Download - I mpacto da Definição de Berlin
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Impacto da Definição de Berlin
Alexandre Marini Ísola
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Medicina Intensiva: qual a base de nosso castelo?
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2004 – 2013: o que mudou na SDRA?
Marini, J; Gattinoni, L. Crit Care Med 2004; 32:250 –255
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SARA: o que mudou desde 1967?
DEFINIÇÃO
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Descrita SARA em 1967
“ The respiratory-distress syndrome in 12 patients was manifested by acute onset of tachypnea, hypoxemia, and loss of compliance (…); the syndrome did not respond to usual and ordinary methods of respiratory therapy. The clinical and pathological features closely resembled those seen in infants with respiratory distress (…). Positive end-expiratory pressure was most helpful in combating atelectasis and hypoxæmia. (...)”
Ashbaugh DG et al. Acute respiratory distress in adults.
Lancet 1967 Aug 12;2(7511):319-23
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O “pulmão de choque”
Reposição volêmica imediata com solução balanceada de sal
Transfusão rápida de sangue preservado por congelação
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Resgate aéreo no Vietnã
Relatos publicados de reposição volêmica com mais de 30 litros de Solução Balanceada de Sal
Primeiros relatos de insuficiência Respiratória e morte pós-ressuscitação
Pulmão de choque ou Pulmão de Danang
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Pulmão de Choque / Pulmão de Danang
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SARA… primeira classificação mais usada:Lung Injury Score (LIS)
Murray JF, et al. Am Rev Respir Dis 1988;138: 720-3.
Componente Valor
Escore da Radiografia de tórax Nenhum infiltrado alveolar Infiltrado em 01 quadrante Infiltrado em 02 quadrantes Infiltrado em 03 quadrantes Infiltrado em 04 quadrantes
01234
Escore da Hipoxemia PaO2/FiO2 ≥ 300 PaO2/FiO2 225-299 PaO2/FiO2 175-224 PaO2/FiO2 100-174 PaO2/FiO2 < 100
01234
Escore da Complacencia (Csr em ml/cm H2O) ≥ 80 60-79 40-59 20-39 <20
01234
Escore de PEEP (em cm H2O) ≤ 5 6-8 9-11 12-14 > 14
01234
Soma-se a pontuação e divide-se por 4
Escore final: 0,1 – 2,5 = Lesão leve a moderada > 2,5 = Lesão grave (SARA)
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Problemas do LIS
Envolvia recursos que muitos não dispunham na época como cálculo da mecânica e muitos ventiladores não dispunham de PEEP
O trabalho não foi reproduzido
Continuava-se muito heterogênea a classificação da Sd. na literatura, dificultando comparação entre resultados de estudos.
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Conferência Norte-Americana e Europeia de 1994 (AECC)
Hipoxemia (PaO2/FiO2 ≤200), aparecimento agudoPaO2/FIO2< 300 – Lesão pulmonar aguda
Infiltrado pulmonar agudo, geralmente bilateral
POAP ≤ 18 mm Hg (quando disponível)
Ausência de sinais de SAE ou falência cardíaca
Stewart, T.E.; Int. Care Med. 2000, 26: 1151-1155Ware,LB et al. NEJM. 2000, 342(18): 1334-49
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ALI e ARDS: Espectros diferentes da mesma Síndrome!
PaO2/FIO2 < 300 / PaO2/FIO2 < 200
• Dependente de parâmetros de VM: O2 x CPAP x PEEP x VC)
Infiltrado pulmonar bilateral: outros dx
Ter que afastar ICC com POAP
Faltam nela:
• Fatores de risco de ocorrência e propensão• Relação com outros escores de gravidade:
• APACHE, SOFA, MOF, SAPS• Fatores de prognóstico
Limitações da Definição do AECC (1994)
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Berlim 2011: Nova proposta de definição de SARA: porquê?
