I Programmi per la continuità delle cure in Regione Lombardia
Maurizio BersaniUO Programmazione e Sviluppo Piani – DG Sanità Regione Lombardia
LA CONTINUITÀ ASSISTENZIALE IN CAMPO ONCOLOGICO AL SERVIZIO DEL PAZIENTE
Milano, 3 aprile 2012
sommario
• Caratteristiche sistema sociosanitario• Complessità• Continuità assistenziale • Reti di patologia
Complessità Sistema sanitario e sociosanitario
Natura delle patologie, loro stadio ed evoluzione, necessità assistenziali Capacità di assistere e curare dipende da sintesi tra competenze, abilità, sensibilità
individuali e meccanismi di interazione organizzativa Caratterizzati sottoinsiemi interagenti e interdipendenti ciascuno con logiche e
interessi particolari Domanda popolazione che esprime bisogno di salute Offerta produce prestazioni Finanziamento raccoglie e distribuisce le risorse necessarie
Le Organizzazioni Sanitarie
La conoscenza rappresenta il fattore produttivo più rilevante
Il corretto svolgimento dell’attività richiede l’intervento di un numero elevato di professionisti e unità complesse
L’attività richiede l’impiego di tecnologie composite e risorse di varia natura
In fase di progettazione deve essere considerata la più elevata necessità di integrazione, prevedendo la creazione di contesti cooperativi in cui l’azione organizzativa sia continuamente e adeguatamente coordinata intorno alle esigenze della persona umana
Gli ospedali e le altre strutture che operano in sanità si configurano come organizzazioni caratterizzate da elementi di complessità peculiari che le distinguono da tutte le altre organizzazioni per quel che riguarda le scelte di progettazione e le forme organizzative adottabili.
Le Organizzazioni Sanitarie
Fattori di complessità organizzativa delle OO. Sanitarie
Progressiva specializzazione e frammentazione delle conoscenze
Differenziazione dei processi interni
Elevata interdipendenza
Autonomia professionale e policentrismo decisionale
Natura della conoscenza
Le Organizzazioni Sanitarie
Fattori di complessità organizzativa: DIFFERENZIAZIONE
Organizzazioni Sanitarie• Specializzazione tecnica• Conoscenze utilizzate• Orientamenti cognitivi• Linguaggi e valori adottati delle U.O.
Elevata Complessità Ambientale
Regole Tecniche Efficienza Efficacia
Regole Istituzionali Legislative Culturali
Ambienti Specifici Assistenza Amministrativo
Tecnico
Eterogenicitàcomportamentale
Tempo e risorse per il coordinamento dell’attività trasversale (Assistenza)
Le Organizzazioni Sanitarie
Fattori di complessità organizzativa: INTERDIPENDENZA S
peci
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Interdipendenza
Accelerazione processi apprendimento
Complessità e difficoltà organizzative
MMG - PLS
Servizi Ambulatoriali
Distretti Sanitari
Medici Specialisti
Strutture Ospedaliere
Assistenza Domiciliare
Strutture Riabilitative
Area Sociosanitaria
PAZI
EN
TE
Aspetti della continuità delle cure.
Caratteristiche del paziente Patologia prevalente/comorbidità complessità/impegno assistenziale o clinicoContinuità dell’informazione Trasferimento delle informazioni Contenuto delle informazioniContinuità della relazioneNatura della relazione fra erogatore e pazienteCaratteristiche e durata della curaContinuità della gestionePercorsi di curaNursingFlessibilità
Il Differenziale Ospedale/Territorio
Ospedale Territorio (Casa)
Assistenza alla persona Equipe Familiari ± badante
H24 7 gg/sett. H24 7 gg/sett.
Assistenza infermieristica Equipe Infermiere ADI
H24 7 gg/sett. 2-5 accessi/sett.
FKT Equipe Fisioterapista ADI
0.5-1 h 6 gg/sett. 2-3 accessi/sett.
