LOCALIZACIÓN Y EXTENSIÓN DE PLACAS EN ARBOL CORONARIO
Cuantificación del calcio coronario
Utilidad: -Estudio del paciente con dolor torácico atípico.-Cribado de arteriosclerosis coronaria en sujetos asintomáticos.-Seguimiento de la progresión de la arteriosclerosis coronaria post tratamiento hipolipemiante
Planificación de coronariografía por TCSi calcio=cero ¿Hago la TC coronariografia?Calcificación extensa dificulta la valoración vascular ¿Que hago?
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¿Qué protocolo seguimos?ESTUDIO DIRIGIDO TRIPLE DESCARTE
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ANGIO TC ARTERIAS CORONARIAS PROTOCOLO TCMC-64
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ANGIO TC ARTERIAS CORONARIAS PROTOCOLO TCMC-64
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ANGIO TC ARTERIAS CORONARIAS
• TC Dx/Dd lesiones hemodinamicamente significativas en sujetos de riesgo bajo/intermedio
• TC indeterminado test de provocación de isquemia• TCMC elevado VPN para el cribaje DTA• Desenlace final de pacientes TCMC = valoración clínica habitual• Lesion significatica puede ser un hallazgo incidental• Lesiones intermedias requeriran otras pruebas
SINDROME CORONARIO AGUDO-Estenosis coronarioa ≥ 75% asociadoa placa de ateroma de baja atenuación-Defecto de perfusión miocárdicoS95% / E89%
-Disminuye el número de ingresos innecesarios-Ausencia de estenosis coronaria TC Ausencia de SCA en 5 años-Angio TC = Valoración clinica habitual reduce costos y tiempo-ROMICAT II: TCMC
Cantidad de placas ateroma + Estenosis coronariaPredicen SCA independientemente y añadida a TIMI
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• REMODELADO ↑ diámetro externo acomodar la placa a las
modificaciones de la luz arterial.POSITIVO (extrínseco) lámina elástica interna se expande para acomodar la placa y evitar la estenosis. NEGATIVO contribuye a la estenosis local.
ANGIO TC ARTERIAS CORONARIAS
Estenosis significativas no necesariamente es igual a SCA
OBJETIVOS:-PLACA ATEROMATOSA : presencia, cantidad y grado de composición
CalcificadaNo Calcificada (fibrosa vs lipidica)Mixta
-REMODELAMIENTO-FUNCION VENTRICULAR-VALORACIÓN POST INFARTO Y STENTS
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Hombre 67 a + FR + riesgo intermedio-Estenosis significativa DA izq-Estenosis excentrica 95%
Oclusión trombótica Acx izqEstenosis proximalOclusión distal Obstrucción de baja densidad Remodelamiento positivo
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Evaluacion post trombolisis-Permeabilidad de DA izq -Región hipodensa anteroseptal y apical VITrombo en cavidad
Paciente con DT atípico-AC izquierda-Remodelamiento positivo-Placa mixta
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Placa mixta en Acx Remodelamiento positivo con densidad tejido blando
Varon 73 a DT atipicoEstenosis DA izquierdaPlaca no calcifocada
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SINDROME AÓRTICO AGUDO
DISECCIÓNAÓRTICA
HEMATOMAINTRAMURAL
ANEURISMAAÓRTICO INESTABLE
ÚLCERA ATEROSCLEROTICA
PENETRANTE
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DISECCIÓN AÓRTICADesgarro intimo-medial Entrada de sangre en media Luz falsa
Luz verdadera
FR-HTA (mayoría)-ETC (Marfan), Ehler Danlos) -Patología aórtica (válvula bicúspide, coartación)-Gestación, Cocaína, Trauma .
