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IMMUNOADSORBTION 19. Juni 2013– eine effiziente Behandlungsmethode -
Lutz Renders
Abteilung für Nephrologie
Klinikum rechts der Isar
Technische Universität München
(Leiter Prof. Dr. U. Heemann)
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Abteilung für Nephrologie
Antikörpervermittelte ErkrankungenTherapieansätze
?
Neubildung
von AK
Entfernung
von AK
Immun-
suppressiva
Plamapherese
- Filter
- Zentrifuge
Immun-
Adsorbtion- Einmalsäule
- regenerierbar
Gabe von
Immunglobulinen
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Abteilung für Nephrologie
Antikörpervermittelte Krankheitsbilder
• therapeutische Strategien variieren
• wesentlich für eine gewählte Therapie ist:
• sind definierte Antikörper bekannt ?
• besitzen die Antikörper eine pathologische Relevanz ?
• z.B. anti-GBS-AK; anticholinerge AK, donorspezifische AK
• treten die Antikörper nur zeitweise auf ?
• z.B: infektassoziiert
• ist therapeutisch eine Immunsuppression ausreichend ?
• wird neben der Elimination zusätzlich eine Substitution benötigt ?
• TTP (Substitution von ADAMTS13 mittels FFP)
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Abteilung für Nephrologie
AphereseverfahrenÜbersicht
Plasmaentfernung
Membran
Zentrifuge
Sekundäre
Plasma-Reinigung
und
Rückführung
DFPP*
Immunadsorbtion
Cryofiltration
Substitution:
Ersatzlösung
Staphylococc.
Protein A (SPA)
Immobilisierte
Antikörper
Immobilisierte
Antigene
Immobilisierte
Eiweisse
Albumin, Andere
Plasmapherese
Hämoperfusion**
(direkter Kontakt:
Blut-Adsorber)
FFP
Plasmaaustausch
Adsorbtion
Resin, Polymyxin
Adsorbtion***
Resin, Polymyxin
Renders et al. Der Nephrologe 2014, DOI: 10.1007/s11560-013-0843-z
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Abteilung für Nephrologie
Aphereseverfahren
Plasmaentfernung
Membran
Zentrifuge
Substitution:
ErsatzlösungAlbumin, Andere
Plasmapherese
FFP
Plasmaaustausch
Renders et al. Der Nephrologe 2014, DOI: 10.1007/s11560-013-0843-z
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Abteilung für Nephrologie
PlasmaseparationFiltertechnik
Pla
smaf
ilter
• Das abgepresste Plasma
wird „ersetzt“
• A) FFP
• B) Albumin-Lösung
![Page 7: IMMUNOADSORBTION 19. Juni 2013...2014/06/19 · Renders et al. Der Nephrologe 2014, DOI: 10.1007/s11560-013-0843-z Abteilung für Nephrologie Immunadsortion Säulentypen Einzelsäulen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051901/5ff0c3f4571f861cd94977c0/html5/thumbnails/7.jpg)
Abteilung für Nephrologie
Plasmaseparation: Permeabilität des Plasmafilter
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Abteilung für Nephrologie
Plasmaseparationumgesetztes Plasmavolumen
Berechnung (dGfN):
1x Plasmavolumen [0,065*kg KG*(1-HKT)]
![Page 9: IMMUNOADSORBTION 19. Juni 2013...2014/06/19 · Renders et al. Der Nephrologe 2014, DOI: 10.1007/s11560-013-0843-z Abteilung für Nephrologie Immunadsortion Säulentypen Einzelsäulen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051901/5ff0c3f4571f861cd94977c0/html5/thumbnails/9.jpg)
Abteilung für Nephrologie
Nebenwirkungen einer FFP – Therapie:
Fieberreaktionen (< 1%)
milde allergische Reaktionen (z.B.:Urtikaria) ca. 1%
schwere allergische Reaktionen;Anaphylaxie: 1:100.000
Zitrat – Toxizität (insbesondere bei Lebererkrankungen)
TRALI (transfusion-related- lung- injury)
Hypervolämie
Hämolytische Reaktionen (cave. O-Plasmen!)
Virusübertragungen
Antikörperbildungen bei AG-Defekten (z.B. IgA –Defekt)
Mortalität: 0,05%
Hellstern,P. et al. (2002) Thromb.Research 107: S53
Kaplan A (2012) Complications of apheresis. Seminars in dialysis 25:152-158
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Abteilung für Nephrologie
Aphereseverfahren
Plasmaentfernung
Membran
Zentrifuge
Sekundäre
Plasma-Reinigung
und
Rückführung
Substitution:
ErsatzlösungAlbumin, Andere
Plasmapherese
FFP
Plasmaaustausch
Renders et al. Der Nephrologe 2014, DOI: 10.1007/s11560-013-0843-z
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Abteilung für Nephrologie
Aphereseverfahren
Plasmaentfernung
Membran
Zentrifuge
Sekundäre
Plasma-Reinigung
und
Rückführung
DFPP*
Immunadsorbtion
Cryofiltration
Substitution:
Ersatzlösung
Staphylococc.
