Dipartimento di Ortopedia, Traumatologia e RiabilitazioneDirettore Prof Paolo Rossi
IL TRATTAMENTO CHIRURGICO
Direttore Prof. Paolo Rossi
IL TRATTAMENTO CHIRURGICODELL’ARTRITE REUMATOIDE
P. Triolo
Incontri “Martedi salute”15 Aprile 2014
S.S.V.D. Centro Artrite Reumatoide Responsabile Dott. P. Clerico
la chirurgia del reumatismola chirurgia del reumatismonasce alla fine degli anni 50g
Kauko Vainio e Veikko Laine: Rheumatoid Surgical Center
Heinola ( Finland)
rheumatoid arthritis:rheumatoid arthritis:a comprehensive care in a combined unit
nel 1979 viene fondata lanel 1979 viene fondata la
ERASSERASS:European Rheumathoid Arthritis Surgical Society
Norbert GschwendS i i iSchulthess Klinic - Zurigo
hrheuma surgery:evoluzione dagli anni sessanta ad oggig gg
• anni 1960-1970: sinoviectomieanni 1960 1970: sinoviectomie• anni 1970-1980: artroprotesi d’ anca e di ginocchio• anni 1980-1990: artroscopia• anni 1990-2000: artroprotesi di spallaanni 1990 2000: artroprotesi di spalla• anni 2000-2010: approccio interdisciplinare
mini invasivita’ chirurgica
t tt ttrattamentodell’artrite reumatoidede a t te eu ato de
medicohi ichirurgico
riabilitativo
l’intervento chirurgiconon deve essere un fatto isolatonon deve essere un fatto isolato
piano di cura individuale e interdisciplinarepiano di cura individuale e interdisciplinarebasato sulla valutazione della disabilità
l hi i d l i ò ffla chirurgia del reumatismo non può essere affrontata secondo una logica topograficalegata al solo danno anatomicolegata al solo danno anatomico
trattamento chirurgicogdell’artrite reumatoide
quandodovedovecome
con quali rischicon quali rischi
trattamento chirurgicodell’artrite reumatoide:
d ?quando operare ?
i b ll’ d t l d ll l ttiin base all’ andamento generale della malattia
reumatologo e ortopedico
trattamento chirurgicod ll’ t it t iddell’artrite reumatoide:
dove operare ?dove operare ?
in base alla valutazione della disabilitàll lt d ll i ità tie alla scelta delle priorità operative
fisiatra e ortopedico
trattamento chirurgicod ll’ i iddell’artrite reumatoide:
come operare ?come operare ?
in base alla sede ed alla evoluzione del danno articolareche condiziona la tipologia dell’ intervento
ortopedico
trattamento chirurgicod ll’ i iddell’artrite reumatoide:
con quali rischi ?con quali rischi ?
in base alle condizioni generali del paziente e alla tipologia di intervento
anestesista e ortopedico
A i R idArtrite Reumatoide
attività di malattia
alterazioni anatomo-funzionalialterazioni anatomo funzionali
disabilità
trattamento chirurgico:gcost/effectiveness analysis
1. se la disabilità è elevata sono necessari più interventi chirurgici per ridurre significativamente il livello di disabilitàper ridurre significativamente il livello di disabilità
2. elevati livelli di disabilità sono correlati a minori risultati funzionali e a maggiori rischi anestesiologici e infettivi
3 ità di t l’ ffi i di i t t è i t3. a parità di costo l’ efficacia di un intervento è inversamente proporzionale al grado di disabilità
4. il ricorso alla terapia chirurgica dovrebbe essere più precoce rispetto a quanto avviene oggi
Il trattamento interdisciplinarepdell' artrite evolutiva
VA ILIT
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intervento precoceintervento precoce intervento tardivointervento tardivoIA E
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intervento precoceintervento precoce intervento tardivointervento tardivo
ALAT
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LL
Tempo ideale dell' intervento
Danno anatomico in altri distretti articolari da causa "meccanica" Adell' intervento articolari da causa meccanica
SCELTA DELLE PRIORITA’SCELTA DELLE PRIORITA OPERATIVE
i i d i i licriteri decisionali
id i d l iDesideri del pazientePriorita’ del chirurgoPriorita del chirurgo
“ desideri” del paziente:
atten a ione del dolore• attenuazione del dolore• autonomia nella deambulazione• autonomia nell’ igiene personale• autonomia nella alimentazione• autonomia nel vestire• miglioramento della prensione• miglioramento della prensione• miglioramento cosmetico