2/31/3
Más comúnPared lateral derecha Ao ascendenteAo descedente distal a subclavia izquierdaPropaga por la curvatura mayor del arco Ao
CLINICA:Paciente mayor (50-70a) + HTA + con dolor torácico súbito y severo
desgarrante vs punzante migratorio o irradiado : interescapular, espalda, abdomen
Dolor torácico súbito y severo con pulso no palpable en una extremidad (PA)
Insuficiencia aórtica aguda (regurgitación)
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IMAGEN SAARx: Ensanchamiento mediastínico Desplazamiento calcificaiones aórticas intimales – pared externa aórtica
Modelo predictivo de Von Kodolitsch
TCMD PROTOCOLO DE ESTUDIO - 64TC sin contraste de baja dosis cortes 5 mmArco aórtico – Abdomen superior
TC con contrasteOpérculo torácico – Cabezas femoralesContraste iodado 350 mg Iodo/mL 70-110 mL Flujo 5mL/sBolus tracking (rastreo) 100-150 UH + Scan delay 5-7s(tiempo: incio de contraste – incio bolus tracking)
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INFORMEEXTENSIÓN: StanfordPUNTO DE ENTRADA proximal al flapRAMAS COMPROMETIDASLUMEN VERDADERO vs FALSODIAMETRO DEL LUMEN FALSO (predictor de ruptura)COMPLICACIONES ROTURA AÓRTICA
Ao ascendente Hemopericardio y Hemitórax derechoArco arótico HemomediastinoAo descendente Hemotórax izquierdo
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CLASIFICACIÓN DE STANFORD
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Ao ascendente Arco aórtico Ao descendente
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TC/CC:Flap intimal, forma espiroideaLumen verdadero: continuidad con lumen no disecadoLumen falso: signo de la telaraña, mayor área seccional, signo del pico
Intusucepcion intimo-intimal: Disección circunferencial que se invagina como manga de vientoOrigen cerca de coronariasLuz verdadera Lumen interno
TC/SC: Desplazamiento intimal hacia la luzLumen falso hiperdenso
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Trombo muralMantiene circunferencia con la aortaBorde interno irregularCalcificación es periférica (íntima)
DisecciónForma espiroideaBorde interno lisoCalcificación medial (si se ve)
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Signo de la ruptura intimomedialEl flap se abre hacia el lumen falso (ojo)
Uno más
![Page 31: I Curso de actualización en radiologia de urgencias: Dolor torácico agudo](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012922/55b174bfbb61eb89488b45c4/html5/thumbnails/31.jpg)
OBSTRUCCIÓN ESTATICAExtensión directa del flap en la rama vascular(trombosis)
OBSTRUCCIÓN DINAMICA
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HEMATOMA INTRAMURAL
Hemorragia espontánea de los vasa vasorum debilitamiento de la capa media sin desgarro intimal
TC/SC:– Medialuna hiperdensa en pared aórtica– Calcificación intimal es desplazada hacia
el lumen
TC/CC:– Medialuna no realces– Mantiene circunferencia constante
alrededor de aorta
FR: igual que la disección aórticaClasificación: Stanford
OJO: HIM = pequeña DA con luz falsa trombosada
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Signos de progresión hacia disección aórtica-Aumento del grosor del HIM-HIM Stanford A con diámetro máximo > 50 mm -Hematoma IM tipo A-HIM que comprime-Derrame pericárdico-Derrame pleural
1 semanaHIM Disección aórtica
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¿PROYECCION ULCEROSA?HIM
CON PU SIN PU
¿Es la PU o la PAU?¿Existe aterosclerosis?
