II Simpósio Gestão em Saúde – Caxias do Sul
Indicadores de Qualidade em Saúde
Recomendações e Evidências
Fernando Thomé 14/8/2010
O que medem os indicadores?
Variáveis causadoras de desfechosou
associadas a desfechos
Variáveis modificáveisou
não modificáveis
Os indicadores podem avaliar resultadosestruturaprocessos
O indicador ideal deveria propiciar intervenções que possamresultar em melhoria, a qual será constatada em futuras avaliações
Indicadores de natureza biológica, que pretendam medirresultados de um tratamento podem ter diferentes interpretaçõesem subpopulações diferentes ou em momentos diferentes
Por exemplo:
Fósforo baixo quando cronicamente: diminui mortalidade quando agudamente: aumenta mortalidade
Pressão arterial baixa quando cronicamente: diminui mortalidade quando agudamente: aumenta mortalidade
INDICADORES ASSISTENCIAIS
1.Controle da pressão arterial
Média mensal da pressão arterial sistólica pré-diálise medida na segunda sessão de cada semana
menor do que 140 mmHg
Pressão arterial e mortalidade: curva em U?
5433 pacientes foram seguidos por cinco anos,com medidas de PA sistólica e diastólica antes e após a diálise
Ajustes para idade, sexo, etnia, doença básica, Kt/V, albumina, drogas
Resultados:PA pré-diálise não se correlacionou com mortalidade cardio-vascular
PA pós-diálise maior ou igual a 180/90ou
PA sistólica menor do que 110
se correlacionaram com mortalidade cardio-vascular
Kidney Int. 1998 Aug;54(2):561-9
AMBSIS-SIS
AMBDIA-DIA
Δ
viés
DP
precisão AcuráciaΔ
viés
DP
precisão Acurácia
PRE -16,9* 17,8 24,5 -6,2* 10,7 12,4
PÓS -4,0* 17,2 17,7 0,1 10,6 10,6
INTRA -5,4* 15,2 16,1 -0,9 10,0 10,0
PRE+
PÓS+
INTRA-6,4* 14,7 16,0 -1,3 9,7 9,8
PRE+
PÓS
-10,6* 15,0 18,4 -3,1* 9,7 10,2
Comparação entre cinco métodos de avaliar PA em hemodiálisePadrão de referência: monitorização ambulatorial inter-dialítica
Obs.: seis medidas (2semanas);*= significante
Agarwal, CJASN 2008;3(5):1364-72
Agarwal, CJASN 2008;3(5):1364-72
Curva ROC avaliando PA medida pelo método intra-HD+pré+pós,tendo a medida ambulatorial como referência
Valor de corte para definir hipertensão = 135/75 mmHg
O que dizem as diretrizes internacionais?
KDOQI: Manter PA pré-diálise menor do que 140/90 Manter PA pós-diálise menor do que 130/80
KDIGO: Medida inter-dialítica é melhor do que pré ou pós dialítica
PA sistólica pré-HD maior do que 150 aumenta mortalidade
PA pós-HD maior do que 180/90 aumenta mortalidade
PA sistólica pré-HD < 115 + cardiomiopatia aumenta mortalidade
Pressão arterial e mortalidade
Estudo unicêntrico avaliando faixas de PA medidasde diferentes maneiras
Menor mortalidade:
Medida domiciliar da PA sistólica entre 120-130 mmHg (uma semana)
Medida ambulatorial da PA sistólica entre 110-120 mmHg (um intervalo)
As medidas pré e pós-diálise não se correlacionaram com mortalidade
Agarwal et al, Hypertension, 2010 Mar; 55(3):762-8.
INDICADORES ASSISTENCIAIS
2.Estado nutricional (e inflamatório)
Albumina sérica maior ou igual a 3,5 g/dl
Relationship between serum protein and mortality in adultson long-term hemodialysis: exhaustive review and meta-analysis
Herselman, M.et al.Nutrition, 2010; 26:10-32
38 estudos, 265.330 pacientes.
Resultados: Redução de mortalidade total 30 % Redução de mortalidade cardio-vascular 13%
O impacto foi reduzido quando os estudos eram controlados para inflamação, adequação da diálise, co-morbidades.
