Download - Ictericia en Rn 1
![Page 1: Ictericia en Rn 1](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/55cf9187550346f57b8e23f1/html5/thumbnails/1.jpg)
ICTERICIA NEONATAL
Hiperbilirrubinemia
Disfunción neurológica inducida por la bilirrubina (encefalopatía bilirrubínica aguda)
Kernicterus
![Page 2: Ictericia en Rn 1](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/55cf9187550346f57b8e23f1/html5/thumbnails/2.jpg)
Metabolismo de la bilirrubina
Hem
Biliverdina
Bilirrubina
![Page 3: Ictericia en Rn 1](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/55cf9187550346f57b8e23f1/html5/thumbnails/3.jpg)
En el hepatocito, la bilirrubina es transportada al reticulo endoplasmico liso por la glutatión-S-
transferasa (antes llamada proteina Y o ligandina)
Conjugación de la bilirrubina con una o dos moléculas de bilirrubina mediada por la transferasa (UDPGA) para formar glucorónido de bilirrubina (Bilirrubina directa o conjugada).
El glucorónido de bilirrubina puede hidrolizarse mediada por la beta-glucoronidasa y la bilirrubina ser reabsorbida (circulación
enterohepática )
La flora bacteriana puede transformar alternativamente el
glucurónido de bilirrubina en urobilinógeno
![Page 4: Ictericia en Rn 1](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/55cf9187550346f57b8e23f1/html5/thumbnails/4.jpg)
ETIOLOGIA
1. Aumento de la cantidad de bilirrubina que tiene que metabolizar el hígado: anemia hemolítica, policitemia
1. Alteración de la actividad de la glucuroniltransferasa del ácido uridin-difosfoglucorónico (UDPGA): déficit genético, hipoxia, infecciones
3. Competencia con la transferasa: fármacos
![Page 5: Ictericia en Rn 1](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/55cf9187550346f57b8e23f1/html5/thumbnails/5.jpg)
Hiperbilirrubinemia indirecta severa
Instituto Especializado de Salud del Niño 1993 -2002
40 pacientes bilirrubinemia > 30 mg/dL
23 con incompatibilidad OAB (57 %)
8 con Coombs positivo
100 % presentaron lactancia materna exclusiva
* Tesis de Médico Cirujano, UCSM, Arequipa, R. Villavicencio 2003
![Page 6: Ictericia en Rn 1](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/55cf9187550346f57b8e23f1/html5/thumbnails/6.jpg)
MANIFESTACIONES CLINICAS
La ictericia es de progresión cefalo caudal .
La bilirrubina indirecta tiene una coloración amarilla o anaranjada.
La bilirrubina directa tiene un tono verdoso
o amarillo parduzco
![Page 7: Ictericia en Rn 1](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/55cf9187550346f57b8e23f1/html5/thumbnails/7.jpg)
Hiperbilirrubinemia indirecta severa
Instituto Especializado de Salud del Niño 1993 -2002
Cuadro clínico en 40 neonatos
Ictericia hasta palmas y plantas (100%), succión pobre 65 % , hipoactividad 68%,
irritabilidad 65 %, retrocollis 18 %, opistótonos 8 %, convulsiones 10 %,
hipertonia 58 %
* Tesis de Médico Cirujano, UCSM, Arequipa, R. Villavicencio 2003
![Page 8: Ictericia en Rn 1](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/55cf9187550346f57b8e23f1/html5/thumbnails/8.jpg)
Diagnóstico diferencial de ictericia neonatal
1. Aumento de bilirrubina directa : sepsis, infección intrauterina, atresia de vias biliares
2. Aumento de bilirrubina indirecta:
2.1 Test de Coombs +: Isoinmunización Rh,ABO, otros
2.2 Test de Coombs -:
Hemoglobina elevada: policitemia
Hemoglobina normal o baja: hemorragias,