Cure mediche Equipe specialisti MMG
H24 7 gg/sett. 1-5 accessi/sett.
Passaggi critici e qualificanti della transizione
Appropriatezza e tempestività della dimissione. Coinvolgimento del MMG. Attivazione tempestiva delle opzioni territoriali. Verifica della consistenza della rete parentale. Comunicazione con l’ASL (CeAd). Prescrizione di presidi e ausili necessari. Consenso del paziente.
OrganizzazioniSanitarie
AttoriProfessionisti e
organizzazioni complesse
EvoluzioneEpidemiologica
MutamentiIstituzionali
NuoveTecnologie
ProgressivaSpecializzazione
CompetenzeIntegrate
Coo
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LogicadellaRete
Risponde a: Progressiva specializzazione Esigenza di integrazione
delle autonomie
Evoluzione verso le Reti Sanitarie
Modello organizzativo che utilizza meccanismi di coordinamento tra attori sociali (semplici o complessi) differenti da quelli gerarchici o economici.
Implica la presenza di attori che mantengono gradi di autonomia e discrezionalità della propria azione (Ruolo).
Rinunciano all’opportunismo delle loro relazioni che vengono coordinate dalla mutualità e fiducia reciproca.
FORMAORGANIZZATIVA
COORDINAMENTO AZIONEORGANIZZATIVA
Modello Strutturale Meccanismo di Coordinamento
Ma cos’è una Rete Sanitaria?
Reti Sanitarie
Modello di organizzazione di una rete Modello a matrice con il forte collante dei sistemi
operativi
Varietà e molteplicità di schemi organizzativi relativi a Strutture con definizione di ruoli, relazioni, e
distribuzione di responsabilità Sistemi operativi con la codifica delle modalità di
funzionamento Regolazione degli ambiti di potere discrezionale
Possibili classificazioni Alleanze tra attori organizzativi su particolari temi, linee
di attività o specifici progetti Partnership tra attori su aree di azione o linee di attività Network stabile con garanzia di relativa autonomia ai
componenti
Configurazione di una retePerseguimento di uno schema che massimizzi i vantaggi
ricercando Coerenza tra le attività svolte rispetto alle finalità istituzionali Coerenza di risultati rispetto alla strategia e agli obiettivi pianificati Coerenza interna tra le diverse variabili organizzative (struttura,
meccanismi e potere)
Possibili modelli Specializzazione verticale (hub and spoke) Specializzazione orizzontale (poli e antenne) Integrazione orizzontale sociosanitaria finalizzata alla ricerca delle
economie di scala organizzative, professionali, quantitative, di processo, etc
Integrazione dei processi tecnico-amministrativi
Reti Sanitarie
Ospedali di Riferimento e Satelliti Lazio
Ospedali HUB e ospedale SPOKE Emilia Romagna
Ospedali metropolitani (EUOL) Lombardia
Reti di Patologia (ROL, REL, RENE) Lombardia, Piemonte
Aree Vaste Toscana
Azienda Sanitaria Unica Regionale Marche
Azienda Regionale Emergenza Urgenza Lombardia
Rete STEMI Lombardia
Rete STROKE Lombardia
Esempi
Manager/Gerarchia Individuo – esperto Regole e contratti Sistemi lineari/rigidi ……
Leader/Networks informali Gruppo - team Negoziazione Sistemi dinamici ……….
NETWORKS DI PATOLOGIA
Modello tradizionale: RETE:
Reti Sanitarie RegionaliL’organizzazione in rete delle strutture e dei servizi
costituisce un passaggio qualificante e in grado di garantire omogeneità territoriale per le attività di diagnosi e di cura per patologie caratterizzate da elevata complessità,
consente al paziente di orientarsi in modo sempre più consapevole all'interno di percorsi assistenziali di tipo specialistico di elevata complessità
favorisce la diffusione di conoscenze tra i professionisti - specialisti, MMG/PLS, altri professionisti - permettendo loro di indirizzarsi verso le opzioni terapeutiche più appropriate.