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Variáveis não incluídas por terem menor viabilidade (feasibility)
Pressão de platô
Medida do Espaço Morto
Água pulmonar Extra Vascular
Medida de biomarcadores inflamatórios
Tomografia computadorizada (obrigatória)
Tomografia por Bioimpedância Elétrica
Objetivo da ressuscitação volêmica/cardíaca
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Variáveis com maior viabilidade - incluídas
Tempo do insulto claramente identificado
Hipóxia
Origem do Edema (não cardiogênico)
Alterações Radiológicas
Alterações fisiológicas adicionais
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Publicação final da Classificação SARA (Berlim 2011 – utilizada atualmente)
SARA
Critério LEVE MODERADA GRAVE
Tempo de início Aparecimento súbito (dentro de 1 semana de agressão conhecida) ou aparecimento de novos sintomas respiratórios ou piora deles
Origem do edema Insuficiência respiratória não claramente explicada por insuficiência cardíaca ou sobrecarga volêmica
Anormalidades radiológicas
Opacidades bilaterais em radiografia torax ou TOMOGRAFIA (CT)(não explicáveis por nódulos, derrame pleural e/ou atelectasia)
Hipoxemia (PaO2/FIO2) **
201-300 com PEEP/CPAP ≥ 5
101 - 200 com PEEP ≥ 5 ≤ 100 com PEEP ≥ 5
Published Online: May 21, 2012. doi:10.1001 /jama.2012.5669
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Diretrizes Brasileiras
Diretrizes Brasileiras VM AMIB/SBPT 2013 www.amib.org.br
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Comparação entre AECC (1994) e Berlim (2013):
Como classificar gravidade sem considerar a PEEP no momento do diagnóstico?
A QUESTÃO DA PEEP NA DEFINIÇÃO
AECC AECC limitação Berlim
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O que precisa ficar claro:Em que momento deve ser “classificado”o paciente?
1 - Antes de intubar, sob VNI com CPAP ≥ 5 cm H2O?
2 - Depois de intubar? (Antes ou depois de PEEP trial?)
3 - É pra considerar a menor PEEP possível para a melhor PaO2/FiO2?
Proposta: classificar após PEEP trial, encontrando a P/F sob a melhor PEEP.
P/F = 88: SARA GRAVE? P/F = 250: SARA LEVE?
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Comparação entre AECC (1994) e Berlim (2013):
Diagnósticos diferencias e condutas diferentes para cada um...
• Pneumonia Intersticial • Hemorragia Alveolar• Pneumonia Eosinofílica• BOOP• Pneumonia por hipersensibilidade• Reação a drogas
INFILTRADO RADIOLÓGICO BILATERAL AECC AECC limitação Berlim
![Page 22: I mpacto da Definição de Berlin](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062321/568130c1550346895d96df7e/html5/thumbnails/22.jpg)
Comparação entre AECC (1994) e Berlim (2013):
A questão da hiper-hidratação no paciente crítico!
PRESSÃO DE OCLUSÃO DE ARTERIA PULMONAR AECC AECC limitação Berlim
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Berlin Definition:Mild ARDS: mortality : 27% ( 95%CI-24-30%)Moderate ARDS: mortality: 32% ( 95%-29-34%)Severe ARDS: mortality: 45% ( 95%- 42-48%)
Predictive validity for mortality:AECC definition : AU-ROC: 0.536 (95% CI- 0.520-0.553)
X (p< 0.001)
Berlin Definition: AU-ROC: 0.577 ( 95%CI-0.561-0.593)
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![Page 25: I mpacto da Definição de Berlin](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062321/568130c1550346895d96df7e/html5/thumbnails/25.jpg)
![Page 26: I mpacto da Definição de Berlin](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062321/568130c1550346895d96df7e/html5/thumbnails/26.jpg)
130 ARDS :
• 49 (37,7%) Mild• 68 (52,3%) Moderate • 13 (10%) Severe
![Page 27: I mpacto da Definição de Berlin](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062321/568130c1550346895d96df7e/html5/thumbnails/27.jpg)
130 ARDS:
• Pplat= 26,8± 4,8 cmH20• PEEP= 10,8± 3,0 cmH20• Driving pressure:16±1,8 cmH20)• VT= 9 mL/Kg PBW
28 day Mortality: 38,5% (CI= 30,1-46,8)
Hospital Mortality: 49,2% (CI=40,6-57,8)
![Page 28: I mpacto da Definição de Berlin](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062321/568130c1550346895d96df7e/html5/thumbnails/28.jpg)
Figure 1: Thoracic tomographic assessment of maximal recruitment strategy in an ARDS patient (before and after recruitment maneuver and tomographic PEEP titration).