l’ autonomia nella deambulazioneè espressione di “libertà individuale”
l’ autonomia nell’ igiene personalel autonomia nell igiene personaleè essenziale per la “dignità della persona”
priorità operativepriorità operativedal punto di vista del chirurgo:p g
f tt t ti• frattura osteoporotica • complicanza settica localep• rotture tendinee
i bili à i l l i• instabilità cervicale evolutiva• deformità dominantede o tà do a te• progressione di trattamento in senso prossimo
di t l (i t t li ti l )distale (interessamento poliarticolare)
SCELTA DELLA TIPOLOGIA DI INTERVENTOINTERVENTO
scelta della tipologia di intervento
parametri (punteggio 1-4)parametri (punteggio 1 4)
• eliminazione del dolore ( +)• eliminazione del dolore ( +)• miglioramento della funzione ( +)• prevenzione del danno articolare (+)• effetto cosmetico (+)
• rischio di complicanze (-)rischio di complicanze (-)
i t ti t i >15interventi con punteggio >15:arti inferioriarti inferiori
• resezione delle teste MT lateraliartrodesi della 1^MTP• artrodesi della 1^MTP
• protesi d’ anca• protesi di ginocchio
i i t i t i di i hi• sinoviectomia artroscopica di ginocchio • artrodesi della tibio-tarsica e della medio-tarsica
interventi con punteggio > 15:interventi con punteggio > 15:arti superioriarti superiori
• resezione del caput ulnaeresezione del caput ulnae• tenosinoviectomia degli estensori • artrodesi radio-lunata• sinoviectomia dei flessori• sinoviectomia dei flessori• artrodesi della 1^ MCP e sospensione del 1^ MC• acromionplastica e sutura della cuffia dei rotatori • protesi di spalla• protesi di spalla
tipologie di interventotipologie di intervento• Sinoviortesi radioisotopicheSinoviortesi radioisotopiche• Sinoviectomie (artroscopiche e chirurgiche)• Chirurgia ricostruttiva e trasposizioni tendinee• osteotomie resezioni ossee artrodesi• osteotomie, resezioni ossee, artrodesi• artroprotesi
“ START WITH A WINNER “(Souter - 1986)(Souter - 1986)
trattamenti radioisotopici
introduzione nel cavo articolare di sostanzeintroduzione nel cavo articolare di sostanze radiocolloidali beta emittenti
(90 Yttrio, 186 Renio)
possono essere eseguiti a completamentodi una precedente sinoviectomia artroscopica
non necessitano di sospensione della terapia immunosoppressiva
SINOVIALECTOMIESINOVIALECTOMIEASPORTAZIONE TESSUTO SINOVIALEASPORTAZIONE TESSUTO SINOVIALE
(SCOPO TERAPEUTICO E DIAGNOSTICO)
Puo essere associata ad altre procedure chirurgiche diverse a seconda della sede dell’intervento
Invio tessuto sinoviale per esame istologico
• ARTROSCOPICHE • A CIELO APERTO
GINOCCHIOARTROSCOPICA
Regolarizzazioni meniscaliPrelievo tessuto sinovialePrelievo tessuto sinoviale
Lavaggio articolareShaving, coblation, microfrattureg
CAVIGLIACAVIGLIA
ARTROSCOPICAAsportazione di tessuto sinoviale
Rimozione corpi liberiTrattamenti cartilagine
SPALLASPALLAARTROSCOPICAARTROSCOPICA
Asportazione di tessuto sinovialebursectomia sub acromiale + DSA
Sutura cuffia dei rotatoriReinserzione cercine
POLSOPOLSO
Artroscopica A cielo aperto se associata ad altre procedure
( t d i i li)( es. artrodesi parziali)
POLSOPOLSOTENOSINOVIALECTOMIA DORSALETENOSINOVIALECTOMIA DORSALE
Tenosinovite persistente nonostante la terapia medicap ptenosinovialectomia + Ev riparazioni tendinee
Ev riposizionamento EUC in sede
POLSOPOLSOTENOSINOVIALECTOMIA VOLARETENOSINOVIALECTOMIA VOLARE
Sempre a cielo aperto (attenzione alle mini-incisioni)Apertura estesa del canale carpale (ev decompressione canale di Guyon)p p ( p y )
Eventuale tenosinoviectomia di tutto il canale digitaleRimozione dei noduli intratendinei e sutura breccia
CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA
Suture tendineeT i i i t diTrasposizioni tendinee
OsteotomieResezioni ossee
MANOROTTURE TENDINEE
Causate dalla tenosinovite con progressiva invasione ed indebolimento del tendine o dall’attrito con prominenze osseeindebolimento del tendine o dall’attrito con prominenze ossee
E’ UN’URGENZA !