Protein A (SPA)
Immobilisierte
Antikörper
Immobilisierte
Antigene
Immobilisierte
Eiweisse
Albumin, Andere
Plasmapherese
FFP
Plasmaaustausch
Adsorbtion***
Resin, Polymyxin
Renders et al. Der Nephrologe 2014, DOI: 10.1007/s11560-013-0843-z
![Page 12: IMMUNOADSORBTION 19. Juni 2013...2014/06/19 · Renders et al. Der Nephrologe 2014, DOI: 10.1007/s11560-013-0843-z Abteilung für Nephrologie Immunadsortion Säulentypen Einzelsäulen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051901/5ff0c3f4571f861cd94977c0/html5/thumbnails/12.jpg)
Abteilung für Nephrologie
Immunadsorbtionprinzipieller Aufbau
Pla
smaf
ilter
![Page 13: IMMUNOADSORBTION 19. Juni 2013...2014/06/19 · Renders et al. Der Nephrologe 2014, DOI: 10.1007/s11560-013-0843-z Abteilung für Nephrologie Immunadsortion Säulentypen Einzelsäulen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051901/5ff0c3f4571f861cd94977c0/html5/thumbnails/13.jpg)
Abteilung für Nephrologie
PlasmaproteineKonzentrationen, Verteilung, Halbwertszeiten
Kaplan AA (2013) Journal of Clinical Apheresis 28:3–10
IgG: Rückverteilung aus dem extravasalen Raum ca. 1-3%/ Stunde
![Page 14: IMMUNOADSORBTION 19. Juni 2013...2014/06/19 · Renders et al. Der Nephrologe 2014, DOI: 10.1007/s11560-013-0843-z Abteilung für Nephrologie Immunadsortion Säulentypen Einzelsäulen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051901/5ff0c3f4571f861cd94977c0/html5/thumbnails/14.jpg)
Abteilung für Nephrologie
PlasmaproteineKonzentrationen, Verteilung, Halbwertszeiten
Kaplan AA (2013) Journal of Clinical Apheresis 28:3–10
IgG: Rückverteilung aus dem extravasalen Raum ca. 1-3%/ Stunde
![Page 15: IMMUNOADSORBTION 19. Juni 2013...2014/06/19 · Renders et al. Der Nephrologe 2014, DOI: 10.1007/s11560-013-0843-z Abteilung für Nephrologie Immunadsortion Säulentypen Einzelsäulen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051901/5ff0c3f4571f861cd94977c0/html5/thumbnails/15.jpg)
Abteilung für Nephrologie
• Elimination (je nach Säule):
• IgG1, IgG2, IgG3, IgG4; IgA, IgM
• Komplementprodukte, Zytokine, Entzündungsmediatoren,
Fibrinogen,
• Veränderung der Balance idiotypischer und anti-idiotypischer AK
• Adsorbtionsphänomene
• Protein A-Säulen (Staphylococcus)
• Effekte auf die CD4/CD8-Ratio, auf das Th1/Th2-Verhältnis,
regulatorische (CD41CD251(high) Fox P31) T-Zellen
ImmunadsorbtionMögliche Wirkungsmechanismen
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Abteilung für Nephrologie
• Protein A-Säule:
• IgG1, IgG2, and IgG4 >> IgG3, IgA, and IgM
• Kein nennenswerter Einfluss auf Albumin, Fibrinogen, AT III
• Ig-Therasorb (regenierbare Säule)
• Höhere Affinität für IgG3
• Reduktion der CD4-positiven sowie CD3-, CD8- und LCA-positiven
Zellen im Herz bei der DCM
ImmunadsorbtionSäulen unterscheiden sich
Renders et al. Der Nephrologe 2014, DOI: 10.1007/s11560-013-0843-z
![Page 17: IMMUNOADSORBTION 19. Juni 2013...2014/06/19 · Renders et al. Der Nephrologe 2014, DOI: 10.1007/s11560-013-0843-z Abteilung für Nephrologie Immunadsortion Säulentypen Einzelsäulen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051901/5ff0c3f4571f861cd94977c0/html5/thumbnails/17.jpg)
Abteilung für Nephrologie
ImmunadsortionSäulentypen
Einzelsäulen
Regenerierbare Säulen
Renders et al. Der Nephrologe 2014, DOI: 10.1007/s11560-013-0843-z
![Page 18: IMMUNOADSORBTION 19. Juni 2013...2014/06/19 · Renders et al. Der Nephrologe 2014, DOI: 10.1007/s11560-013-0843-z Abteilung für Nephrologie Immunadsortion Säulentypen Einzelsäulen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051901/5ff0c3f4571f861cd94977c0/html5/thumbnails/18.jpg)
Abteilung für Nephrologie