O que dizem as diretrizes internacionais?
KDOQI: Manter albumina maior do que 4,0 g/dl
ERA-EDTA: EBPG Guuideline on Nutrition:A albumina é um indicador das reservas de proteína visceral
“Patients with a serum albumin level below 35 g/l have a relative mortality risk of 4, or a 2-year survival of 20% as compared with a2-year survival of 80% in those with a serum albumin greater than 40 g/l.”
“Serum albumin should be above 40 g/l by bromocresol green method(Evidence level III).”
Nephrol Dial Transplant (2007) 22 [Suppl 2]: ii45–ii87
Serum albumin is a valid and clinically useful measure of protein energy
nutritional status in maintenance dialysis (MD) patients.
(Evidence)
• The predialysis or stabilized serum albumin is a measure of visceral
protein pool size.
• The serum albumin at the time of initiation of chronic dialysis therapy or
during the course of maintenance dialysis is an indicator of future mortality
risk.
• A predialysis or stabilized serum albumin equal to or greater than the
lower limit of the normal range (approximately 4.0 g/dL for the bromcresol
green method) is the outcome goal.
• Individuals with a predialysis or stabilized serum albumin that is low
should be evaluated for protein-energy malnutrition.
• The presence of acute or chronic inflammation limits the specificity of
serum albumin as a nutritional marker.
KDOQI – Guideline 4
INDICADORES ASSISTENCIAIS
3. Metabolismo mineral
Fósforo entre 3,5 e 5,5 mg/dl
O que dizem as diretrizes?
KDOQI: Guideline 3.2 In CKD patients with kidney failure (Stage 5)
and those treated with hemodialysis or peritoneal dialysis,
the serum levels of phosphorus should be maintained between
3.5 and 5.5 mg/dL (1.13 and 1.78 mmol/L). (EVIDENCE)
The 4 cross-sectional studies that met the inclusion criteria evaluated the association of serum phosphorus levels with extraskeletal outcomes. Two studies evaluated the relative risk of mortality associated with serum phosphorus levels in patients treated with hemodialysis.
• In 1 study, a reference serum phosphorus range of 4.6 to 5.5 mg/dL (1.49 to 1.78 mmol/L) was used; the relative risk of mortality increased with serum phosphorus levels >6.5 mg/dL (2.10 mmol/L).
• In the other study, a reference range of 5 to 7 mg/dL (1.61 to 2.26 mmol/L) was used; the relative risk of mortality increased with serum phosphorus levels less than or greater than this range. The increase in mortality was particularly significant for levels of phosphorus >7 mg/dL (2.26 mmol/L) or <3 mg/dL (0.97 mmol/L). Serum phosphorus levels <2.5 mg/dL (0.81 mmol/L) may be associated with abnormalities in bone mineralization such as osteomalacia.
• In another study, serum phosphorus levels >6.2 mg/dL (2.00 mmol/L) were associated with increased blood pressure, hyperkinetic circulation, increased cardiac work, and high arterial tensile stress. One study failed to find an association between serum phosphorus levels and quality of life.
K-DIGO
Manter fósforo normal (2,5-4,5) – Evidência fraca, grau baixo
Estudos observacionais mostram diferentes níveis acima dos quaisa mortalidade aumenta:3,5; 5,0; 5,5; 6,0; 6,5
O estudo DOPPS mostrou maior mortalidade associada a fósforo < 2,0 mg/dl
Kidney Int.Aug 2009; 76(S113):S50
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Nefrologia
Manter fósforo entre 3,5 e 5,5 mg/dl
INDICADORES ASSISTENCIAIS
4. Controle da anemia
Hemoglobina acima de 10,0 g/dl
Clinical practice guidelines for anemia in chronickidney disease: problems and solutions. A positionstatement from Kidney Disease: Improving GlobalOutcomes (KDIGO)
Francesco Locatelli, Allen R. Nissenson, Brendan J. Barrett, Rowan G. Walker, David C. Wheeler,Kai U. Eckardt, Norbert H. Lameire and Garabed Eknoyan
The current evidence, based on mortality data, forhemoglobin target levels intentionally aimed with ESAtreatment in CKD patients treated indicates that* levels of >13 g per 100 ml can be associated withharm,* levels of 9.5–11.5 g per 100 ml are associated withbetter outcomes compared with >13 g per 100 ml* for levels between 11.5 and 13 g per 100 ml, there isno evidence at this time for harm or benefitcompared with higher or lower levels.