ROTTURE TENDINEE DA ATTRITO
TENDINI ESTENSORI: rotture a livello dellaTENDINI ESTENSORI: rotture a livello della testa dell’ulna (estensori IV e V dito lesione di Vaughan Jackson)
o del tubercolo di Lister (ELP) ( )
TENDINI FLESSORI: rottura FLP a livello articolazione trapezioarticolazione trapezio
Scafoidea ( lesione di Mannerfelt)
MANOSUTURE O TRASFERIMENTI TENDINEI
Sutura termino terminaleSutura termino lateraleSutura termino lateraleTrasferimento tendineo
Innesti tendineiInnesti tendinei
Dipende dalla sede, dal numero di tendiniInteressati e dalla precocita’ o meno dell’intervento
chirurgico
SUTURE E TRASFERIMENTISUTURE E TRASFERIMENTI TENDINEI
POLSOS. CAPUT ULNAE
Progressiva distruzione ARUD e lussazione volare EUCProgressiva distruzione ARUD e lussazione volare EUCNelle fasi iniziali sinoviectomia ARUD + riposizionamento EUC ( ev trasferimento
ERLC su EUC)
Nelle fasi avanzate resezione testa dell’ulna e riposizionamento EUC
ARTRODESIARTRODESI: anchilosi chirurgica
di un’articolazionedi un’articolazione
Terapeutica Preventiva
INDICAZIONIINDICAZIONIinstabilita’ o deformita’ articolari
danno articolare con progressivita’ di malattiap gquadro clinico obiettivo di dolore o
impotenza funzionale
ARTRODESI PARZIALE DI POLSO(radio lunata sec Chamay o radio scafo lunata)(radio lunata sec Chamay o radio scafo lunata)
è un intervento relativamente frequente edqè spesso associata ad una tenovinoviectomia degli estensori
è l’ intervento “ideale” nell’ artrite reumatoide trattata in fase iniziale poichè è in grado di prevenire l’ evoluzione del danno articolare
(scivolamento ulnare del polso)(scivolamento ulnare del polso)
ARTRODESI TOTALE DI POLSO
è un intervento relativamente frequente edè talora associato ad una tenodesi o tenorrafie dopo rottura degli p g
estensori
è l’ i “ l i ” ll’ i id l iè l’ intervento “classico” nell’ artrite reumatoide evolutiva nella quale non si è intervenuti in fase iniziale
ARTRODESI INTER FALANGEA
utilizzata sia sul pollice che sulle dita lunghein caso di erosioni articolari gravi
i li l f diper migliorare la forza di presa
si posiziona l’articolazione in posizione funzionalesi posiziona l articolazione in posizione funzionalespesso in associazione ad int. chirurgico
di impianto protesi MCF o IFPp p
ARTRODESI DI CAVIGLIAA CIELO APERTO
ARTROSCOPICHE
Tibio tarsica
ARTROSCOPICHE
Sottoastragalicamediotarsica
ARTRODESI MTF ALLUCE + ARTROPLASTICA DI RESEZIONETESTE METATARSALI LATERALITESTE METATARSALI LATERALI
80%- 89% risultati buoni o eccellenti a seconda delle casistiche
Mann.R., Thompson F: Arthrodesis of the first metatarsophalangeal joint for allux valgus in Rheumathoid arthritis, JBJS 66°:687-691, 1984.