Curr Opin Crit Care 2014, 20:10–16
![Page 29: I mpacto da Definição de Berlin](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062321/568130c1550346895d96df7e/html5/thumbnails/29.jpg)
Barbas, CSV et al , Curr Opin Crit Care 2014, 20:10–16
AEEC ARDS definition
(1994)
Impacto com a Berlin Definition
(2012)
O que poderia ou deveria ser incluído
Categorias LPA / SARA SARA LEVE, MODERADA E GRAVE
Inclusão de um grupo com falência de VD
CategorizaçãoPrognóstico
Nenhuma Somente PaO2/FiO2
Inclusão de outros indices prognosticos: APACHE II/III, SAPS or SOFA scores.
Parâmetros Ventilatórios necessários
Independiam da PEEP
CPAP/PEEP≥ 5 cmH20
Inclusão de VC, PEEP titulada pelo metodo decremental, uso de MRM, FIO2 e f resp adequadas precocemente
Avaliação do CO2
Independe do CO2
Independe do CO2
Inclusão da PaCO2, ETCO2 ou estimative do Espaço Morto
Avaliação da Imagem
Radiografia torax
Alem da Radiografia, pode-se usar a CT torax
Incluir a CT como recurso diagnóstico e para avaliação de MRM, titulação decremental da PEEP e detecção precoce da fase fibroproliferativa.
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Barbas, CSV et al , Curr Opin Crit Care 2014, 20:10–16
AEEC ARDS definition
(1994)
Impacto com a Berlin Definition
(2012)
O que poderia ou deveria ser incluído
Categorias LPA / SARA SARA LEVE, MODERADA E GRAVE
Inclusão de um grupo com falência de VD
CategorizaçãoPrognóstico
Nenhuma Somente PaO2/FiO2
Inclusão de outros indices prognosticos: APACHE II/III, SAPS or SOFA scores.
Parâmetros Ventilatórios necessários
Independiam da PEEP
CPAP/PEEP≥ 5 cmH20
Inclusão de VC, PEEP titulada pelo metodo decremental, uso de MRM, FIO2 e f resp adequadas precocemente
Avaliação do CO2
Independe do CO2
Independe do CO2
Inclusão da PaCO2, ETCO2 ou estimative do Espaço Morto
Avaliação da Imagem
Radiografia torax
Alem da Radiografia, pode-se usar a CT torax
Incluir a CT como recurso diagnóstico e para avaliação de MRM, titulação decremental da PEEP e detecção precoce da fase fibroproliferativa.
![Page 31: I mpacto da Definição de Berlin](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062321/568130c1550346895d96df7e/html5/thumbnails/31.jpg)
Barbas, CSV et al , Curr Opin Crit Care 2014, 20:10–16
AEEC ARDS definition
(1994)
Impacto com a Berlin Definition
(2012)
O que poderia ou deveria ser incluído
Categorias LPA / SARA SARA LEVE, MODERADA E GRAVE
Inclusão de um grupo com falência de VD
CategorizaçãoPrognóstico
Nenhuma Somente PaO2/FiO2
Inclusão de outros indices prognosticos: APACHE II/III, SAPS or SOFA scores.
