1
IMPLANTAREA PERCUTANĂ DE VALVĂ AORTICĂ: IMAGISTICA ASOCIATĂ,
MODALITĂŢI DE ABORD, COMPLICAŢII POSTINTERVENŢIE
Anamaria Tocitu*
*Universitatea de Medicina si Farmacie „Carol Davila” Bucureşti
Introducere: Implantarea percutană de valvă aortică este indicată pacienţilor cu stenoza
aortică severă şi risc înalt pentru chirurgia valvulară. S-a constatat o creştere exponenţială a
utilizării acestei tehnici interventionale ca modalitate de tratament a stenozei aortice severe,
existând totuşi numeroase neclarităţi sau discordanţe.
Conţinut: Selecţia pacienţilor pentru procedură necesită criterii clinice şi anatomice clare , ce
pot fi identificate prin metode imagistice precum tomografia computerizată multislice, rezonanţa
magnetică cardiacă sau ecocardiografia 3D. Imagistica este esenţială şi periprocedural,
determinând o scădere a complicaţiilor. Principala metodă imagistică intraprocedurala rămâne
fluoroscopia, dar acesteia i se pot adauga şi ecocardiografia transesofagiană sau alte tehnici
mai complexe. Există numeroase cai de abord vascular ce determină succesul procedurii,
acestea putând fi individualizate în funcţie de particularităţile pacientului. Dintre acestea
principalele căi de abord sunt cea transfemurală şi transapicală, cele două diferenţiindu-se în
principal prin complicaţiile pe care le pot determina. De asemenea, complicaţiile
postprocedurale sunt multiple, cu răsunet asupra evoluţiei pacientului. Printre acestea se
numără regurgitaţia aortică, tulburările de conducere sau evenimentele cerebrovasculare ce
necesită strategii de tratament complexe. Printre aceste strategii se evidenţiază administrarea
terapiei anticoagulante.
Concluzii: Implantarea percutana de valvă aortică este o procedura complexă în care
managementul fiecărei etape este esenţial pentru optinerea unor rezultate satisfăcătoare.
Cuvinte cheie: implantarea percutana de valvă aortică, imagistică, căi de abord, complicaţii
postprocedurale
INTRODUCERE
Stenoza aortică severă are un prognostic rezervat atunci când se propune tratament
conservativ. Înlocuirea chirurgicală a valvei reprezintă tratamentul de elecţie pentru aceşti
pacienţi şi este asociat cu un prognostic bun şi o îmbunătăţire semnificatica a calităţii vieţii. Cu
toate acestea, intervenţia chirurgicală se poate solda cu numeroase complicaţii, în special pentru
pacienţii vastnici şi pentru pacienţii cu comorbidităţi. Astfel, aproximativ 30% din pacienţii cu
stenoza aortică severă au risc prohibitiv pentru chirurgia valvulară.1 Implanterea percutana de
valvă aortică este o procedura intervenţională ce se încadrează că o alternativă terapeutică pentru
acest grup particular de pacienţi.2 Rezultatele clinice pentru implantarea percutana de valvă
2
aortică sunt promiţătoare, cu o rată de succes a procedurii de peste 90% şi o rată de supravieţuire
la un an similară cu cea evaluată în contextul intervenţiei chirurgicale de înlocuire a valvei
aortice. În plus, rata de supravieţuire la un an după procedura intervenţională este mult
superioară când se compară cu cea asociată tratamentului medicamentos.3
Implantarea percutana de valvă aortică a fost introdusă în 2002 că o metodă de tratament
la pacienţii cu stenoza aortică severă.4 De la realizarea primei intervenţii de acest gen şi până în
anul 2013 s-au practicat peste 100.000 de proceduri interventionale de implantare de valvă
aortca. Cu toate acestea, numeroase neclarităţi sau discordante continuă să existe în privinţa
implantării percutane de valvă aortică5, o parte dintre acestea fiind discutate în lucrarea de faţă.