Kidney Int.,2008
Anaemia management in patients with chronic kidney disease:a position statement by the AnaemiaWorking Group of EuropeanRenal Best Practice (ERBP)
Francesco Locatelli, Adrian Covic, Kai-Uwe Eckardt, Andrzej Wiecek and Raymond Vanholder on behalf of the ERA-EDTA ERBP Advisory Board
Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 348–354
In the opinion of the ERBP Work Group, it appears reasonableto maintain the lower limit of the target, although
the actual evidence for choosing this value is also very limited.
On the basis of new evidence, Hb values of 11–12 g/dl should be generally sought in the CKD population
without intentionally exceeding 13 g/dl.
DIRETRIZES CANADENSESClinical Practice Guidelines for evidence-baseduse of erythropoietic-stimulating agents
Louise M. Moist, Rob N. Foley, Brendan J. Barrett, Francois Madore, Colin T. White, Scott W. Klarenbach, Bruce F. Culleton, Marcello Tonelli and Braden J. Manns
3.1.1 Initiate erythropoietic-stimulating agent (ESA) therapywhen iron stores have been corrected, other reversiblecauses of anemia have been treated, and the hemoglobinlevel is sustained below 100 g/l (Opinion).
Prescribe ESA therapy to achieve a target hemoglobinlevel of 110 g/l (Grade A for hemodialysis-chronickidney disease (HD-CKD) and nondialysis-chronickidney disease (ND-CKD); Grade B for peritonealdialysis-chronic kidney disease (PD-CKD)). Anacceptable hemoglobin level range is 100–120 g/l.
Kidney International (2008) 74 (Suppl 110), S12–S18;
Guideline 3.7 C-HB: Target haemoglobin
Patients with CKD should achieve an outcome distribution of haemoglobin of 10.5-12.5 g/dl. (Evidence).
Diretrizes inglesas:
INDICADORES ASSISTENCIAIS
5.Adequação da diálise
Kt/V sp igual ou superior a 1,2
Dose de dialise (KtV):
Correlação inversa com mortalidade ate 1,3
Kidney Int.1996,50(2) 550-6
HEMO Study - NEJM 2002, 347 2010-19
Não mostrou benefício elevando Kt;V de 1,32 a 1,71
KDOQI Guidelines 2000 e 2006:
Manter KtV sp maior ou igual a 1,2
Porém...
A relação entre KtV e mortalidade varia,Conforme Volume, raça e sexo
INDICADORES ASSISTENCIAIS
6. Complicações da hemodiálise
Ocorrência de pirogenia
2323N =
PCR_POSPCR_PRE
60
50
40
30
20
10
0
-10
3
Deionized water
Reverse osmosis
mg/l
CRP
Fig. 2 - Levels of C-reactive protein (CRP) in the same dialysispatients with different water treatments (median, quartiles, range)
IL-6(pg/ml) PCR (mg/l) antes depois antes depois
DI 9,6 ±10,7 15,2 ± 23,1* 9,4 ± 16,4 11,8 ± 16,3
OR 4,7 ± 3,2 7,6 ± 7,7 4,7 ± 2,1 5,1 ± 2,6
TOTAL 7,9 ± 9,0 12,5 ± 19,2* 8,4 ± 14,7 10,5 ± 14,8
DI=deionizadora; OR=osmose reversa; IL-6=interleucina-6;PCR=proteína C-reativa. Média ± desvio-padrão.* = p<0,05 antes X depois.
ESTUDO DELINEAMENTO DESFECHOS
Kleophas et al.
NDT, 1998
Retrospectivo, n=399, 10 anos, controle inadequado
Albumina
Schiffl et al.