Parâmetros Ventilatórios necessários
Independiam da PEEP
CPAP/PEEP≥ 5 cmH20
Inclusão de VC, PEEP titulada pelo metodo decremental, uso de MRM, FIO2 e f resp adequadas precocemente
Avaliação do CO2
Independe do CO2
Independe do CO2
Inclusão da PaCO2, ETCO2 ou estimative do Espaço Morto
Avaliação da Imagem
Radiografia torax
Alem da Radiografia, pode-se usar a CT torax
Incluir a CT como recurso diagnóstico e para avaliação de MRM, titulação decremental da PEEP e detecção precoce da fase fibroproliferativa.
![Page 32: I mpacto da Definição de Berlin](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062321/568130c1550346895d96df7e/html5/thumbnails/32.jpg)
Barbas, CSV et al , Curr Opin Crit Care 2014, 20:10–16
AEEC ARDS definition
(1994)
Impacto com a Berlin Definition
(2012)
O que poderia ou deveria ser incluído
Categorias LPA / SARA SARA LEVE, MODERADA E GRAVE
Inclusão de um grupo com falência de VD
CategorizaçãoPrognóstico
Nenhuma Somente PaO2/FiO2
Inclusão de outros indices prognosticos: APACHE II/III, SAPS or SOFA scores.
Parâmetros Ventilatórios necessários
Independiam da PEEP
CPAP/PEEP≥ 5 cmH20
Inclusão de VC, PEEP titulada pelo metodo decremental, uso de MRM, FIO2 e f resp adequadas precocemente
Avaliação do CO2
Independe do CO2
Independe do CO2
Inclusão da PaCO2, ETCO2 ou estimative do Espaço Morto
Avaliação da Imagem
Radiografia torax
Alem da Radiografia, pode-se usar a CT torax
Incluir a CT como recurso diagnóstico e para avaliação de MRM, titulação decremental da PEEP e detecção precoce da fase fibroproliferativa.
![Page 33: I mpacto da Definição de Berlin](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062321/568130c1550346895d96df7e/html5/thumbnails/33.jpg)
Barbas, CSV et al , Curr Opin Crit Care 2014, 20:10–16
AEEC ARDS definition
(1994)
Impacto com a Berlin Definition
(2012)
O que poderia ou deveria ser incluído
Categorias LPA / SARA SARA LEVE, MODERADA E GRAVE
Inclusão de um grupo com falência de VD
CategorizaçãoPrognóstico
Nenhuma Somente PaO2/FiO2
Inclusão de outros indices prognosticos: APACHE II/III, SAPS or SOFA scores.
Parâmetros Ventilatórios necessários
Independiam da PEEP
CPAP/PEEP≥ 5 cmH20
Inclusão de VC, PEEP titulada pelo metodo decremental, uso de MRM, FIO2 e f resp adequadas precocemente
Avaliação do CO2
Independe do CO2
Independe do CO2
Inclusão da PaCO2, ETCO2 ou estimative do Espaço Morto
Avaliação da Imagem
Radiografia torax
Alem da Radiografia, pode-se usar a CT torax
Incluir a CT como recurso diagnóstico e para avaliação de MRM, titulação decremental da PEEP e detecção precoce da fase fibroproliferativa.
![Page 34: I mpacto da Definição de Berlin](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062321/568130c1550346895d96df7e/html5/thumbnails/34.jpg)
Barbas, CSV et al , Curr Opin Crit Care 2014, 20:10–16
AEEC ARDS definition
(1994)
Impacto com a Berlin Definition
(2012)
O que poderia ou deveria ser incluído
Necessidade de obtenção da POAP
Sim Não. Uso possível de Eco para ajudar a avaliar
Inclusão do Eco para avaliar disfunção cardíaca esquerda e/ou direita, bem como EVLW
Necessidade de identificar fator de risco para SARA
Não Sim Inclusão de fatores de risco de forma mais clara e baseado nas evidencias até então.