ImmunadsortionSäulentypen
Einzelsäulen
Regenerierbare Säulen
Renders et al. Der Nephrologe 2014, DOI: 10.1007/s11560-013-0843-z
![Page 19: IMMUNOADSORBTION 19. Juni 2013...2014/06/19 · Renders et al. Der Nephrologe 2014, DOI: 10.1007/s11560-013-0843-z Abteilung für Nephrologie Immunadsortion Säulentypen Einzelsäulen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051901/5ff0c3f4571f861cd94977c0/html5/thumbnails/19.jpg)
Abteilung für Nephrologie
ImmunadsortionSäulentypen
Einzelsäulen
Regenerierbare Säulen
Renders et al. Der Nephrologe 2014, DOI: 10.1007/s11560-013-0843-z
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Abteilung für Nephrologie
ImmunadsortionSäulentypen
Einzelsäulen
Regenerierbare Säulen
Renders et al. Der Nephrologe 2014, DOI: 10.1007/s11560-013-0843-z
![Page 21: IMMUNOADSORBTION 19. Juni 2013...2014/06/19 · Renders et al. Der Nephrologe 2014, DOI: 10.1007/s11560-013-0843-z Abteilung für Nephrologie Immunadsortion Säulentypen Einzelsäulen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051901/5ff0c3f4571f861cd94977c0/html5/thumbnails/21.jpg)
Abteilung für Nephrologie
ImmunadsortionSäulentypen
Einzelsäulen
Regenerierbare Säulen
Renders et al Der Nephrologe 2014, DOI: 10.1007/s11560-013-0843-z
![Page 22: IMMUNOADSORBTION 19. Juni 2013...2014/06/19 · Renders et al. Der Nephrologe 2014, DOI: 10.1007/s11560-013-0843-z Abteilung für Nephrologie Immunadsortion Säulentypen Einzelsäulen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051901/5ff0c3f4571f861cd94977c0/html5/thumbnails/22.jpg)
Abteilung für Nephrologie
• Patient 1
• männlich - 1,85m - 85kg - Hkt 45%
• 1faches Plasmavolumen: 3,5 Liter
• 2faches Plasmavolumen: 7,0 Liter (regenerierbare Säule)
• Patient 2
• weiblich - 1,65m - 65kg - Hkt 40%
• 1faches Plasmavolumen: 2,5 Liter
• 2faches Plasmavolumen: 5,0 Liter (regenerierbare Säule)
ImmunadsorbtionMenge des gereinigten Plasmavolumens variiert
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Abteilung für Nephrologie
PlasmaseparationSäule
PlasmaseparationZentrifuge
ImmunadsorbtionEinmalsäule
Immunadsorbtionregenerierbar
Fremdeiweiss ja(Allergie)
ja(Allergie)
nein nein
Unterschiede verschiedener Verfahren
![Page 24: IMMUNOADSORBTION 19. Juni 2013...2014/06/19 · Renders et al. Der Nephrologe 2014, DOI: 10.1007/s11560-013-0843-z Abteilung für Nephrologie Immunadsortion Säulentypen Einzelsäulen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051901/5ff0c3f4571f861cd94977c0/html5/thumbnails/24.jpg)
Abteilung für Nephrologie
PlasmaseparationSäule
PlasmaseparationZentrifuge
ImmunadsorbtionEinmalsäule
Immunadsorbtionregenerierbar
Fremdeiweiss ja(Allergie)
ja(Allergie)
nein nein
Substitution ja ja NeinCave! Fibrinogen
nein
Unterschiede verschiedener Verfahren
![Page 25: IMMUNOADSORBTION 19. Juni 2013...2014/06/19 · Renders et al. Der Nephrologe 2014, DOI: 10.1007/s11560-013-0843-z Abteilung für Nephrologie Immunadsortion Säulentypen Einzelsäulen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051901/5ff0c3f4571f861cd94977c0/html5/thumbnails/25.jpg)
Abteilung für Nephrologie
PlasmaseparationSäule
PlasmaseparationZentrifuge
ImmunadsorbtionEinmalsäule
Immunadsorbtionregenerierbar
Fremdeiweiss ja(Allergie)
ja(Allergie)
nein nein
Substitution ja ja NeinCave! Fibrinogen
nein
Dauer 2,5-3h 1,5-2h 4-6h 5-6h
Unterschiede verschiedener Verfahren
![Page 26: IMMUNOADSORBTION 19. Juni 2013...2014/06/19 · Renders et al. Der Nephrologe 2014, DOI: 10.1007/s11560-013-0843-z Abteilung für Nephrologie Immunadsortion Säulentypen Einzelsäulen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051901/5ff0c3f4571f861cd94977c0/html5/thumbnails/26.jpg)