Iniţial, se vor analiza modalităţi imagistice actuale utilizate pentru selecţia corectă a
dimensiunilor protezei valvulare, dar şi procedurile imagistice de monitorizare peri-
intervenţională. Ulterior, se evaluează cele mai utilizate cai de acces pentru efectuarea procedurii
şi care dintre acestea presupune un risc mai mare pentru pacienţi. În final, se va face referire la
principalele complicaţii care apar în urmă implantării valvei, printre care se numără tulburări de
conducere sau apariţia evenimentelor cerebrovasculare. În plus, se evidenţiază modul în care
aceste complicaţii afectează evoluţia şi tratamentul pacienţilor. Astfel, lucrarea de faţă îşi
propune să aducă în discuţie nu numai aspecte din interiorul laboratorului de angiografie, dar şi
modalităţi de evaluare pre- şi post-interventie. Toate acestea sunt esenţiale pentru realizarea
corectă a procedurii şi pentru evoluţia în timp a pacienţilor ce realizează implantare percutana de
valvă aortică.
IMAGISTICA ASOCIATĂ PROCEDURII
Implantarea percutana de valvă aortică este o tehnică intervenţională care a devenit de
succes tocmai datorită unei abordări multidisciplinare, unde imagistica este esenţială.6 Imagini
precise cu privire la anatomia individuală sunt critice pentru acest gen de intervenţii în care
expunerea directă şi inspecţia intraoperatorie sunt minime.7
Ecocardiografia, tomografia computerizată multislice, angiografia, rezonanţă magnetică
cardiovasculară6 şi, mai recent, tomografia computerizată multislice asociată angiografiei8 sunt
metodele imagistice disponibile până în prezent pentru evaluarea preprocedurala.6
Ecocardiografia şi angiografia sunt metodele de baza utilizate atât preprocedural, cât şi
periprocedural.9 Ecocardiografia este prima modalitate imagistică de evaluare a pacienţilor
pentru implantatea percutana de valvă aortică. Ecocardiografia transtoracica perimite buna
vizualizare a camerelor cordului, precum şi a morfologiei ventriculare şi valvulare, evidenţiind
totodată capacitatea funcţională. Stabileşte severitatea stenozei aortice şi poate diferenţia o
stenoza aortică reală de o pseudo-stenoza, prin realizarea unei ecocardiografii de stres cu
administrare de dobutamina (doză maximă de 20 µg/kg/min)6. În plus, prin ecocardiografie se
pot decela afecţiuni ce reprezintă contraindicaţii ale procedurii; regurgitarea mitrală ce depăşeşte
gradul II de severitate, stenoza peste 70% a arterelor coronare sau zone extinse de ischemie la
nivelul peretelui cardiac sunt doar câteva astfel de exemple.10
3
Marele dezavantaj al ecocardiografiei transtoracice constă în absenţa unei ferestre
ecografice adecvate, clinicienii confruntându-se relativ frecvent cu această problema.11
Astfel,
ecocardiografia transesofagiană poate fi utilă, cu precădere în evaluarea planimetriei valvei
aortice.6 Aceasta este, de asemenea, utilizată în detectarea trombilor din camerele drepte ale
cordului, identificând astfel posibile surse de embolism cardiovascular.10
S-a constatat o foarte
bună corelaţie între măsurătorile inelului aortic utilizând ecocardiografia transesofagiană şi
rezultatele obţinute prin ecocardiografie transtoracica. Cu toate acestea, ecocardiografia
transtoracica subestimează cel mai frecvent dimensiunile inelului aortic.6 În plus, inelul aortic nu
este o structura circulară, ci o structura complexă cu geometrie eliptică. Astfel, o evaluare 2D
prin ecocardiografie transtoracica sau transesofagiană este incapabilă să indice o asemenea
geometrie, sugerând necesitatea utilizării imagisticii 3D net superioare celeilalte. Metode ce
depăşesc limitările discutate anterior sunt ecocardiografia transesofagiană modul 3D, tomografia
computerizată multislice, rezonanţă magnetică cardiovasculară11
sau tomografia computerizată
multislice asociată angiografiei8.