Avaliação de predisposição genetica e biomarcadadores
Não Não Inclusão de marcadores e de avaliação de predisposição genética
Tempo para inicio dos sintomas
Não Sim, uma semana
Inclusão de marcadores precoces de screening
Fatores agravantes e prevenção
Não Não Alertas para diagnóstico precoce e medidas para prevenção
![Page 35: I mpacto da Definição de Berlin](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062321/568130c1550346895d96df7e/html5/thumbnails/35.jpg)
Barbas, CSV et al , Curr Opin Crit Care 2014, 20:10–16
AEEC ARDS definition
(1994)
Impacto com a Berlin Definition
(2012)
O que poderia ou deveria ser incluído
Necessidade de obtenção da POAP
Sim Não. Uso possível de Eco para ajudar a avaliar
Inclusão do Eco para avaliar disfunção cardíaca esquerda e/ou direita, bem como EVLW
Necessidade de identificar fator de risco para SARA
Não Sim Inclusão de fatores de risco de forma mais clara e baseado nas evidencias até então.
Avaliação de predisposição genetica e biomarcadadores
Não Não Inclusão de marcadores e de avaliação de predisposição genética
Tempo para inicio dos sintomas
Não Sim, uma semana
Inclusão de marcadores precoces de screening
Fatores agravantes e prevenção
Não Não Alertas para diagnóstico precoce e medidas para prevenção
![Page 36: I mpacto da Definição de Berlin](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062321/568130c1550346895d96df7e/html5/thumbnails/36.jpg)
Barbas, CSV et al , Curr Opin Crit Care 2014, 20:10–16
AEEC ARDS definition
(1994)
Impacto com a Berlin Definition
(2012)
O que poderia ou deveria ser incluído
Necessidade de obtenção da POAP
Sim Não. Uso possível de Eco para ajudar a avaliar
Inclusão do Eco para avaliar disfunção cardíaca esquerda e/ou direita, bem como EVLW
Necessidade de identificar fator de risco para SARA
Não Sim Inclusão de fatores de risco de forma mais clara e baseado nas evidencias até então.
Avaliação de predisposição genetica e biomarcadadores
Não Não Inclusão de marcadores e de avaliação de predisposição genética
Tempo para inicio dos sintomas
Não Sim, uma semana
Inclusão de marcadores precoces de screening
Fatores agravantes e prevenção
Não Não Alertas para diagnóstico precoce e medidas para prevenção
![Page 37: I mpacto da Definição de Berlin](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062321/568130c1550346895d96df7e/html5/thumbnails/37.jpg)
Barbas, CSV et al , Curr Opin Crit Care 2014, 20:10–16
AEEC ARDS definition
(1994)
Impacto com a Berlin Definition
(2012)
O que poderia ou deveria ser incluído
Necessidade de obtenção da POAP
Sim Não. Uso possível de Eco para ajudar a avaliar
Inclusão do Eco para avaliar disfunção cardíaca esquerda e/ou direita, bem como EVLW
Necessidade de identificar fator de risco para SARA
Não Sim Inclusão de fatores de risco de forma mais clara e baseado nas evidencias até então.
Avaliação de predisposição genetica e biomarcadadores
Não Não Inclusão de marcadores e de avaliação de predisposição genética
Tempo para inicio dos sintomas
Não Sim, uma semana
Inclusão de marcadores precoces de screening
Fatores agravantes e prevenção
Não Não Alertas para diagnóstico precoce e medidas para prevenção
![Page 38: I mpacto da Definição de Berlin](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062321/568130c1550346895d96df7e/html5/thumbnails/38.jpg)
Barbas, CSV et al , Curr Opin Crit Care 2014, 20:10–16
AEEC ARDS definition
(1994)
Impacto com a Berlin Definition
(2012)
O que poderia ou deveria ser incluído
Necessidade de obtenção da POAP
Sim Não. Uso possível de Eco para ajudar a avaliar
Inclusão do Eco para avaliar disfunção cardíaca esquerda e/ou direita, bem como EVLW
Necessidade de identificar fator de risco para SARA
Não Sim Inclusão de fatores de risco de forma mais clara e baseado nas evidencias até então.