Reti di patologia Gruppi di approfondimento su tematiche specifiche
Reti Sanitarie RegionaliAttenzione verso il cittadino posto al centro del sistema via realizzazione delle
reti di patologia, aggregazione di strutture comunità clinico-culturali abbinate infrastrutture di supporto.
Rete tecnologica
Rete territorialeRete ospedaliera
Rete organizzativa
Rete clinicaRete scientificaRete per la ricercaRete formazione
Reti Sanitarie Regionali
SISS
F.S.E.
Piattaforma delle reti
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Dimensioni Sistema informativo socio-sanitario
assistiti, medici, esenti, strutture sanitarie e socio-sanitarie ricoveri, ambulatoriale, farmaceutica, file F psichiatria, ADI/ADP, RSA, IDR, RSD Prestazioni consultoriali dipendenze prestazioni da privato, prestazioni aggiuntive, mortalità, Altro
► BASI DATI E LORO INTEGRAZIONE
IL Progetto CRS-SISS• La Regione Lombardia ha dato avvio, nel 1999, al
Progetto SISS con l’obiettivo di costituire un sistema sicuro e tecnologicamente avanzato, all’interno del quale poter scambiare informazioni certificate digitalmente relative alle prestazioni ed ai servizi socio-sanitari erogati all’interno del SSR.
• Oggi il Progetto SISS costituisce l’infrastruttura di base hardware e software su cui si poggiano o a cui dovranno convergere tutti i sistemi informativi a supporto della Socio-Sanità.
Visione integrata e contestualizzata
della storia sanitaria
Informazioni fruibili in modo diretto al
Cittadino
Aumentare efficacia e efficienza
dell’azione clinica
Semplificare le attività e
interfacciare i sistemi direzionali
FSE
Fascicolo Sanitario Elettronico
Fascicolo Sanitario Elettronico
Oltre 9,4 milioni di CRS
distribuite
62 Milioni Prescrizioni/anno93% MMG/PLS
1 Milione di referti Ospedalieri
pubblicati/mese
100 mila consultazioni/mese
• Le Reti di Patologia rappresentano una naturale evoluzione del Progetto CRS-SISS i documenti prodotti nell’ambito delle Reti di Patologia contribuiscono a “popolare” il Fascicolo Sanitario Elettronico.
• La Rete Oncologica Lombarda - ROL rappresenta la prima realizzazione di Rete di Patologia all’interno del Fascicolo Sanitario Elettronico.
• Le Reti di Patologia Garantiscono equità di accesso alla prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione della patologia, intesa come possibilità del cittadino di usufruire di tutte le risorse presenti sul territorio regionale, nel rispetto della libertà di scelta
FSE e Reti di Patologia
Enti ErogatoriR
EP 1
REP
2
REP
n
REP
1
REP
2
REP
n
REP
1
REP
2
REP
n
EE 1 EE 2 EE n
REPARTO VIRTUALE (Rete di patologia)
Enti ErogatoriR
EP 1
REP
2
REP
n
REP
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n
REP
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EE 1 EE 2 EE n
REPARTO VIRTUALE (Rete di patologia)
• Le Reti di Patologia danno la possibilità di gestire il dato clinico in forma atomica (referto strutturato) oltre che nella forma avente valore legale (formato testuale firmato digitalmente); rendono fruibili i dati per l’aggiornamento del Medico di Medicina Generale/Pediatra di Libera Scelta.
FSE e Reti di Patologia
.
.
.
X=<Valore>
Codifica
Il Percorso Diagnostico Terapeutico
In concomitanza di patologie dove l’obiettivo è quello di stabilizzare e mantenere al meglio le condizioni di salute del paziente, risulta indispensabile una forte collaborazione tra i medici ospedalieri e le cure primarie.Il FSE mette a disposizione una “cartella” specifica per la patologia del paziente.