Tradiţional, măsurătorile inelului aortic se realizează prin ecocardiografie transtoracica şi
tomografie computerizată multislice, în timp ce ecocardiografia transesofagiană 2D şi 3D este
rezervată evaluării intraoperatorii. Rezonanţa magnetică cardiovasculară nu este o procedura
standard fiind astfel mai rar utilizată, în ciuda înaltei sale precizii.11
În ceea ce priveşte
tomografia computerizată multislice asociată angiografiei aceasta este o metodă nouă, puţine
centre internaţionale fiind dotate până în prezent cu acest tip de aparatură.8
Este necesară o comparaţie obiectivă între toate aceste metode imagistice, în literatură de
specialitate existând de regulă informaţii similare în această privinţa. S-a constatat prin studii
diferite o acurateţe crescută a ecografiei 3D în comparaţie cu cea 2D în ceea ce priveşte analiza
inelului aortic.10 11 12
Este cunoscut faptul că tomografia computerizată multislice oferă informaţii
precise privind anatomia inelului aortic şi este în prezent considerată procedura gold standard în
evaluarea preoperatorie a candidaţilor pentru implantare percutana de valvă aortică. Cu toate
acestea, pacienţii cu valori crescute ale creatininei nu pot beneficia de această metodă imagistică,
ca şi cei cu insuficientă respiratorie severă sau aritmii cardiace. Astfel, în aceste cazuri se poate
utiliza rezonanţă magnetică cardiacă sau ecocardiografia 3D.11
Imagistica prin rezonanţă
magnetică este similară ecocardiografiei standard, secvenţele imagistice opţinute fiind 2D şi
aspectul fiind determinat de planul imagistic selectat în momentul examinării. O altă limitare a
rezonanţei magnetice este deteriorarea calităţii imaginii de prezenţa calcificărilor sau a
structurilor metalice, ceea ce limitează utilizarea ei în prezenţa calcificărilor valvulare sau a
stenturilor.7 Comparând ecocardiografia 3D cu tomografia computerizată multislice s-a constatat
că măsurătorile opţinute nu diferă semnificativ, cazurile selectate pentru realizarea intervenţiei de
implantare valvulară fiind aceleaşi, iar dimensiunile protezei valvulare fiind asemănătoare, fără
modificări semnificative.11
(vezi Figura 1) În ceea ce priveşte performanţa tomografiei
computerizate asociate angiografiei nu s-au realizat multe studii până în prezent, însă din
informaţiile existente s-a constatat o acurateţe superioară a imaginilor, însă cu un risc asociat mai
mare în comparaţie cu alte metode imagistice. Acest risc provine din necesitatea utilizării unor
4
doze mari de substanţă de contrast. Autorii acestor studii demonstrează totuşi că tomografia
computerizată dual-source cu un volum minim de substanţă de contrast poate oferi imagini de
calitate acceptabilă.8
Figura 1: Inelul aortic masurat prin ecocardiografie 2D, ecocardiografie 3D si
tomografie computerizata multislice11
Imagistica este extrem de importantă şi pentru ghidarea procedurii, întrucât expunerea
directă periprocedurala este minimă.7 Fuzionarea modalităţilor imagistice în timpul acestei
tehnici interventionale poate contribui la optinerea unei rate de succes superioare în tratamentul
afecţiunilor valvulare. În timpul implantării percutane de valvă aortică fluoroscopia este metoda
imagistică de baza ce permite ghidajul corect, fiind de altfel cea mai utilizată tehnică
intraprocedurala.6 (vezi Figura 2) Adiţional acesteia se pot folosi tehnici standard de
ecocardiografie transesofagiană 2D şi 3D.2 De exemplu, ecocardiografia transesofagiană în
secţiunea ax lung este utilizată în ghidajul şi poziţionarea protezei de tip Edwards-Sapien în 97%
din cazuri.10
Ecocardiografia 2D prezină şi intraporcedural anumite limitări, mişcările în afară
planului determinând optinerea unor imagini incomplete şi inadecvate. Ecocardiografia
transesofagiană 3D prezintă un rol important în toate etapele procedurii de implantare percutana
de valvă aortică, tocmai prin vizualizarea superioară a ghidului, a cateterului şi balonului,
5
precum şi a valvei implantabile.2 Această modalitate imagistică realizată în timp real poate fi
utilizată pentru ghidajul intervenţiei, pentru confirmarea poziţionării corecte a protezei sau
pentru excluderea posibilelor complicaţii postprocedurale.