Avaliação de predisposição genetica e biomarcadadores
Não Não Inclusão de marcadores e de avaliação de predisposição genética
Tempo para inicio dos sintomas
Não Sim, uma semana
Inclusão de marcadores precoces de screening
Fatores agravantes e prevenção
Não Não Alertas para diagnóstico precoce e medidas para prevenção
![Page 39: I mpacto da Definição de Berlin](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062321/568130c1550346895d96df7e/html5/thumbnails/39.jpg)
![Page 40: I mpacto da Definição de Berlin](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062321/568130c1550346895d96df7e/html5/thumbnails/40.jpg)
ARDS com ACP (22%), tem maior mortalidade
Boissier F et al. Intensive Care Med (2013) 39:1725–1733
![Page 41: I mpacto da Definição de Berlin](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062321/568130c1550346895d96df7e/html5/thumbnails/41.jpg)
Nova abordagem deve ser incluída na avaliação do paciente com SDRA: Função do VD
Boissier F et al. Intensive Care Med (2013) 39:1725–1733
ACP foi identificado em 22% dos pacientes SDRA. Cor pulmonale ocorreu mais freqüentemente nos caso de sepse e Pressão de Distensão (Driving Pressure) elevadas.
Terapias específicas e medidas destinadas a atenuar disfunção vascular pulmonar e disfunção de RV devem ser testados em pacientes SDRA com cor pulmonale.
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Proposta: Right Ventricular Protective Approach
Vieillard-Baron, A et al. Intensive Care Med (2013) 39:1836–1838
![Page 43: I mpacto da Definição de Berlin](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062321/568130c1550346895d96df7e/html5/thumbnails/43.jpg)
Pulmonary Hypertension , right ventricular dysfunction and ARDS
Sub-group stratification ( 15-20%):1. High mortality 2. Different ventilatory stategy? Prone position?3. Pulmonary Vasodilator?
Bull TM, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2010;182:1123–8.
TPG >12 mm Hg X TPG < 12 mmHg ARDS mortality(30% vs. 19%; P=0.02)
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Permeabilidade aumentada no Pulmão Lesado
O pulmão do paciente crítico não se comporta como o pulmão normal quando submetido a uma sobrecarga de volume.
Alterações de permeabilidade capilar generalizada aumentam o vazamento capilar em todos os órgãos e tecidos.
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Fluidoterapia na SARA
No choque: repor o volume do compartimento intra-vascular.
O pulmão agredido na SARA encontra-se com sua permeabilidade endotelial muito aumentada.
Isso faz com que haja uma influência muito maior do componente hidrostático na passagem do líquido para a intimidade alveolar, do que no pulmão normal.
Sakr, Y; Vincent, JL et al. Chest 2005; 128:3098–3108
![Page 46: I mpacto da Definição de Berlin](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062321/568130c1550346895d96df7e/html5/thumbnails/46.jpg)
Sd. do vazamento capilar: versão original
Takala J Intensive Care Med (2003) 29:890–893
Equação de Starling
Onde:P=pressão hidrostática, π = pressão oncótica,Kfc= Coeficiente de Filtração Capilar (produto da condutividade hidráulica do capilar x área de superfície capilar), e Kd=coeficiente de reflexão (varia de 0 a 1; 0= capilar totalmente permeável a proteínas e 1=capilar totalmente impermeável a proteínas).
![Page 47: I mpacto da Definição de Berlin](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062321/568130c1550346895d96df7e/html5/thumbnails/47.jpg)
Sd. Vazamento Pulmonar: versão nova - Entra em cena a EGL: endothelial glycocalyx layer: aumenta o papel do Sistema Linfático na drenagem residual de fluidos.
