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OPIOIDES EN DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO (DCNO) (CHRONIC NONCANCER PAIN: CNCP)
POCAS EVIDENCIAS Y MUCHOS RIESGOS
ESTHER MARTÍN RUIZCentro de Salud Felipe II
Móstoles
II JORNADA: DE LA EVIDENCIA A LA PRÁCTICA EN FARMACOTERAPIA
"QUÉ NO HACER"
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DEFINICIÓN DOLOR CRÓNICO
Dolor que dura al menos 3-6 meses, o que persiste más allá del tiempo esperado para la cicatrización
de los tejidos o la resolución de la enfermedad subyacente.
ESTADÍO DE UNA ENFERMEDAD
Objetivos
DOLOR ONCOLÓGICO
ALIVIO DE LOS SÍNTOMAS
DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO
Funcionalidad del paciente (Física y mental), mejorando la CALIDAD
DE VIDA
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Calidad de vida relacionada con la salud en los adultos
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NOCICEPTIVO NEUROPÁTICO
SOMÁTICO VISCERAL
SUPERFICIAL PROFUNDO
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OBJETIVO REALISTA:
DISMINUIR INTENSIDAD DEL DOLOR UN 30%
EVA: Escala Visual AnalógicaHIPÓCRATES
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AP MADRID
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http://vicentebaos.blogspot.com.es/2014/03/revision-del-uso-de-
opioides.html
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ESCALA ANALGÉSICA DE LA OMS MOFIFICADA
Can Fam Physician 2010;56:514-7
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Papaver somniferum
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Tomado de: https://ppsg.medicine.wisc.edu
CONSUMO DE OPIOIDES MUNDIAL 1989Dosis equivalente de morfina
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Tomado de: https://ppsg.medicine.wisc.edu
CONSUMO DE OPIOIDES MUNDIAL 2012Dosis equivalente de morfina
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Tomada de Twitter @cateterdoblej
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http://bit.ly/1GIsdO6
http://mun.do/1bqfy9y
http://bit.ly/1JiGXGj
http://bit.ly/1JiGxQc
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J.W. Waterhouse, Pandora, 1896.
Colección privada
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EVIDENCIA DE OPIOIDES MAYORES EN DCNOUtilizados en numerosas enfermedades con dolor
crónicoApenas conocimiento de efectividad y seguridad a largo plazo en el DCNO
EVIDENCIA DÉBIL(estudios observacionales
fundamentalmente)Mejoría funcional y reducción del
dolor más allá de los 6 meses en el DCNO:
Morfina de liberación sostenida:Lumbalgia crónicaArtrosisDolor neuropático
Parches de fentanilo:Lumbalgia
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Dolor neuropático:
Metaanálisis:
Eficacia de opioides en dolor neuropático PERO la mayoría de las guías sólo como 2ª o 3ª línea por riesgo/beneficio.
Dolor no neuropático:
2009: Revisión Cochrane. 4 semanas de seguimiento en las principales variables:
DCNO (osteoartritis de rodilla o cadera, 2268 pacientes), 10 ensayos randomizados o casi randomizados
Opioides (codeína, oxycodona, oxymorfina, morfina oral y fentanilo transdérmico) vs Placebo ó sin tratamiento
Pequeños a moderados beneficios de opioides (no tramadol) frente a gran aumento de riesgo o efectos adversos
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Revisión sistemática 2011. 21 ensayos randomizados (incluído tramadol) para DCNO con mínimo de 12 semanas de seguimiento:
Calidad de ensayos variable
Efectividad de tramadol para osteoartritis: borderline
Resto de opioides y resto de condiciones: POBRE EVIDENCIA DE EFECTIVIDAD
Revisión Cochrane 2010 DCNO a largo plazo (al menos 6 meses): 26 estudios con 4893 participantes:
Calidad de los datos: DÉBIL (25 series de casos o continuación no controlada de ensayos a largo plazo y sólo un ensayo controlado randomizado).
Tres modos de administración (oral, transdérmico, intratecal): reducción del dolor clínicamente significativa PERO muchos abandonos por efectos adversos o insuficiente control del dolor
EVIDENCIA PARA CONTROL DEL DOLOR A LARGO PLAZO de OPIOIDES; DÉBIL
EVIDENCIA para calidad de vida o mejoría funcional: INCONCLUYENTE
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1 MES
3 MESES
3 MESES
3 MESES
3 MESES
3 MESES
1 MES
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Efectividad y efectividad
comparativa
Ningún estudio evaluó la efectividad o efectividad
comparativa de la terapia a largo plazo de opioides vs placebo o tratamiento no
opioide a largo plazo (más de un año), con resultados
relacionados con dolor, funcionalidad o calidad de vida en pacientes con dolor crónico.