asfixia,aporte calórico inadecuado, déficit G6PD
lactancia materna, hipotiroidismo, galactosemia
anomalias de morfologia eritrocitaria
![Page 9: Ictericia en Rn 1](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/55cf9187550346f57b8e23f1/html5/thumbnails/9.jpg)
Factores de riesgo para hiperbilirrubinemia neonatal
Ictericia en el primer dia de vida Antecedentes de hermano con ictericia neonatal o anemia Hemólisis Alimentación insuficiente Déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa Infecciones. Hijo de madre diabética Prematuridad Cefalohematoma, hematomas; hematocrito mayor de 65 % Asiáticos orientales, mediterráneo, indios americanos
![Page 10: Ictericia en Rn 1](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/55cf9187550346f57b8e23f1/html5/thumbnails/10.jpg)
Niveles máximos de bilirrubina en la primera semana de vida (más desviación estándar)
Indios americanos: promedio 14, puede llegar a
20 mg/dL
Japoneses, chinos: promedio 11, puede llegar a
18 mg/DL
Griegos : promedio 8, puede llegar a 14 mg/dL
Caucásicos : promedio 6, puede llegar a 12 mg/dL
![Page 11: Ictericia en Rn 1](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/55cf9187550346f57b8e23f1/html5/thumbnails/11.jpg)
Pruebas de laboratorio
Determinación de bilirrubinemia directa e indirecta
Hemoglobina
Recuento leucocitario
Grupo y tipo sanguineos
Prueba de Coombs
Frotis de sangre periférica
![Page 12: Ictericia en Rn 1](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/55cf9187550346f57b8e23f1/html5/thumbnails/12.jpg)
Bilirrubina libre (unbound bilirubin) es aquella no unida albúmina
La bilirrubina tiene un peso molecular de 585 y la albúmina alrededor de 60,000.
El 99,99 % de bilirrubina está unida a albúmina .
A la fracción libre se le atribuye el daño neurotóxico.
Unida a albúmina no puede atravesar la barrera hematoencefálica
![Page 13: Ictericia en Rn 1](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/55cf9187550346f57b8e23f1/html5/thumbnails/13.jpg)
Datos de laboratorio
Niveles de bilirrubinemia: 1 < 30 mg/dL,
11 de 30 a 39,9,
20 de 40 a 49,9
8 > 50 mjg/dL
Niveles de albumina sérica:
< 3,5 g / dL 4 casos
> 3.5 o más 32 casos
Reticulocitos
21 de 36 tuvieron menos de 2 %
* Tesis de Médico Cirujano, UCSM, Arequipa, R. Villavicencio 2003
![Page 14: Ictericia en Rn 1](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/55cf9187550346f57b8e23f1/html5/thumbnails/14.jpg)
Potenciales evocados auditivos
Los registros anormales de los potenciales son se alteran cuando se eleva la bilirrubina libre (μg/ dl) en sangre,
independiente de la elevación de la bilirrubina indirecta (mg/dL).
Luego de un recambio sanguineo puede volver a valores normales
![Page 15: Ictericia en Rn 1](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/55cf9187550346f57b8e23f1/html5/thumbnails/15.jpg)
Niveles de bilirrubina libre en hiperbilirrubinemia y
potenciales evocados auditivos
Registro anormal
Controles 10 %
< 0,5 μg/ dl 30 %
0,5 a 0,99 μg/ dl 40 %
> 1,0 μg/ dl 90 %
Referencia: Pediatrics 1985; 75: 703-708
![Page 16: Ictericia en Rn 1](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/55cf9187550346f57b8e23f1/html5/thumbnails/16.jpg)
Ictericia fisiológica
Visible entre el segundo y quinto dia de vida, con un máximo de 5 a 6 mg/dL.
Descienden a valores del adulto entre el 10º y 14º dia .