Abteilung für Nephrologie
PlasmaseparationSäule
PlasmaseparationZentrifuge
ImmunadsorbtionEinmalsäule
Immunadsorbtionregenerierbar
Fremdeiweiss ja(Allergie)
ja(Allergie)
nein nein
Substitution ja ja NeinCave! Fibrinogen
nein
Dauer 2,5-3h 1,5-2h 4-6h 5-6h
Selektive Entfernung (z.B. IgG)
nein nein Ja Ja
Unterschiede verschiedener Verfahren
![Page 27: IMMUNOADSORBTION 19. Juni 2013...2014/06/19 · Renders et al. Der Nephrologe 2014, DOI: 10.1007/s11560-013-0843-z Abteilung für Nephrologie Immunadsortion Säulentypen Einzelsäulen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051901/5ff0c3f4571f861cd94977c0/html5/thumbnails/27.jpg)
Abteilung für Nephrologie
PlasmaseparationSäule
PlasmaseparationZentrifuge
ImmunadsorbtionEinmalsäule
Immunadsorbtionregenerierbar
Fremdeiweiss ja(Allergie)
ja(Allergie)
nein nein
Substitution ja ja NeinCave! Fibrinogen
nein
Dauer 2,5-3h 1,5-2h 4-6h 5-6h
Selektive Entfernung (z.B. IgG)
nein nein ja ja
„umgesetztesPlasmavolumen“
2-3,5 Liter 2-3,5 Liter 2-3,5 Liter 8 - >10Liter
Unterschiede verschiedener Verfahren
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Abteilung für Nephrologie
PlasmaseparationSäule
PlasmaseparationZentrifuge
ImmunadsorbtionEinmalsäule
Immunadsorbtionregenerierbar
Fremdeiweiss ja(Allergie)
ja(Allergie)
nein nein
Substitution ja ja NeinCave! Fibrinogen
nein
Dauer 2,5-3h 1,5-2h 4-6h 5-6h
Selektive Entfernung (z.B. IgG)
nein nein ja ja
„umgesetztesPlasmavolumen“
2-3,5 Liter 2-3,5 Liter 2-3,5 Liter 8 - >10Liter
DRGGegenfinanziert(*müssen verhandelt werden)
ja* ja* Zusatzentgelt 13*OPS 8-821.0
Zusatzentgelt 13*OPS 8-821.10 ErstbehandlungOPS 8-821.11
weitere Anwendungen
Unterschiede verschiedener Verfahren
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Abteilung für Nephrologie
PlasmaseparationSäule
PlasmaseparationZentrifuge
ImmunadsorbtionEinmalsäule
Immunadsorbtionregenerierbar
Fremdeiweiss ja(Allergie)
ja(Allergie)
nein nein
Substitution ja ja NeinCave! Fibrinogen
nein
Dauer 2,5-3h 1,5-2h 4-6h 5-6h
Selektive Entfernung (z.B. IgG)
nein nein ja ja
„umgesetztesPlasmavolumen“
2-3,5 Liter 2-3,5 Liter 2-3,5 Liter 8 - >10Liter
DRGGegenfinanziert(*müssen verhandelt werden)
ja* ja* Zusatzentgelt 13*OPS 8-821.0
Zusatzentgelt 13*OPS 8-821.10 ErstbehandlungOPS 8-821.11
weitere Anwendungen
Materialkosten 200-300€+ Plasma
180-250€+ Plasma
1400-2000€ 9000-12.000€
Unterschiede verschiedener Verfahren
![Page 30: IMMUNOADSORBTION 19. Juni 2013...2014/06/19 · Renders et al. Der Nephrologe 2014, DOI: 10.1007/s11560-013-0843-z Abteilung für Nephrologie Immunadsortion Säulentypen Einzelsäulen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051901/5ff0c3f4571f861cd94977c0/html5/thumbnails/30.jpg)
Abteilung für Nephrologie
ImmunadsorbtionEinmalsäule
Immunadsorbtionregenerierbar
Kosten Günstiger bei 1-5 Säulen günstiger ab ca.6-7 Anwendungen
Absenkung von IgG 1x Plasmavolumen
ca. 40%
1x Plasmavolumenca. 56%
2x Plasmavolumenca. 71%
2,5x Plamavolumenca. 87%
Einsatzgebiete Akute Krankheitsgebiete RezidivierendeKrankheitsgebiete- MS- Myastenia gravis- donorspezifische AK (Tx)- ABO-inkompatible Tx- Andere
Grob D et al (1995) Neurology 45:338-344
Belàk et al. (2004) Transfus Sci 15:419-422
ImmunadsorptionUnterschiede/ Anwendungen
![Page 31: IMMUNOADSORBTION 19. Juni 2013...2014/06/19 · Renders et al. Der Nephrologe 2014, DOI: 10.1007/s11560-013-0843-z Abteilung für Nephrologie Immunadsortion Säulentypen Einzelsäulen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051901/5ff0c3f4571f861cd94977c0/html5/thumbnails/31.jpg)
Abteilung für Nephrologie
Cardiologie, Ophthalmolgie, Dermatologie, Neurologie...