Fuerza de la evidencia:
INSUFICIENTE
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GESTIÓN CLÍNICA Y SANITARIA • VOLUMEN 17• NÚMERO 1 • PRIMAVERA DE 2015
Ann Intern Med. 2015;162:276-286
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N Engl J Med 370;22 2063-2066
N Engl J Med 2015;372:241-8
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RIESGO BENEFICIO DE OPIOIDES EN DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO
EFECTIVIDAD
MortalidadMorbilidad (sobredosis)Efectos adversos seriosDependencia/adicción
DiscapacidadPérdida de vida familiar y en comunidad
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RECOMENDACIÓN CLÍNICA NIVEL DE EVIDENCIA
Pacientes con DCNO deberían recibir una evaluación completa, incluyendo la evaluación de respuesta y riesgo
por consumo de opioidesC
El DCNO requiere un tratamiento de medidas físicas y psicológicas, la prescripción de analgésicos no opioides, el
tratamiento de los trastornos del estado de ánimo, de comorbilidades, y de trastornos del sueño
C
Los antidepresivos tricíclicos o los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina-noradrenalina deben incluirse en
pacientes con DCNO con un componente neuropático.A
La terapia con opioides debe evitarse en pacientes con síndromes de dolor crónico central o visceral como la
fibromialgia, cefaleas o dolor abdominal.C
Los opioides deben iniciarse a modo de ensayo, continuado si se alcanzan los objetivos funcionales y si no hay complicaciones, incluidas el mal uso o diversión.
C
Las dosis superiores a 100 mg equivalentes de morfina puede aumentar el riesgo de sobredosis, y se debe considerar
estrechar vigilancia o derivar a especialista en dolor.C
Am Fam Physician. 2012;86(3):252-258
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Can Fam Physician 2011;57:1257-66
Los opioides deberían ser reservados para pacientes que no
han respondido a tratamientos no opioides y quienes definen el dolor de tipo somático o neuropático,
donde sí han demostrados ser efectivos
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Can Fam Physician 2011;57:1257-66
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2008
0
2014
2015
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EFECTOS ADVERSOS
HIPERALGESIA
HIPOGONADISMO
PRURITO
MUERTE
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RIESGOS A LARGO PLAZO
ABUSO Y ADICCIÓN
La mayoría excluyen a pacientes de alto riesgo.
ADICCIÓN:0-50%
(Revisión de estudios
observacionales)
DEPENDENCIA:más de 1/3 del
DOLOR CRÓNICO
Mayoría de los ensayos diseñados para evaluar eficacia y FALTA rama de control con NO OPIOIDES que impide evaluar
SEGURIDAD COMPARADA.
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BMJ 2015;350:g6380
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J Gen Intern Med 26(9):965–71
DOLOR
PSIQUIÁTRICOS
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Cuanto más crónico y complejo sea eldolor y más joven sea el paciente, menor es el papel de
los opioides en la estrategia de tratamiento
NO UTILIZAR COMO MEDIDA AISLADA
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¿CÓMO?
• Identificación y tratamiento, si es posible, de la causa específica del dolor.
• Historial del dolor y resultados de tratamientos previos.
• Impacto del dolor en la familia y allegados.
• Exploración física que incluya examen músculo-esquelético y neurológico.
• Revisión de diagnósticos previos.
• Enfermedades coexistentes y sus tratamientos, con valoración de sus efectos en el paciente y su dolor.
• Determinación de los factores psicológicos, sociales o comportamentales que puedan afectar al dolor o a los futuros tratamientos. Esto incluye la identificación de los factores de riesgo para la adicción.
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OPIOD RISK TOOL (ORT)
Boletín de información farmacoterapéutica de Navarra. NOV-DIC 2014 VOLUMEN 22, Nº 5
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El DCNO es a menudo una compleja condición biopsicosocial, los médicos que prescriben opioides como tratamiento crónico, deberían de manera rutinaria, integrar:
Intervenciones psicoterapéuticas
Restauración funcional
Terapia interdisciplinar
Otras terapias adyuvantes no opioides
The Journal of Pain, Vol 10, No 2 (February), 2009: pp 113-130
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![Page 41: II Jornada Farmacoterapia 2015 DAO- Opioides en dolor crónico no oncológico- Esther Martín Ruiz](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55cb9989bb61ebf92f8b47ae/html5/thumbnails/41.jpg)
MONITORIZAR
4A:ANALGESIA
ACTIVIDADESEFECTOS ADVERSOS
CONDUCTAS ABERRANTES
4 A
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UN PRESCRIPTOR…Y DOSIS BAJAS…MENOS SOBREDOSIS
Pain Physician 2012; 15:S67-S116 • ISSN 1533-3159
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Se sugieren que en algunos pacientes la exposición crónica con opiáceos puede empeorar la percepción del dolor.
Reducción en la tolerancia del dolor en respuesta a la exposición de opioides.