Figura 2: Tehnica imagistica fluoroscopica utilizata periprocedural (colectie personala)
Recent s-a concretizat o creştere a interesului pentru fuzionarea modalităţilor imagistice
de ultima generaţie în scopul ghidajului procedural. Sistemul Syngo Dyna CT este asemănător
tomografiei computerizate multislice, realizându-se cu ajutorul braţului angiografic şi oferind
imagini 3D extrem de relevante.6 În plus, rezonanţa magnetică cardiacă realizată în timp real a
fost deja testată în implantarea percutana de valvă aortică la animale, rezultatele opţinute fiind
încurajatoare. S-a constatat optinerea unor imagini superioare celorlalte metode imagistice
împreună cu scăderea iradierii subiecţilor, prin scăderea cantităţii de substanţă de contrast
utilizate periprocedural.13
CĂI DE ACCES
Selectarea unei cai de acces potrivite pentru fiecare pacient este un element esenţial în
atingerea unei rate de succes cât mai mari a procedurii pe termen scurt şi lung.14
Căile de acces
cel mai frecvent utilizate pentru implantarea percutana de valvă aortică sunt transfemurala şi
transapicala15
la care se adaugă cai alternative practicate recent: transaortica16
, transaxilara17
sau
abordarea transcarotidiana18
. Calea de acces optimală pentru această procedura invazivă rămâne
chiar şi astăzi un subiect de dezbatere, fiind necesare mai mule studii ce compară diferitele cai de
acces menţionate.
6
ABORDUL TRANSFEMUAL VS. TRANSAPICAL
Aceste două cai vasculare sunt cel mai frecvent utilizate în practică şi prin urmare şi cel
mai frecvent dezbătute în literatură de specialitate. S-a constatat că în Europa între 2007-2012
abordul transfemural a fost utilizat într-un procent mai mare comparativ cu cel transapical (vezi
Fig. 3), această fiind calea de acces considerată implicită pentru implantarea percutana de valvă
aortică. Totuşi, selectarea caii transfemurale se face pe baza unor criterii bine definite printre
care se numără diametrul femural minim de 6-6,5 mm sau absenţa calcificărilor vasculare. Dacă
aceste criterii nu sunt îndeplinite, se practică cel mai frecvent implantare percutana cu abord
transapical.19
Deşi modalitatea de selecţie a pacienţilor este diferită în cazul celor 2 tipuri de
abord, s-a constatat că rezultatele pe termen scurt şi lung sunt asemănătoare. Datele privind
supravieţuirea pacienţilor sunt comparabile20
, iar calitatea vieţii la un an de la procedura este
similară indiferent de calea de acces. Cu toate acestea, magnitudinea îmbunătăţirii calităţii vietii
este mai mare după realizarea procedurii pe cale transapicala atât pe termen scurt, cât şi pe
termen lung.14
Acest aspect ar putea fi datorat faptului că abordul transapical permite un control
mai mare asupra valvei pe tot parcursul procedurii. Desigur, limitări există şi în cazul abordului
transapical, acesta fiind impracticabil în caz de afectare pulmonară, disfuncţie ventriculară
stânga, tromboză intracavitara sau obezitate.19
Figura 3: Evolutia selectiei caii de abord transfemural si transapical intre 2007-2012
19
Un aspect mai puţin discutat în literatură şi ce crează o notă discriminatorie între cele 2
cai de acces este afectarea miocardului ventriculului stâng în timpul procedurii interventionale.