Transplantation ABO-inkompatible
Transplantation
Entfernung der AK ja ja ja
Einsatzgebiete für die Immunadsorbtion
![Page 32: IMMUNOADSORBTION 19. Juni 2013...2014/06/19 · Renders et al. Der Nephrologe 2014, DOI: 10.1007/s11560-013-0843-z Abteilung für Nephrologie Immunadsortion Säulentypen Einzelsäulen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051901/5ff0c3f4571f861cd94977c0/html5/thumbnails/32.jpg)
Abteilung für Nephrologie
Cardiologie, Ophthalmolgie, Dermatologie, Neurologie...
Transplantation ABO-inkompatible
Transplantation
Entfernung der AK ja ja ja
Blockade der
Neubildung (Immunsuppressiva)
neinGuillain-Barré-Syndrom
ja Myasthenia gravis
Chronisch inflammat. demyelinisierende PNP
ja ja
Einsatzgebiete für die Immunadsorbtion
![Page 33: IMMUNOADSORBTION 19. Juni 2013...2014/06/19 · Renders et al. Der Nephrologe 2014, DOI: 10.1007/s11560-013-0843-z Abteilung für Nephrologie Immunadsortion Säulentypen Einzelsäulen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051901/5ff0c3f4571f861cd94977c0/html5/thumbnails/33.jpg)
Abteilung für Nephrologie
Cardiologie, Ophthalmolgie, Dermatologie, Neurologie...
Transplantation ABO-inkompatible
Transplantation
Entfernung der AK ja ja ja
Blockade der
Neubildung (Immunsuppressiva)
neinGuillain-Barré-Syndrom
ja Myasthenia gravis
Chronisch inflammat. demyelinisierende PNP
ja ja
“Akkomodation” Nein?Guillain-Barré-Syndrom
Nein? ja
Einsatzgebiete für die Immunadsorbtion
![Page 34: IMMUNOADSORBTION 19. Juni 2013...2014/06/19 · Renders et al. Der Nephrologe 2014, DOI: 10.1007/s11560-013-0843-z Abteilung für Nephrologie Immunadsortion Säulentypen Einzelsäulen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051901/5ff0c3f4571f861cd94977c0/html5/thumbnails/34.jpg)
Abteilung für Nephrologie
Anwendungsmöglichkeiten
• aktuell 78 Krankheitsbilder für Therapie beschrieben
neu hinzugegekommen:
• Henoch-Schönlein purpura (TPE: Halbmondnephritis im Nierenbiopsat
• IgA Nephropathie (TPE: Halbmondnephritis im Nierenbiopsat
• chronisch progressive IgA-Nephritis
• Heparin induzierte Thrombozytopenie (vor cardiopul. Beipass und Thrombose)
• Toxische epidermale Nekrolyse = Lyell-syndrom
• Erkrankungen mit spannungsabhängigen Kaliumkanalantikörpern
• GKC (voltage-gated potassium channel)-Komplexantikörper
• Z.B. Morvan-Syndrom , z.B. limbischen Enzepahlitis
Schwartz J et al (2013) J Clin Apheresis. 28:145-284
![Page 35: IMMUNOADSORBTION 19. Juni 2013...2014/06/19 · Renders et al. Der Nephrologe 2014, DOI: 10.1007/s11560-013-0843-z Abteilung für Nephrologie Immunadsortion Säulentypen Einzelsäulen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051901/5ff0c3f4571f861cd94977c0/html5/thumbnails/35.jpg)
Abteilung für Nephrologie
Therapeutischer Plasmaaustauschneurologische Anwendungen
Cortese I et al (2013) J Clin Apheresis 28:16–19
American Society for Apheresis (ASFA) (AAN) American Academy of Neurology
Schwartz J et al (2013) J Clin Apheresis. 28:145-284
![Page 36: IMMUNOADSORBTION 19. Juni 2013...2014/06/19 · Renders et al. Der Nephrologe 2014, DOI: 10.1007/s11560-013-0843-z Abteilung für Nephrologie Immunadsortion Säulentypen Einzelsäulen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051901/5ff0c3f4571f861cd94977c0/html5/thumbnails/36.jpg)
Abteilung für Nephrologie
Randomisierte Studien (1998-2013)
Immunadsorbtion
• chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (Exorim, Protein A)
• late-onset myasthenia gravis
• myasthenic crisis
• severe C4d-positive acute kidney allograft rejection
• HCV-related cryoglobulinemia
• severe lupus nephritis
• rheumatoid arthritis
• DCMZinman LH et al (2005) Transfus Apheresis Sci 33:317– 324
Liu JF et al (2010) Therap Apher Dial14:153–160
Kohler W et al (2011) J Clin Apheresis 26:347–355
Bohmig GA et al (2007)Am J Transplant 7:117–121
Stefanutti C et al (2009) J Clin Apheresis 24:241–246
Loo CY et al (2010) Transfus Apheresis Sci 43:335–340
Furst D et al (2000) Ther Apher 4:363–373