CAUSAS
1. Destrucción de hematíes fetales
2. Limitación transitoria de la conjugación de la
bilirrrubina
3. Vida corta de hematíes
4. Aumento de la reabsorción intestinal de
bilirrubina
![Page 17: Ictericia en Rn 1](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/55cf9187550346f57b8e23f1/html5/thumbnails/17.jpg)
Ictericia fisiológica en prematuros
Dura más y alcanza niveles más altos
(8 a 12 mg/dL)
El pico ocurre entre el 5º y 7º dia de vida y puede durar del 4º hasta pasados los 10 dias de edad
![Page 18: Ictericia en Rn 1](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/55cf9187550346f57b8e23f1/html5/thumbnails/18.jpg)
Se debe sospechar de ictericia patológica cuando
La ictericia aparece antes de las 24 horas de vida Si la bilirrubinemia aumenta a un ritmo superior
a 5 mg/dL por 24 horas Si la bilirrubinemia es superior a 12 mg/dL en a
tèrmino y de 10 a 14 mg /dL en prematuros La ictericia persiste más de 10 a 14 días La bilirrubinemia directa sea mayor a 2 mg/dL
TENER EN CUENTA LAS DIFERENCIAS
ETNICAS
![Page 19: Ictericia en Rn 1](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/55cf9187550346f57b8e23f1/html5/thumbnails/19.jpg)
Niveles de bilirrubinemia y riesgo de hiperbilirrubinemia significativa
Percentil 40
Zona de bajo riesgo
Percentil 75Zona de alto riesgo
Percentil 95
0
24
68
10
1214
1618
20
12 16 20 24 28 40 44 48 60 72 84 96 120 132 144 156 168
Edad (horas)
Bili
rrub
ina
séri
ca to
tal (
mg/
dl)
![Page 20: Ictericia en Rn 1](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/55cf9187550346f57b8e23f1/html5/thumbnails/20.jpg)
Ictericia asociada a lactancia materna
En la primera semana puede deberse a poca ingesta de leche (deshidratación o
déficit de aporte calòrico) .
Después de la primera semana, puede persistir por 3 a 10 semanas con picos en
la segunda o tercera semana.
![Page 21: Ictericia en Rn 1](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/55cf9187550346f57b8e23f1/html5/thumbnails/21.jpg)
MANEJO DE ICTERICIA POR LACTANCIA MATERNA
En la primera semana , aumento de las lactadas, a cada 2 horas , o más de 10 lactadas
en 24 horas
Desde la segunda semana, interrumpir la lactancia de pecho por 48 horas, dar fórmula, y
luego reiniciar el pecho. Fototerapia si es necesario.
![Page 22: Ictericia en Rn 1](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/55cf9187550346f57b8e23f1/html5/thumbnails/22.jpg)
Incompatibilidad sanguinea
Madre Rh negativa Madre O
Niño Rh positivo Niño Ao B
Incidencia en primeros hijos 5 % 40 a 50 %
Cuadro clinico más severo Menos severo
Prueba de Coombs positivo Coombs negativo
Recambio sanguineo Fototerapia
![Page 23: Ictericia en Rn 1](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/55cf9187550346f57b8e23f1/html5/thumbnails/23.jpg)
Patogenia de la enfermedad hemolitica del recien nacido
Hematies fetales que tienen un antígeno ausente en hematies de la madre ingresan a la circulación
materna donde estimulan la producción de anticuerpos
Estos anticuerpos retornan a la circulación fetal donde se adhieren a los receptores antigenico y
provocan su destrucción (anemia )
La hemolisis es seguida por hematopoiesis compensadora
![Page 24: Ictericia en Rn 1](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/55cf9187550346f57b8e23f1/html5/thumbnails/24.jpg)
Hidropesia fetal
Anemia, palidez
Edema generalizado, anasarca, ascitis, derrames pleurales, insuficiencia cardiaca
congestiva,
Hepatoesplenomegalia
Petequias, hemorragias
![Page 25: Ictericia en Rn 1](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/55cf9187550346f57b8e23f1/html5/thumbnails/25.jpg)
Incompatibilidad sanguinea por sistema RhFACTORES D,d,C,c,E,e
El 90 % de los casos se deben al
factor D
La incompatibilidad ABO protege
contra la sensibilización Rh
Tratamiento : recambio con sangre
O Rh negativo
Prevención: vacuna RhoGAM
![Page 26: Ictericia en Rn 1](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/55cf9187550346f57b8e23f1/html5/thumbnails/26.jpg)
Colestasis neonatalMás del 20 % de la bilirrubinemia sea conjugada;
hipocolia, acolia o coluria
Atresia biliar (extrahepática)
Sindrome de hepatitis neonatal: virus, metabólica
Colestasis intrahepática : hipoplasia de conductos biliares intrahepáticos
![Page 27: Ictericia en Rn 1](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/55cf9187550346f57b8e23f1/html5/thumbnails/27.jpg)
Encefalopatia bilirrubínica
Forma aguda
1.primeras 24-48 horas: pobre succión, estupor, hipotonía, convulsiones
2. Mediados de la primera semana: hipertonia, opistotonos, retrocolis, fiebre
3. Despues de la primera semana: hipertonia
![Page 28: Ictericia en Rn 1](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/55cf9187550346f57b8e23f1/html5/thumbnails/28.jpg)
Secuelas de la encefalopatía bilirrubínica o forma crónica (kernicterus)
En el primer año: hipotonía
Luego del primer año: anomalias extrapiramidales (coreoatetosis),
Hipoacusia neurosensorial
![Page 29: Ictericia en Rn 1](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/55cf9187550346f57b8e23f1/html5/thumbnails/29.jpg)
KERNICTERUS
Depósito de bilirrubina en los ganglios basales, núcleos cerebelosos y nucleos de los pares craneales.