Silva P. et al Curr Opin Crit Care 2014, 20:104–112
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Fluidoterapia na SARA
Estudo SOAP: os riscos independentes de mortalidade
incluíram elevado balanço positivo de fluidos oferecidos
ao paciente.
Reposição de fluido vigorosa nas primeiras
seis horas da sepse grave / choque séptico.
Após a ressuscitação volêmica ter sido finalizada, manter
excesso de oferta de líquidos não trará mais benefício ao paciente e sim malefício.
Sakr, Y; Vincent, JL et al. Chest 2005; 128:3098–3108Rivers, E. N Engl J Med 10.1056/nejme068105, May, 2006
![Page 49: I mpacto da Definição de Berlin](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062321/568130c1550346895d96df7e/html5/thumbnails/49.jpg)
Sobre a Fluidoterapia na SARA
Há poucos estudos randomizados avaliando manejo de fluidos na SARA
A resposta dos pacientes difere se há ou não sepse presente.
Preocupações existem quanto ao uso de colóides, como hemodiluição, insuficiencia renal, coagulopatias
Deve-se preocupar com uso irrestrito de fluidos, associado a parametros hemodinamicos menos confiáveis. .
Silva P. et al Curr Opin Crit Care 2014, 20:104–112
![Page 50: I mpacto da Definição de Berlin](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062321/568130c1550346895d96df7e/html5/thumbnails/50.jpg)
Monitorizar a Agua Pulmonar Extra-Vascular (EVLW)
Relação entre Água Pulmonar Extra-Vascular (EVWLi), Indice de Permeabilidade Vascular Pulmonar (PVPI) e a classificação de Berlim:
• SARA LEVE – EVLWi = 16,2 , PVPI= 2.7• SARA MODERADA -EVLWi = 17.2 , PVPI =3 (p<0.05) • SARA GRAVE - EVLWi = 19.1, PVPI=3.2
Kushimoto S et al. Crit Care. 2013 , 20;17(4):R132.
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![Page 52: I mpacto da Definição de Berlin](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062321/568130c1550346895d96df7e/html5/thumbnails/52.jpg)
US pulmonar
Corradi F et al. Curr Opin Crit Care 2014, 20:98–103
US pulmonar pode ser ferramenta de detecção precoce de SARA mostrando linhas B não homogêneas e de distribuição independente da gravidade, com áreas poupadas, espessamento pleural e consolidaçoes subpleurais.
Pode permitir a medida da EVLW e a densidade pulmonar, auxiliando no manejo do paciente
A combinação com o Eco permite avaliar melhor a interação pulmonar e a influencia da VM na hemodinâmica.
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Corradi F et al. Curr Opin Crit Care 2014, 20:98–103
US pulmonar
![Page 54: I mpacto da Definição de Berlin](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062321/568130c1550346895d96df7e/html5/thumbnails/54.jpg)
Corradi F et al. Curr Opin Crit Care 2014, 20:98–103
CONSOLIDAÇÃOPOSTERIOR
DERRAMEPLEURAL
US pulmonar
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US e EVLW
Corradi F et al. Curr Opin Crit Care 2014, 20:98–103
EVLW baixo EVLW moderado EVLW elevado
![Page 56: I mpacto da Definição de Berlin](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062321/568130c1550346895d96df7e/html5/thumbnails/56.jpg)
A tomografia como ferramenta para avaliargravidade, estágio da doença e prognóstico
![Page 57: I mpacto da Definição de Berlin](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062321/568130c1550346895d96df7e/html5/thumbnails/57.jpg)
![Page 58: I mpacto da Definição de Berlin](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062321/568130c1550346895d96df7e/html5/thumbnails/58.jpg)
EIT: futura ferramenta de condução
![Page 59: I mpacto da Definição de Berlin](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062321/568130c1550346895d96df7e/html5/thumbnails/59.jpg)
PEEP (cmH2O)
5101520
Perce
nt o
f colla
pse
d/
hyp
erd
istend
ed
lun
g u
nits
0
10
20
30
40
50
collapsed units (%)hyperdistended units (%)
PEEP = 23
PEEP = 19
PEEP = 15
PEEP = 11
PEEP = 07
Peep titration with Electrical Impedance Tomography in a patient with ARDS associated with H1N1-influenza virus infection
Barbas CS et al. Critical Care Research and Practice , 2012. doi:1155/2012/952168
![Page 60: I mpacto da Definição de Berlin](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062321/568130c1550346895d96df7e/html5/thumbnails/60.jpg)
E com tudo isso, a mortalidade tem diminuído?