Root Folder
PDT
Oncologico
Documento
IndaginiDiagnostiche
Sistema di gestione PDT
35
FSE – Patient Summary: dati essenzialiALLERGIE
E REAZIONI AVVERSE
La sezione contiene informazioni relative alle eventuali allergie e reazioni avverse ai farmaci, ai mezzi di contrasto o altre sostanze. Non prevede eventuali intolleranze alimentari che devono essere indicate nella sezione Problemi. L’assenza di allergie o reazioni avverse deve essere indicata esplicitamente.
PROBLEMI
Questa sezione contiene informazioni sui problemi di salute rilevanti del paziente. La valutazione sul fatto che un determinato problema sia rilevante o meno è di esclusiva competenza dal medico, dunque il presente documento non fornisce alcuna linea guida su quali problemi debbano essere segnalati, salvo evitare di ripetere informazioni già contenute in altre sezioni. I problemi possono essere caratterizzati da uno “stato”, ad esempio: sospetto, attivo, non attivo, cronico, intermittente, risolto, ricorrente, etc.
TERAPIE FARMACOLOGICHE
Questa sezione, se presente, contiene informazioni relative alle terapie farmacologiche cui il paziente è sottoposto.
STATO CORRENTE
DEL PAZIENTE
La sezione contiene la lista e la descrizione dello stato corrente del paziente; comprende tre sottosezioni: Dispositivi Medici, Organi Mancanti, Condizioni di non autosufficienza
• Tipo Allergia• Tipo Reazione
• Codifica Problema (codifica ICD-9 CM)• Data Insorgenza• Diagnosi (codifica ICD-9 CM)• Stato del problema (codifica SNOMED)• Data eventuale Soluzione
• Nome commerciale farmaco (AIC)• Nome generico (ATC)• Dosaggio • Quantità (posologia) • Via di somministrazione• Dispositivi Medici
• Descrizione dispositivo• Data impianto
• Organi Mancanti• Descrizione organo• Data espianto
• Condizioni di non autosufficienza
VITA SOCIALE
PARAMETRI DI
MONITORAGGIO
In questa sezione vengono raccolte le informazioni relative allo stile di vita del paziente
La sezione definisce i segni vitali del paziente attuali e quelli passati, rilevanti ai fini della definizione del quadro clinico di un paziente; comprende tre sottosezioni: Anamnesi, Parametri Fisiologici, Segni Vitali
• Fumo• Numero sigarette/die• Data inizio• Data Fine
• Uso di alcolici• Numero bicchieri/die• Data inizio• Data Fine
• Diete in atto• Descrizione dieta• Data Inizio• Data Fine
• Attività Fisica• Descrizione Attività
• Data Inizio• Data Fine
• Professione• Descrizione
Professione• Data Inizio• Data Fine
• Esposizione ad Agenti Tossici
• Agente Tossico• Data Inizio• Data Fine
• Anamnesi Famigliare, prossima e remota• Parametri Fisiologici• Peso• Altezza• Indice massa corporea• Funzionalità polmonari• Segni Vitali• Pressione arteriosa Sistolica• Pressione arteriosa Diastolica• Modalità di misurazione pressione arteriosa• Frequenza di respirazione• Pulsazioni cardiache• Data controllo
FSE – Patient Summary: altri contenuti
GRAVIDANZA E PARTO
In questa sezione vengono raccolte le informazioni relative all’esito di gravidanze e/o parti
INDAGINE DIAGNOSTICA
In questa sezione vengono raccolte le informazioni relative ad indagini diagnostiche (quali Laboratorio, Radiologia, Visite Specialistiche)
PROCEDURE DIAGNOSTICHE
Informazioni relative agli interventi chirurgici o eseguiti a fini diagnostici.