Astfel în contextul abordului transapical au fost raportate creşteri ale nivelului enzimelor
miocardice semnificativ mai mari în comparaţie cu abordul transfemural. Această creştere
diferenţiată este justificată prin faptul că accesul transapical se asociază cu o leziune apicală
7
circumscrisă localizată la nivelul ventriculului stâng, în timp ce accesul transfemural nu
presupune un contact critic cu miocardul ventriculului stâng.15
ALTE MODALITĂŢI DE ABORD (transaortic, transaxilar, transcarotidian)
Aceste cai de acces sunt utilizate că o alternativă în momentul în care posibilităţile de abord
implicite discutate anterior nu sunt practicabile.16 17 18
Aorta abdominală este o alternativă
fezabilă în cazul pacienţilor ce prezintă contraindicaţii pentru celelalte tipuri de abord.16
În plus,
această cale se dovedeşte a fi relativ sigură, evitând apariţia de complicaţii precum injuria apicală
a ventriculului stâng şi formarea de pseudoanevrisme.19
O altă modalitate de abord este cea transaxilara, practicată însă într-un număr limitat de
cazuri. Se realizează prin sectionarea chirurgicală a arterei axilare distale, fiind o opţiune
reproductibilă şi uşor de iniţiat. Avantajul acestei cai vasculare este că se caracterizează printr-un
raport anatomic local sigur pentru realizarea implantării percutane de valvă aortică.17
Abordul transcarotidian presupune accesul pe arteră carotidă comună stânga şi a fost
practicat inclusiv în contextul unor intervenţii chirurgicale anterioare de endarterectomie
carotidiană ipsilaterală. S-a dovedit că rata complicaţiilor majore şi a mortalităţii pe termen scurt
a fost extrem de scăzută în urma implantării percutane cu abord transcarotidian.18
COMPLICAŢII POSTPORCEDURALE
Complicaţiile implantării percutane de valvă aortică includ sângerarea, şocul, ruptura
inelului aortic, complicaţii vasculare, injurie miocardică, aritmii, regurgitatie aortică
paravalvulara, accident vascular cerebral sau chiar decesul pacientului. O parte din aceste
complicaţii vor fi discutate în cele ce urmează.
SÂNGERAREA, COMPLICAŢIILE VASCULARE ŞI INJURIA MIOCARDICĂ
Aceste complicaţii sunt frecvente după implantarea percutana de vâlvă aortică.21
Factorii
mecanici ce contribuie la riscul de sângerare includ utilizarea unor catetere cu diametrul mare, ce
determina totodată creşterea riscului de complicaţii vasculare majore22
, precum şi abordul
transapical ce se asociază cu leziuni miocardice15
. Complicaţiile vasculare după procedura
intervenţională sunt semnificativ mai frecvente în comparaţie cu terapia standard de stenoza
aortică sau cu terapia chirurgicală, tocmai pentru că lumenul vascular este supus unui stres
lezional superior.23
În privinţa injuriei miocardice se poate afirma că aceasta nu este echivalentă
infarctului miocardic, dar se caracterizează prin creşterea nivelului seric al enzimelor miocardice.
Această complicaţie este constatată cu precădere în contextul abordului transapical ce conduce la
o leziune apicală circumscrisă la nivelul ventriculului stâng.15
REGURGITAŢIA AORTICĂ PARAVALVULARA
Regurgitaţia aortică, fie ea paravalvulara sau transvalvulara, este considerată o
complicaţie frecvenţa a implantării percutane de valvă aortică. Totuşi, în cele ce urmează se va
8
discuta numai de regurgitaţia aortică paravalvulara postprocedurala. Măsurarea precisă a inelului
aortic şi selectarea corectă a dimensiunilor protezei valvulare sunt cruciale pentru minimizarea
acestei complicaţii. Prezenţa calcificărilor la nivelul comisurilor poate limita sigilarea completă a
inelului aortic prin intermediul protezei valvulare şi astfel poate duce la apariţia jetului de
regurgitatie paravalvulara. Mai mult, o implantare greşită a protezei se asociază cu regurgitatie
aortică severă, cauza principala fiind tot sigilarea incompletă de la nivelul inelului aortic.19
Regurgitaţia paravalvulara se asociază cu numeroase efecte adverse şi cu o creştere a
mortalităţii pe termen scurt şi lung.24
Astfel, se impun anumite strategii terapeutice pentru a
reduce la minimum volumul regurgitat. Când implantarea se face pe o aorta calcificată ce nu
permite fixarea etanşă a protezei valvulare se practică post-dilatare cu balon ce va favoriza
expansiunea completă, existând însă riscul de rupere a inelului aortic. În situaţia inserţiei
incorecte există posibilitatea implantării percutane valvă-în-valvă, tehnică foarte eficientă dar ce
asociază riscuri proprii.19
TULBURĂRILE DE CONDUCERE POSTPROCEDURALE
Apariţia tulburărilor de conducere asociate cu necesitatea implantării unui pacemaker
permanent rămâne o problema importantă în contextul implantării percutane de valvă aortică.