Villar J et al. Curr Opin Crit Care 2014, 20:3–9
![Page 61: I mpacto da Definição de Berlin](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062321/568130c1550346895d96df7e/html5/thumbnails/61.jpg)
E com tudo isso, a mortalidade tem diminuído?
Villar J et al. Curr Opin Crit Care 2014, 20:3–9
![Page 62: I mpacto da Definição de Berlin](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062321/568130c1550346895d96df7e/html5/thumbnails/62.jpg)
Há mais dados brasileiros recentes!
![Page 63: I mpacto da Definição de Berlin](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062321/568130c1550346895d96df7e/html5/thumbnails/63.jpg)
31% pacientes com SDRA
Mortalidade geral UTI de pac sob VM: 34%
Mortalidade geral pac. com SARA: 52%
Azevedo L et al. Critical Care 2013, 17:R63
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Achados importantes na realidade Brasil!
Azevedo L et al. Critical Care 2013, 17:R63
![Page 65: I mpacto da Definição de Berlin](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062321/568130c1550346895d96df7e/html5/thumbnails/65.jpg)
Achados importantes na realidade Brasil!
Azevedo L et al. Critical Care 2013, 17:R63
![Page 66: I mpacto da Definição de Berlin](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062321/568130c1550346895d96df7e/html5/thumbnails/66.jpg)
Achados importantes na realidade Brasil!
Azevedo L et al. Critical Care 2013, 17:R63
![Page 67: I mpacto da Definição de Berlin](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062321/568130c1550346895d96df7e/html5/thumbnails/67.jpg)
Achados importantes na realidade Brasil!
Azevedo L et al. Critical Care 2013, 17:R63
![Page 68: I mpacto da Definição de Berlin](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062321/568130c1550346895d96df7e/html5/thumbnails/68.jpg)
Mortalidade de acordo com Berlim
Azevedo L et al. Critical Care 2013, 17:R63
![Page 69: I mpacto da Definição de Berlin](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062321/568130c1550346895d96df7e/html5/thumbnails/69.jpg)
Azevedo L et al. Critical Care 2013, 17:R63
Quanto mais grave, maior a mortalidade
![Page 70: I mpacto da Definição de Berlin](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062321/568130c1550346895d96df7e/html5/thumbnails/70.jpg)
O PRINCIPAL IMPACTO DA CLASSIFICAÇÃO DE BERLIN:AJUDAR A DIAGNOSTICAR E CLASSIFICAR PRECOCEMENTE, APLICANDO A MELHOR ESTRATÉGIA DESDE LOGO, CONFORME GRAU DE GRAVIDADE E EVIDÊNCIAS.
COM ISSO TENTAR MELHORAR ESSA TERRIVEL TAXA DE MORTALIDADE!
Concluindo...
![Page 71: I mpacto da Definição de Berlin](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062321/568130c1550346895d96df7e/html5/thumbnails/71.jpg)
Exemplo:
Fonte, ESICM Congress, Berlin 2011, Marco Ranieri et alAdaptado por Holanda, M. xlung.net
Identificar os casos com ACP
![Page 72: I mpacto da Definição de Berlin](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062321/568130c1550346895d96df7e/html5/thumbnails/72.jpg)
OBRIGADO