و سرمایه گذاري نامه عمر بیمه افراد صغیر جهت صدور ) پدر،جد پدري،قیم(اعالم رضایت و موافقت سرپرست قانونیگواهی )قانون بیمه و ماده یک شرایط عمومی بیمه نامه عمر و سرمایه گذاري 23موضوع قسمت اخیر ماده (
مشخصات پیشنهاد عمر و سرمایه گذاري) الف : کارگزاري/نمایندگی :کد رهگیري
:تاریخ تکمیل فرم پیشنهاد :کد :)ریال(سرمایه فوت :نام بیمه گذار :نسبت :نام بیمه شده
یه رماز سن ادگاکنن
ده تفا اساتخصمش
شدهمه بیوتف
اولویت درصد سهم نسبت با بیمه شده تاریخ تولد کد ملی/شماره شناسنامه نام و نام خانوادگی
شدهمه ت بی
حیا
: سرپرست قانونیمشخصات ) ب شماره قیم نامه محل تولد تاریخ تولد شماره شناسنامه/ کدملی نام پدر نام خانوادگی نام سمت
:تأیید و گواهی می گرددبدینوسیله
اطالع و رضایت به عنوان سرپرست قانونی .......... ..................صادره از ..........................کد ملی/به شماره شناسنامه...................... اینجانب ر فرم پیشنهاد اعم از سرمایه فوت با کلیه مفاد مندرج د............................ خانم/بیمه شده آقايمربوط به صدور بیمه نامه جهتخود را کامل
.اعالم می دارمبیمه شده در صورت فوت و حیات استفاده کنندگان از سرمایهو
............................................................................................................................................................................................................................................
.گردد این گواهی توسط سرپرست قانونی بیمه شده در حضور اینجانب تکمیل گردیده و صحت امضاي ایشان مورد تأیید می باشد بدینوسیله اعالم می
/:کارگزار/نام و کد نمایندگی :کارگزار/مهرو امضاي نمایندگی
:تاریخ
:نام و نام خانوادگی :امضاء :تاریخ
PI31F021 :شماره شناسایی سند 00: شماره بازنگري