Printre factorii de risc asociaţi cu instalarea tulburărilor de ritm se numără preexistentă unui bloc
de ramură dreapta şi utilizarea unei valve autoexpandabile CoreValve.25
Localizarea sistemului de conducere al cordului în imediată vecinătate a inelului aortic poate
determina o interacţiune mecanică ce se va traduce printr-un bloc de ramură stânga sau printr-un
bloc atrio-ventricular de grad înalt.19
Există puţine studii până în prezent ce evaluează apariţia aritmiilor ventriculare după
implantarea percutana de valvă aortică. Cu toate acestea un studiu recent vine cu o concluzie
surprinzătoare în privinţa instalării tulburărilor de conducere postprocedural. Tempio D. et al.
afirmă că pacienţii ce au tulburări de ritm preprocedural vor avea un beneficiu major în urma
implantării valvulare , cu diminuarea semnificativă a aritmiei. Astfel, acest studiu retrospectiv
observaţional pare să contrazică informaţiile deţinute până în prezent.26
ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ŞI INJURIA CEREBRALĂ SUBCLINICĂ
Studii neuroimagistice evidenţiază o incidenţa crescută a accidentului vascular cerebral şi
mai ales a leziunilor cerebrale silenţioase clinic vizibile postprocedural prin rezonanţă
magnetică.19 27
Neuro-monitorizarea în timpul procedurii utilizând Doppler transcranial a arătat
că manipularea directă a valvelor native calcificate reprezintă principala sursă de emboli. În
schimb, evenimentele neurologice tradive nu sunt asociate porcedurii interventionale, ci mai
degrabă comorbiditatilor pacienţilor. Trombii ce determina aceste complicaţii tardive pot proveni
şi din implantul valvular sau pot fi asociaţi cu instalarea fibrilatiei atriale cronice.
Embolizatia cerebrală ce determina afectarea acută poate fi prevenită prin evitarea
manipulării extensive sau prin protecţie cerebrală activă folosind filtre la nivelul trunchiului
brahiocefalic şi a arterei carotide stângi. În schimb, în cazul evenimentelor neurologice tardive
9
este necesară evaluarea farmacologică şi instituirea terapiei antitrombotice în conformitate cu
implantarea valvulară. În timpul procedurii se utilizează heparină nefractionata, iar
postprocedural terapia standard constă în aspirina asociată cu clopidogrel 75 mg. Dubla
antiagregare plachetara este recomandată fără specificaţii clare privind durata terapiei.19
CONCLUZII
Implantarea percutana de valvă aortică reprezintă o procedura intervenţională tot mai
frecvent utilizată în tratarea stenozei aorice asociate cu risc prohibitiv pentru chirurgia valvulară.
Selecţia pacienţilor pentru această procedura trebuie realizată prin utilizarea unor metode
imagistice non-invazive. Analiza precisă a anatomiei individuale, cu precădere a dimensiunilor
inelului aortic, este esenţială pentru succesul procedurii şi minimalizarea complicaţiilor
postprocedurale. Pe lângă modalităţile imagistice vechi, reprezentate de ecocardiografia 2D, noi
tehnici ies în evidenţă prin acurateţe şi eficientă. Definirea precisă a anatomiei valvulare şi
evaluarea preprocedurala a candidaţilor se realizează cel mai corect prin tomografie
computerizată multislice sau tomografie computerizată multislice asociată cu angiografia.
Pacienţii cu disfuncţie ventriculară stânga sau cu valori crescute ale creatininei pot beneficia de
ecocardiografie în modul 3D. Imagistica este, de asemenea, indispensabilă pnerru ghidarea
procedurii, angiografia rămânând metoda implicită intraprocedural, dar putându-se asocia pentru
o mai bună precizie cu ecografia transesofagiană sau tehnici asemănătoare rezonanţei magnetice
cardiace sau tomografiei computerizate multislice. Fuzionarea modalităţilor imagistice pre- şi
peri-interventional poate contribui la obţinerea unei rate de succes superioare a implantării
percutane de valvă aortică.