VACCINAZIONIIn questa sezione sono riportate le informazioni riguardanti le vaccinazioni del paziente
• Mese/Anno• Esito• Complicazioni
• Data Indagine• Tipo Indagine• Esito
• Data• Tipo Procedura/Intervento • Esito• Risultati diagnostici rilevanti
• Tipo vaccino• Nome commerciale vaccino• Dosaggio• Unità di misura• Principio attivo• Periodo• Richiami• Somministrazione• Data
FSE – Patient Summary: altri contenuti
EPSOS ed IPSE: Patient Summary-ePrescription
Smart Open Services for European PatientsOpen eHealth initiative for a European large scale pilot ofPatient Summary and Electronic Prescription
Interoperabilità Patient Summary E-prescriptionCreazione di un sistema per l'interoperabilità nazionale delle soluzioni di Fascicolo Sanitario Elettronico: Patient Summary ed e-Prescription
La piattaforma epSOS rende possibile l’interoperabilità tra i vari stati europei membri, del Patient Summary e della prescrizione farmaceutica secondo scenari e servizi applicativi condivisi. La piattaforma IPSE rende possibile la compliance regionale verso epSOS e l’interoperabilità ristretta in ambito nazionale per la fruizione degli stessi documenti sanitari.
Rete Oncologica Lombarda
Reti Sanitarie Regionali
DIPO Vimercate
DIPO Monza
DOM (8 DIPO)
22 DIPO
Rete Oncologica Lombarda
Reti Sanitarie Regionali
Comunità Medici lombardioperanti in oncologia
Coordinatori di Patologia
FONDAZIONE IRCCSISTITUTO NAZIONALE DEI TUMORI
Ente Attuatore
Definizione linguaggio sintattico e semantico per dimissioni e referti
Definizione LLGGValutazioni di Appropriatezza
Rete Oncologica Lombarda
Reti Sanitarie Regionali
Reti Sanitarie Regionali
U.O.Emat.
U.O.Emat.
U.O.Emat.
U.O.Emat.
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U.O.Emat.
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U.O.Emat.
U.O.Emat.
U.O.Emat.
U.O.Emat.
U.O.Emat.
U.O.Emat.
Rete Ematologica Lombarda
D.G.R. 6575 del 13.02.2008
Rete STROKE
Reti Sanitarie Regionali
Rete stroke - DDGS 1068 del 18/09/2008.
S.U.I° liv.
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1° Neurologo espertoArea dedicata
2° Fibrinolisi IVNCH (tele)
3° NCHNeuroradiologiaCh. VascolareFibrinolisi IA
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Rete STEMI
Reti Sanitarie Regionali
Rete STEMI - DDGS 10046 del 15.10.2009
1° UTIC senza PTCI2° UTIC con PTCI
Non 7/243° UTIC con PTCI
7/244° UTIC con PTCI
7/24+ CCH
UTICI° liv.
UTICI° liv.
UTICI° liv.
UTICII° liv.
UTICII° liv.
UTICIII° liv.
UTICIII° liv.
UTICIV° liv.
UTICI° liv.
UTICI° liv.
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UTICI° liv.
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UTICI° liv.
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Reti di Telesorveglianza
Reti Sanitarie Regionali
Telesorveglianza domiciliare:Scompenso cardiaco
Telesorveglianza domiciliare: BPCO
Ospedalizzazione domiciliare post cardiochirurgica
Ospedalizzazione domiciliare cure palliative terminali
Teleconsulto specialistico
Teleconsulto su immagini
Tele INR ………………
NRS- dgr 11399 del 10.2.2010
Reti Sanitarie RegionaliLe reti di patologia nella strategia gestionale della Regione Lombardia.Conclusioni
L’organizzazione in rete
costituisce un passaggio qualificante e in grado di garantire omogeneità territoriale per le attività di diagnosi e di cura per patologie caratterizzate da elevata complessità,
consente al paziente di orientarsi in modo sempre più consapevole all'interno di percorsi assistenziali di tipo specialistico di elevata complessità
favorisce la diffusione di conoscenze tra i professionisti - specialisti, MMG/PLS, altri professionisti - permettendo loro di indirizzarsi verso le opzioni terapeutiche più appropriate.
Valorizza la progressiva specializzazione Promuove esigenza di integrazione delle autonomie
Grazie per l’attenzione