La bilirrubina interfiere con la utilización del oxígeno por el tejido cerebral (lesión de la membrana celular). La hipoxia previa predispone al daño neuronal.
![Page 30: Ictericia en Rn 1](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/55cf9187550346f57b8e23f1/html5/thumbnails/30.jpg)
PRONOSTICO
El 75 % de los neonatos con signos neurológicos manifiestos mueren y el 80 % de
supervivientes presentan coreatetosis, espasmos musculares involuntarias, sordera.
![Page 31: Ictericia en Rn 1](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/55cf9187550346f57b8e23f1/html5/thumbnails/31.jpg)
Hiperbilirrubinemia indirecta severa
Instituto Especializado de Salud del Niño
1993 -2002
Seguimiento en 7 pacientes
Potenciales evocados auditivos
Hipoacusia
* Tesis de Médico Cirujano, UCSM, Arequipa, R. Villavicencio 2003
![Page 32: Ictericia en Rn 1](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/55cf9187550346f57b8e23f1/html5/thumbnails/32.jpg)
PREVENCION
1. Seguimiento temprano (a las 24 o 48 horas) luego del alta precoz
2. No subestimar los factores de riesgo
3. No confiarse en la estimación visual
4. Estar atentos a la preocupación de los padres
5. No retardar el inicio de la fototerapia
![Page 33: Ictericia en Rn 1](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/55cf9187550346f57b8e23f1/html5/thumbnails/33.jpg)
Manejo de hiperbilirrubinemia (mg/dL) en prematuros
Peso al nacer Sin complicaciones Con complicación
< 1000 g 12-13 10-12
1000-1250 12-14 10-12
1251-1499 14-16 12-14
1500-1999 16-20 15-17
2000-2500 20-22 18-20
Fototerapia: al llegar al 50 a 70 % de los valores
Recambio sanguíneo: si llega al pico, falla la fototerapia o hay signos neurológicos
![Page 34: Ictericia en Rn 1](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/55cf9187550346f57b8e23f1/html5/thumbnails/34.jpg)
Manejo de la hiperbilirrubinemia indirecta (mg/dL) en neonatos a término, sin hemólisis
----------------------------------------------------------------------------------------
Edad (horas) FT ET ET
si falla FT + FT
---------------------------------------------------------------------------------------
< 24 horas los neonatos sanos no presentan ictericia el primer día
24 – 48 horas 15 – 18 20 25
49 – 72 18 – 20 25 30
73 20 25 30
---------------------------------------------------------------------------------------
Nota: si hay hemólisis ET con bilirrubinemia 20 mg/dL a cualquier
edad
![Page 35: Ictericia en Rn 1](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/55cf9187550346f57b8e23f1/html5/thumbnails/35.jpg)
Fototerapia
Transforma la bilirrubina natural ZZ
En fotoisómeros EE.EZ.ZE, que son hidrosolubles y no requieren conjugación para excretarse.
CUBRIR LOS OJOS
![Page 36: Ictericia en Rn 1](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/55cf9187550346f57b8e23f1/html5/thumbnails/36.jpg)
Recambio sanguineo
Objetivos
Remover la bilirrubina
Remover anticuerpos
Corregir la anemia
![Page 37: Ictericia en Rn 1](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062300/55cf9187550346f57b8e23f1/html5/thumbnails/37.jpg)
ESTAÑO-PROTOPORFIRINAVia parenteral, IMBloquea la hem-oxigenasaLimita la producción de bilirrubina
Inmunoglobulina
Diminuye la hemólisis , en anemia hemolítica.