Felix SB et al (2000) J Am Coll Cardiol 35:1590–1598
Staudt A et al (2001)Circulation 103:2681–2686
Staudt A et al (2006) Am Heart J 152:712.e1–712.e6
![Page 37: IMMUNOADSORBTION 19. Juni 2013...2014/06/19 · Renders et al. Der Nephrologe 2014, DOI: 10.1007/s11560-013-0843-z Abteilung für Nephrologie Immunadsortion Säulentypen Einzelsäulen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051901/5ff0c3f4571f861cd94977c0/html5/thumbnails/37.jpg)
Abteilung für Nephrologie
Anwendungsmöglichkeiten
• Immunadsorbtion im Bereich Transplantation
• Patientenbeispiel
![Page 38: IMMUNOADSORBTION 19. Juni 2013...2014/06/19 · Renders et al. Der Nephrologe 2014, DOI: 10.1007/s11560-013-0843-z Abteilung für Nephrologie Immunadsortion Säulentypen Einzelsäulen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051901/5ff0c3f4571f861cd94977c0/html5/thumbnails/38.jpg)
Abteilung für Nephrologie
Anwendungsmöglichkeiten
• Immunadsorbtion im Bereich Transplantation
![Page 39: IMMUNOADSORBTION 19. Juni 2013...2014/06/19 · Renders et al. Der Nephrologe 2014, DOI: 10.1007/s11560-013-0843-z Abteilung für Nephrologie Immunadsortion Säulentypen Einzelsäulen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051901/5ff0c3f4571f861cd94977c0/html5/thumbnails/39.jpg)
Nierentransplantationzunehmend immunisierte Patienten
• HLA-A Klasse I- Antikörper
• HLA-A, HLA-B, HLA-C
• HLA-A Klasse II- Antikörper
• HLA-DR, HLA-DQ, HLA-DP
• Andere:
Abteilung für Nephrologie
![Page 40: IMMUNOADSORBTION 19. Juni 2013...2014/06/19 · Renders et al. Der Nephrologe 2014, DOI: 10.1007/s11560-013-0843-z Abteilung für Nephrologie Immunadsortion Säulentypen Einzelsäulen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051901/5ff0c3f4571f861cd94977c0/html5/thumbnails/40.jpg)
NierentransplantationEinsatzgebiete: Immunadsorbtion/ Plasmaseparation
Vorbehandlung immunisierter Patienten
• Lebendnierentransplantation
• IA > Plasmaseparation (… Fremdeiweiss)
• Immunadsorbtion bei hochem anti-A/B-AK-Spiegel
(hocheffektiv ; >1:4000)
• Leichennierentransplantation
• Plasmaseperation > IA (… Zeitfaktor vor Tx)
Rejektionen des Nierentransplantats
• akute humorale Rejektion (C4d negativ oder positiv)
• rezidivierend erhöhte donor-spezifische AK mit
Nierenfunktionverschlechterung, geeignet für eine IA
Abteilung für Nephrologie
![Page 41: IMMUNOADSORBTION 19. Juni 2013...2014/06/19 · Renders et al. Der Nephrologe 2014, DOI: 10.1007/s11560-013-0843-z Abteilung für Nephrologie Immunadsortion Säulentypen Einzelsäulen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051901/5ff0c3f4571f861cd94977c0/html5/thumbnails/41.jpg)
Abteilung für Nephrologie
Desensibilisierungsprotokolle „Heidelberger Modell“
Patienten-unabhängig
• PRA > 85%,
• HLA-Klasse I und II pos.
• HLA-Klasse I Re-Ntx pos.
Patienten-abhängig
• Positives T-Zell-Crossmatch
• Positives B-Zell-Crossmatch, bei Re-Ntx (HLA-Klasse II)
Morath et al (2010) Transplantion,90:645
![Page 42: IMMUNOADSORBTION 19. Juni 2013...2014/06/19 · Renders et al. Der Nephrologe 2014, DOI: 10.1007/s11560-013-0843-z Abteilung für Nephrologie Immunadsortion Säulentypen Einzelsäulen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051901/5ff0c3f4571f861cd94977c0/html5/thumbnails/42.jpg)
Abteilung für Nephrologie
Desensibilisierungsprotokolle „Heidelberger Modell“
Morath et al (2010) Transplantion,90:645
Lebendniere
Immunadsorbtion
6x2-2,5 PV
Crossmatch 1 (vor):
pos.
Crossmatch 1 (vor):
neg.
Crossmatch 2
(nach 5 iA): pos.Rit./Tac/MMF/Ster
Keine NTxNtx
Crossmatch 2
(nach 5 IA): neg.
![Page 43: IMMUNOADSORBTION 19. Juni 2013...2014/06/19 · Renders et al. Der Nephrologe 2014, DOI: 10.1007/s11560-013-0843-z Abteilung für Nephrologie Immunadsortion Säulentypen Einzelsäulen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051901/5ff0c3f4571f861cd94977c0/html5/thumbnails/43.jpg)
Abteilung für Nephrologie
Desensibilisierungsprotokolle „Heidelberger Modell“
Morath et al (2010) Transplantion,90:645
Kadaverniere
Plasmasep.