NDT, 2001
Prospectivo, controlado, n=48
um ano.
Marcadores inflamatórios Parâmetros nutricionais
Albumina
Necessidade de EPO
Kaysen et al.
J.Renal Nut, 2004
Ecológico
n=5234
Albumina
Índice de massa corporal
ESTUDO DELINEAMENTO DESFECHOS
Sitter et al.
NDT, 2000
Prospectivo, n=30,
Randomizado
Marcadores inflamatórios
Necessidade de EPO
Schiffl et al.
NDT, 2001
Prospectivo, controlado, n=48
um ano.
Marcadores inflamatórios Parâmetros nutricionais
Albumina
Necessidade de EPO
Matsuhashi et al. Nephron,2002
Prospectivo, n=27
Controle histórico
Necessidade de EPO
ESTUDO DELINEAMENTO DESFECHOS
De Los Santos
2004
Prospectivo, n=31,
controle histórico
Anemia
Proteína C-reativa (PCR)
Felfeli et al.
NDT, 2003
Prospectivo, n=31
Controle histórico
PCR
Necessidade de EPO
Hsu et al.
J.Nephrol,2004
Prospectivo, cruzado
n=34, 6 meses
PCR, ferritina
Necessidade de EPO
VANTAGENS DA ÁGUA PURA:
1. Reduzir necessidade de eritropoetina:Nível 2b Grau de recomendação B
2. Melhorar nutrição: Nível 2b Grau de recomendação B
3. Reduzir velocidade da perda da função renal residual: Nível 2b Grau de recomendação B
VANTAGENS DA ÁGUA PURA:
4. Reduzir incidência de complicações crônicasrelacionadas a inflamação:
Nível 4 Grau de recomendação C5. Reduzir morbidade por outras razões:
Nível 4 Grau de recomendação C6. Reduzir mortalidade:
???
INDICADORES ASSISTENCIAIS
7.Adesão ao programa de diálise
Percentual de sessões realizadas dentre as previstas
Dois artigos demonstram prejuizos da não adesão:
1.AJKD 1998, 32(1) 139-45
Faltar uma ou mais sessão de hemodiálise por mêsaumenta a mortalidade em 25%
2. Kidney Int. 2003,64(1):254-62
Faltar uma ou mais sessão de hemodiálise por mêsocasiona
Risco relativo para mortalidade 1,3Risco relativo para hospitalização 1,13
INDICADORES ASSISTENCIAIS
8. Acesso vascular
Percentual de pacientes em diálise com cateter
KDOQI 2006 Guidelines for vascular access
-Menos do que 10% de cateteres permanentes-Cateteres temporários não podem ser usados por mais de 3 meses
RealidadeNos Estados Unidos, percentual de uso de cateteres varia de 13 a 26 %
Semin.Dial.2005,18(1) 52-61
Porcentagem de pacientes em hemodiálise que usam cateter venoso, ,
censo 2009censo 2009
Porcentagem de pacientes em hemodiálise que usam cateter venoso, ,
censo 2009censo 2009
Usam catetervenoso12,4%%
Usam catetervenoso12,4%%
(5.986 / 48.207)(5.986 / 48.207)
Número total de pacientes hospitalizados (2.861/53.816) e por problemas com acesso vascular (485/48.207), janeiro
2009
Número total de pacientes hospitalizados (2.861/53.816) e por problemas com acesso vascular (485/48.207), janeiro
2009
NN
2.861
485
HospitalizadosHospitalizados Acesso venoso Acesso venoso
%%
5,3
1,0
HospitalizadosHospitalizados Acesso venoso Acesso venoso
INDICADORES ASSISTENCIAIS
9.Mortalidade
Mortalidade percentual bruta por mês
Número de óbitos e taxa de mortalidade anual de pacientes em diálise, censo 2009, censo 2009
Número de óbitos e taxa de mortalidade anual de pacientes em diálise, censo 2009, censo 2009
%%
17,1
NN
9.180
13.235
ObservadoObservado EstimadoEstimado
(9.180 / 53.816)(9.180 / 53.816)
OBRIGADO