J. Med. Toxicol. (2012) 8:387–392
Estudios experimentales
Evidencia clínica inconsistente…PERO
puede tener una implicación importante en
el tratamiento de dolor crónico (particularmente
con altas dosis de opioides y en fibromialgia)
BMJ 2013;346:f2937
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ESTREÑIMIENTO
BMJ 2015;350:g6380
![Page 45: II Jornada Farmacoterapia 2015 DAO- Opioides en dolor crónico no oncológico- Esther Martín Ruiz](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55cb9989bb61ebf92f8b47ae/html5/thumbnails/45.jpg)
¿TRATAMIENTO O PREVENCIÓN?
FIBRA: no demostrada efectividad en estreñimiento por opioides
SOLUBLE: mejor tolerada y más efectiva
Emolientes
Estimulantes y osmóticos
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OXICODONA Y OXICODONA/NALOXONA
CADIME 2012 Dosis máxima 80/40
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http://agencymeddirectors.wa.gov/mobil
e.html Can Fam Physician 2011;57:1257-66
BOLETÍN FARMACOTERAPÉUTICO CASTILLA LA MANCHA. Vol. XV, N.º
1 2014
INFAC VOLUMEN 22 • Nº 5 • 2014
![Page 48: II Jornada Farmacoterapia 2015 DAO- Opioides en dolor crónico no oncológico- Esther Martín Ruiz](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55cb9989bb61ebf92f8b47ae/html5/thumbnails/48.jpg)
![Page 49: II Jornada Farmacoterapia 2015 DAO- Opioides en dolor crónico no oncológico- Esther Martín Ruiz](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55cb9989bb61ebf92f8b47ae/html5/thumbnails/49.jpg)
Series10%
25%
50%
75%
100%
70%
30% del 25-75% de dosis
equivalente de
morfina
30% 70%
100%
3-7 días 3-7 días
A
A
B
B
B
Tomado y adaptado de:
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http://www.bmj.com/content/350/bmj.g6380/infographic
![Page 51: II Jornada Farmacoterapia 2015 DAO- Opioides en dolor crónico no oncológico- Esther Martín Ruiz](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55cb9989bb61ebf92f8b47ae/html5/thumbnails/51.jpg)
RETIRADA• Reducción del 10% a la semana (o dos semanas), con
mínimos efectos adversos psicológicos (5% cada 2-4 semanas al llegar a 1/3)
• Fármacos adyuvantes para el manejo de síntomas de abstinencia:
• Antidepresivos para irritabilidad o alteraciones del sueño• Antiepilépticos para el dolor neuropático
• NO UTILIZAR BENZODIAZEPINAS U OPIOIDES PARA TRATAR LOS SÍNTOMAS DE ABSTINENCIA
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BENZODIAZEPINAS
Disminuyen la dosis letal de opioide.
Titulación de dosis más lenta con menores incrementos en pacientes que toman benzodiazepinas
Sobre todo dosis altas:
20 mg diazepam
4 mg de lorazepam o clonazepam
Los síntomas psiquiátricos y el sueño mejoran o permanecen estables con la reducción gradual.
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PARCHES DE FENTANILO: PROBLEMAS DE SEGURIDAD
50-100 veces más
potente que la
morfina
Muy liposoluble..Inicio de acción rápido…
Riesgo de dependencia…
NO EN DOLOR POSTOPERATORIO LEVE O INTERMITENTE: RIESGO DE DEPRESIÓN
RESPIRATORIA GRAVE
CUIDADO con el uso concomitante de inhibidores del citocromo CYP3A4 (como ketoconazol, eritromicina, diltiazem,
nefazodona, zumo de pomelo)
SÓLO en dolor crónico moderado o grave, persitente, en pacientes que TOLERAN los
analgésicos opioides
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SEGURIDAD
La dosis inicial de fentanilo transdérmico de 25 mcg/h puede causar sobredosis en
pacientes que no son completamente tolerantes a opioides.
SÓLO debería ser usado en pacientes que han tomado la dosis de opioide equivalente de morfina diaria de 60-100 mg durante al
menos DOS SEMANAS
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Boletín de Información Farmacoterapéutica de Navarra. NOV-DIC 2014VOLUMEN 22, Nº 5
Número de pacientes con prescripciones de opioides fuertes excluyendo morfina según diagnóstico.
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MORFINA: Cuidado en Insuficiencia
renal
RIESGO DE MAL USO Y ADICCION
OXICODONAHIDROMORFINA
TRAMADOL:Cuidado con ISRS (riesgo de crisis
epilépticas)
CODEÍNA:NO ROTAR de CODEÍNA A FENTANILO
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CADIME. Ficha de Novedad Terapéutica. 2012; (7)
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¿¿¿¿METADONA…????
MENOS TOLERANCIA
DOLOR NEUROPATICO JUNTO CON SOMÁTICO
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J.W. Waterhouse, Pandora, 1896.
Colección privada
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Papaver rhoeas
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https://goo.gl/00WG2p