Crossmatch 1 (vor):
pos.
Crossmatch 1 (vor):
neg.
Crossmatch 2 (nach):
pos.Rit./Tac/MMF/Ster
Keine NTxNtx
Crossmatch 2 (nach):
neg.
![Page 44: IMMUNOADSORBTION 19. Juni 2013...2014/06/19 · Renders et al. Der Nephrologe 2014, DOI: 10.1007/s11560-013-0843-z Abteilung für Nephrologie Immunadsortion Säulentypen Einzelsäulen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051901/5ff0c3f4571f861cd94977c0/html5/thumbnails/44.jpg)
Abteilung für Nephrologie
Desensibilisierungsprotokolle „Heidelberger Modell“
Morath et al (2010) Transplantion,90:645
![Page 45: IMMUNOADSORBTION 19. Juni 2013...2014/06/19 · Renders et al. Der Nephrologe 2014, DOI: 10.1007/s11560-013-0843-z Abteilung für Nephrologie Immunadsortion Säulentypen Einzelsäulen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051901/5ff0c3f4571f861cd94977c0/html5/thumbnails/45.jpg)
Abteilung für Nephrologie
Transplantatüberlebenhochimunisierte Patienten
Morath et al (2011) Langenberg Arch Surg, 396:467
Gutes Transplantatüberleben im Verlauf
![Page 46: IMMUNOADSORBTION 19. Juni 2013...2014/06/19 · Renders et al. Der Nephrologe 2014, DOI: 10.1007/s11560-013-0843-z Abteilung für Nephrologie Immunadsortion Säulentypen Einzelsäulen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051901/5ff0c3f4571f861cd94977c0/html5/thumbnails/46.jpg)
Abteilung für Nephrologie
• Problematisch bei Lebendspende und Leichennieren-Tx
– HLA-DQ- und HLA-DP-AK (früher keine Spendertypisierung)
• Diese HLA-Klasse II-Antikörper schlechter entfernbar
– Vermehrt B-Zell-positive Lebendnierenempfänger mit HLA-DQ/DP-AK
Desensibilisierungsprotokolle Grenzen der Anwendung
![Page 47: IMMUNOADSORBTION 19. Juni 2013...2014/06/19 · Renders et al. Der Nephrologe 2014, DOI: 10.1007/s11560-013-0843-z Abteilung für Nephrologie Immunadsortion Säulentypen Einzelsäulen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051901/5ff0c3f4571f861cd94977c0/html5/thumbnails/47.jpg)
Abteilung für Nephrologie
Anwendungsmöglichkeiten
• Immunadsorbtion im Bereich Transplantation
• Patientenbeispiel
![Page 48: IMMUNOADSORBTION 19. Juni 2013...2014/06/19 · Renders et al. Der Nephrologe 2014, DOI: 10.1007/s11560-013-0843-z Abteilung für Nephrologie Immunadsortion Säulentypen Einzelsäulen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051901/5ff0c3f4571f861cd94977c0/html5/thumbnails/48.jpg)
Bsp. Rasmussen-Enzephalitisder besondere Fall: Therapie mit Immunadsorbtion
Abteilung für Nephrologie
• Entzündliche Erkrankung einer Hemisphäre
![Page 49: IMMUNOADSORBTION 19. Juni 2013...2014/06/19 · Renders et al. Der Nephrologe 2014, DOI: 10.1007/s11560-013-0843-z Abteilung für Nephrologie Immunadsortion Säulentypen Einzelsäulen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051901/5ff0c3f4571f861cd94977c0/html5/thumbnails/49.jpg)
Bsp. Rasmussen-EnzephalitisImmunadsorbtion
Abteilung für Nephrologie
• Entzündliche Erkrankung einer Hemisphäre
• T-Zell-vermittelt, humorale Faktoren wurden diskutiert
• Status epilepticus alle 1-2 Minuten
• Patientin 22 Jahre
• Vorbehandlung
Steroide, Tacrolimus, CellCept, 1x IA durchgeführt
nur 7 Wochen in 7 Jahren anfallsfrei
• Immunadsorbtion für 7 Tage
(Fresenius: Art Universal, Medicap, Globafine-Filter)
mit dem 2,5-fachem Plasmavolumen.