Sitio del desgarro intimalMayores complicaciones
![Page 35: I Curso de actualización en radiologia de urgencias: Dolor torácico agudo](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012922/55b174bfbb61eb89488b45c4/html5/thumbnails/35.jpg)
ULCERAATEROSCLEROTICA PENETRANTE
Ulceración de placa ateromatosaErosiona hasta la capa mediaDilatación aneurismática (SACULAR) Ruptura
CUADRO:Ancianos + HTA + Ateromatosis severa
Arco aórticoAorta descendente (medio e inferior)Raro: aorta ascendente (flujo rápido protege contra aterosclerosis)
HIM + PAU
PAU con HIMvs
HIM con PU(entrada de la disección)
![Page 36: I Curso de actualización en radiologia de urgencias: Dolor torácico agudo](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012922/55b174bfbb61eb89488b45c4/html5/thumbnails/36.jpg)
ULCERA ATEROSCLEROTICA PENETRANTE
TC sin contraste: Extensa aterosclerosis + HIM (hiperdenso) focalCalcificación desplazada
TC con contrasteColección de contraste se ve fuera del la luz aórtica
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ULCERA ATEROMATOSALa ulcera no va más allá de la íntima (calcificación) ni del contorno aórtico esperado
ÚLCERA ATEROSCLERÓTICA PENETRANTEUlcera sobrepasa a la íntima (calcificación)y el contorno aórtico (seudoaneurisma)
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ANEURISM AÓRTICO INESTABLECIRUGÍA Ao ascendente <5,5 cm Ao descendente >6,5 cm
Aumento de tamaño > 1 cm / año
ANEURISMA INESTABLE:Dolor torácico severoTC/SC trombo mural hiperdenso
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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO
HOY NO
![Page 40: I Curso de actualización en radiologia de urgencias: Dolor torácico agudo](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012922/55b174bfbb61eb89488b45c4/html5/thumbnails/40.jpg)
TRIDENTE MALO
SINDROME CORONARIO
AGUDO
DISECCIÓN AÓRTICA
TROMBOEMBOLISMOPULMONAR
AGUDO
![Page 41: I Curso de actualización en radiologia de urgencias: Dolor torácico agudo](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012922/55b174bfbb61eb89488b45c4/html5/thumbnails/41.jpg)
TRIPLE DESCARTE• Mayor longitud: Tórax completo• Tres lechos vasculares: coronario, vascular, aórtico• Bajo riesgo es de eficacia similar que pruebas de stress (medicina nuclear)
![Page 42: I Curso de actualización en radiologia de urgencias: Dolor torácico agudo](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012922/55b174bfbb61eb89488b45c4/html5/thumbnails/42.jpg)
Frecuencia cardiaca 50-60’B bloqueo: cuidado con asma, bloque AV, ICCNitroglicerina – vasodilatadorPracticar la apnea
![Page 43: I Curso de actualización en radiologia de urgencias: Dolor torácico agudo](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012922/55b174bfbb61eb89488b45c4/html5/thumbnails/43.jpg)
Topograma 1 cm encima de cayado AoDirección craneo – caudalCONTRASTE: BIFASICO 70 mL no diluido + (25 mL contraste / 25 mL SF)FLUJO 5 mL/sBolus tracking: ROI Auricula izquierda + 5 segundos inicio TC
![Page 44: I Curso de actualización en radiologia de urgencias: Dolor torácico agudo](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012922/55b174bfbb61eb89488b45c4/html5/thumbnails/44.jpg)
PROTOCOLO DE TRIPLE DESCARTETRIFASICO 50 mL contraste + 50 mL (30 mL contraste + 20 mL SF) + 30 mL SFFLUJO 4,5 mL/s
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PATOLOGIA ESOFÁGICA
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LACERACIONES MUCOSAS y PERFORACIÓN TRANSMURALMallory Weiss:Laceración mucosa longitudinal esófago distalPost consumo de alcoholNauseas y vómitos, hematemesisOtros: Boerhavee, deglución enérgica, cuerpo extrañoinstrumentación
TC: Hemorragia + gas extraluminal
HEMATOMA INTRAMURALEspontáneo , traumáticoTC Masa hiperdensa intramural
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DISECCIÓN INTRAMURAL ESOFÁGICAFlap mucosoGas o contraste submucoso (falso lumen)Doble cañón
Dolor retroesternal súbito + disfagi/odinofagia + hematemesisFR (idem) Antocoagulación
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Otras patologías ….
• Hay más…..
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GRACIAS
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