ARTROPROTESIARTROPROTESI
Sostituzione parziale o totale dell’Sostituzione parziale o totale dellarticolazione usurata
PROTESI D’ANCAPROTESI DI GINOCCHIO
PROTESI DI SPALLA
PROTESI DI POLSOPROTESI DI POLSOPROTESI ARTICOLAZIONI MCP ED IFP
PROTESI DI GOMITO
PROTESI DI TIBIO TARSICA
PROTESI D’ANCAPROTESI D ANCA
•SOPRAVVIVENZA DELL’IMPIANTO 84-92% A 15 aa
buona qualità osseaPazienti giovani in buone condizioni li d i bil l
Anche flesse bilaterali Forme protrusive bilaterali
buona qualità osseagenerali ed interessamento bilaterale
IMPIANTO PTA BILATERALE ONE STEP
N.D. Clement, et al. Lower limb replacement in rheumatoid arthritis.Journal of Orthopaedic surgery and research.2012, 7-27.
PROTESI TOTALE DI GINOCCHIO
PROTESI TOTALE DIPROTESI TOTALE DI GINOCCHIO
….anche in gravi deformita’ assiali
GINOCCHIOg
PROTESI DI SPALLAle motivazioni all’ intervento sono il dolore
e la perdita di indipendenza nell’ igiene personale, nell’ alimentarsi e nel vestirsinell alimentarsi e nel vestirsi
ENDOPROTESIARTROPROTESIO O S
PROTESI INVERSE
PROTESI GOMITOPROTESI GOMITO
Trattamento del GOMITO DOLOROSO ed instabileTrattamento del GOMITO DOLOROSO ed instabile
• Buona risposta al dolore e recupero funzionale
• Chirurgia complessa
PROTESI DI POLSO
l’ impianto è consigliabile solo in pazienti selezionatil impianto è consigliabile solo in pazienti selezionati (lavoro non manuale,mano non dominante)
nei pazienti che svolgono lavori manualinei pazienti che svolgono lavori manuali l’ artrodesi di polso è la tecnica di riferimento
i t l i i è ibil i t d i l l t d i t i i tin taluni casi è possibile eseguire una artrodesi sul lato dominante e impiantare una protesi su quello non dominante
PROTESI MCF
l’ impianto è consigliabile solo in pazienti selezionati (lavoro non manuale )( )
è un intervento relativamente frequente anche perché NON sono quasi mai indicate le artrodesi a livello q
delle metacarpo falangee
ma attenzione :…ma attenzione :
l’ intervento chirurgico deve essere seguitoda una correttada una corretta
riabilitazione post-operatoria
APPROCCIO RIABILITATIVO PRE E POST CHIRURGICOCHIRURGICO
• sviluppo di tecniche di ergonomia articolare basate sulla valutazione della disabilità del singolo paziente
• eventuale utilizzo di splint con finalità preventive• accurato programma riabilitativo post-chirurgico con protocolli
stabiliti in base al tipo di intervento volti al recupero della funzione
IN CONCLUSIONE...IN CONCLUSIONE…..
Evoluzione delle tecniche chirurgiche ed anestesiologiche
progressi in bioingegneria
biomateriali sempre più affidabili e performanti
miglioramento dei risultati, riproducibilitàed affidabilità degli interventi chirurgici
nell’Artrite Reumatoide
trattamento precoce delle forme evolutive in un’otticatrattamento precoce delle forme evolutive in un’ottica interdisciplinare
chirurgia del reumatismo integrata in una rete di servizi dedicata alla diagnosi ed al trattamento di
queste patologieq p g
rinviare l’intervento chirurgico significa spesso ridurre lerinviare l intervento chirurgico significa spesso ridurre lepossibilita’ di successo ed aumentare i rischi di complicanze
legate all’anestesia ed all’intervento stessog
INUTILE rinviare “sine die” l’ intervento chirurgico:INUTILE rinviare sine die l intervento chirurgico: nell’ evoluzione del danno articolare c’è un “punto di non ritorno”
oltre il quale il danno procede per cause puramente meccanichenon legate all’ attività di malattia
PierrePierre--Auguste Renoir nel 1912, sulla Auguste Renoir nel 1912, sulla carrozzella, vicino alle sue tele ed alla carrozzella, vicino alle sue tele ed alla sua modella Dédéesua modella Dédée
Dott. P. ClericoP f A A iProf. A. AnaniaDott. S. MegaterioDott ssa A TelliniDott.ssa A. Tellini
GRAZIEGRAZIE
PROTESI DI CAVIGLIAPROTESI DI CAVIGLIA
INDICAZIONI LIMITATE IN ARcoinvolgimento in contemporanea t t e s a-coinvolgimento in contemporanea t-t e s-.a