DARUNTER KEINE BEFUNDBESSERUNG
![Page 50: IMMUNOADSORBTION 19. Juni 2013...2014/06/19 · Renders et al. Der Nephrologe 2014, DOI: 10.1007/s11560-013-0843-z Abteilung für Nephrologie Immunadsortion Säulentypen Einzelsäulen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051901/5ff0c3f4571f861cd94977c0/html5/thumbnails/50.jpg)
Bsp. Rasmussen-EnzephalitisImmunadsorbtion
Abteilung für Nephrologie
• Fortführung der Immunadsorbtion bis zur Anfallsfreiheit mit
dem 2,5-fachem Plasmavolumen
(Fresenius: Art Universal, Medicap, Globafine-Filter)
• Nach Beendigung (21 IA) Gabe von Rituximab
• Im Verlauf 3 Therapiezyklen a 21 IA
• Anfallsfreie Zeit 6-8 Wochen
• Shuntanlage nach dem 2. Zyklus
• => ggf. längere Therapiezyklen mit IA sinnvoll!!
![Page 51: IMMUNOADSORBTION 19. Juni 2013...2014/06/19 · Renders et al. Der Nephrologe 2014, DOI: 10.1007/s11560-013-0843-z Abteilung für Nephrologie Immunadsortion Säulentypen Einzelsäulen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051901/5ff0c3f4571f861cd94977c0/html5/thumbnails/51.jpg)
Abteilung für Nephrologie
• Plasmaseparation und Immunsadsorbtion (IA) werden bei
antikörpervermittelten Erkrankungen eingesetzt
– beide Verfahren besitzen unterschiedliche Vor- und Nachteile
– CAVE: die verschiedenen Verfahren müssen einzeln verhandelt werden
• Eine optimale Auswahl eines Verfahrens ist ist nur gewährleistet, wenn
– Vor- und Nachteile der einzelnen Methoden bekannt sind
– ein Verständnis für die Pathophysiologie vorliegt
• Auch wenn Immunsadsorbtion und Plasmaseparation zum Teil als
gleichwertig gelten, gilt:
– Randomisierte Studien unter Verwendung der Immunadsorbtion fehlen häufig
– die Vorhaltung von Plasmaseparation und IA mit Einzel- und regenerierbaren Säulen
fordert einen hohen Geräteaufwand
– die Abrechnung der Plasmaseparation ist derzeit attraktiver
– bei wiederholtem Einsatz (rez. Erkrankungen) kann die IA allerdings ihre Vorteile
ausspielen
Zusammenfassung
![Page 52: IMMUNOADSORBTION 19. Juni 2013...2014/06/19 · Renders et al. Der Nephrologe 2014, DOI: 10.1007/s11560-013-0843-z Abteilung für Nephrologie Immunadsortion Säulentypen Einzelsäulen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051901/5ff0c3f4571f861cd94977c0/html5/thumbnails/52.jpg)
Abteilung für Nephrologie
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. Fragen?
![Page 53: IMMUNOADSORBTION 19. Juni 2013...2014/06/19 · Renders et al. Der Nephrologe 2014, DOI: 10.1007/s11560-013-0843-z Abteilung für Nephrologie Immunadsortion Säulentypen Einzelsäulen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051901/5ff0c3f4571f861cd94977c0/html5/thumbnails/53.jpg)
Abteilung für Nephrologie
Apereseverfahren
Plasmaentfernung
Membran
Zentrifuge
Sekundäre
Plasma-Reinigung
und
Rückführung
DFPP*
Substitution:
ErsatzlösungAlbumin, Andere
Plasmapherese
FFP
Plasmaaustausch
![Page 54: IMMUNOADSORBTION 19. Juni 2013...2014/06/19 · Renders et al. Der Nephrologe 2014, DOI: 10.1007/s11560-013-0843-z Abteilung für Nephrologie Immunadsortion Säulentypen Einzelsäulen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051901/5ff0c3f4571f861cd94977c0/html5/thumbnails/54.jpg)
Abteilung für Nephrologie
Filtrationstechnik: DFPP
2 in Reihe geschaltete Filter
![Page 55: IMMUNOADSORBTION 19. Juni 2013...2014/06/19 · Renders et al. Der Nephrologe 2014, DOI: 10.1007/s11560-013-0843-z Abteilung für Nephrologie Immunadsortion Säulentypen Einzelsäulen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051901/5ff0c3f4571f861cd94977c0/html5/thumbnails/55.jpg)
Abteilung für Nephrologie
Aphereseverfahren
Plasmaentfernung
Membran
Zentrifuge
Sekundäre
Plasma-Reinigung
und
Rückführung
DFPP*
Immunadsorbtion
Cryofiltration
Substitution:
ErsatzlösungAlbumin, Andere
Plasmapherese
FFP
Plasmaaustausch
Adsorbtion***
Resin, Polymyxin
![Page 56: IMMUNOADSORBTION 19. Juni 2013...2014/06/19 · Renders et al. Der Nephrologe 2014, DOI: 10.1007/s11560-013-0843-z Abteilung für Nephrologie Immunadsortion Säulentypen Einzelsäulen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051901/5ff0c3f4571f861cd94977c0/html5/thumbnails/56.jpg)
Abteilung für Nephrologie
Elimination von BlutbestandteilenÜbersicht der Aphereseverfahren
Sanchez AP et al (2013) J Clin Apheresis 28:20–29