În privinţa cailor vasculare de acces se poate constata că abordul transfemural rămâne
implicit, însă există numeroase posibilităţi ce merită explorate în funcţie de particularităţile
fiecărui pacient. Prin identificarea diferitelor cai de acces este indicat să se constate posibilitatea
individualizării acestui element cu opţinerea unor rezultate superioare pentru fiecare pacient în
parte. Cu toate acestea, este necesară stabilirea unor algoritmi precişi ce vor creşte siguranţa
selecţiei caii de abord.
Implantarea percutana de valvă aortică se asociază cu o serie de complicaţii ce trebuie
avute în vedere încă dinaintea selecţiei pacienţilor. Prin utilizarea corectă a metodelor imagistice
discutate şi prin selecţia corectă a caii de acces multe dintre aceste complicaţii ar putea fi evitate
sau cel puţin diminuate ca amplitudine. O complicaţie importantă este regurgitaţia aortică
postprocedurala ce poate afecta evoluţia pacientului pe termen lung. Prezenţa aritmiilor după
implantarea valvulară este o complicaţie supusă în prezent dezbaterii şi necesită studii
suplimentare. Injuria cerebrală este o complicaţie majoră care ridică problema legată de
instituirea terapiei anticoagulante optime.
În final, implantarea percutana de valvă aortică este o procedura complexă în care fiecare
pas preprocedural , periprocedural sau postprocedural trebuie hotărât cu grijă , toate acestea
făcând diferenţa dintre reuşită sau eşec.
10
REFERINŢE
1. Zahn R., Gerckens U., Grube E. Et al. Transcatheter aortic valve implantation:first results
from a multi-centre real world registry. European Heart Journal. 2011; 32:198-204
2. Smith L.A., Monaghan M.J. Monitoring the procedures: peri-interventional echo
assessment for transcatheter aortic valve implantation. European Heart Jouernal-
Cardiovascular Imaging. 2013; 14:840-850
3. Georgiadou P., Sbarouni E., Karavolias G.K., Voudris V. Transcatheter aortic valve
implantation: restoring the qualities of life in old age. Age and Ageing. 2013; 42:21-6
4. Cribier A., Eltchaninoff H., Bash A. et al. Percutaneous transcatheter implantation of an
aortic valve prothesis for calcific aortic stenosis: first human case description.
Circulation. 2002; 106:3006-3008
5. Bax J.J., Delgado V., Bapat V. et al. Open issues in transcatheter aortic valve
implantation. Part 1: patient selection and treatment strategy for transcatheter aortic valve
implantation. European Heart Journal. 2014; 35:2627-38
6. Zamorano J.L., Goncalves A., Lang R. Imaging to select and guide transcatheter aortic
valve implantation. European Heart Journal. 2014; 35:1578-87
7. Schoenhagen P., Tuzeu E.M., Kapadia S.R., Desai M.Y., Svensson L.G. Three-
dimensional imaging of the aortic valve and aortic root with computed tomography: new
standards in an era of transcatheter valve repair/implantation. European Heart Journal.
2009; 30:2079-86
8. Spagnolo P., Giglio M., Di Marco D. et al. Feasibility of ultra-low contrast 64-slice
computed tomography angiography before transcatheter aortic valve implantation: a real-
world experience. European Heart Journal-Cardiovascular Imaging. 9 July 2015
9. Zamorano J.L., Badano L.P., Bruce C. et al. EAE/ASE recommendations for the use of
echocardiography in new transcatheter interventions for valvular heart disease. European
Heart Journal. 2011; 32:2189-2214
10. Chin D. Echocardiography for transcatheter aortic valve implantation. European Heart
Journal. 2009; 10:i21-29
11. Tamborini G., Fusini L., Muratori M. et al. Feasibility and accuracy of three-dimensional
transthoracic echocardiography vs. multidetector computed tomography in the evaluation
of aortic valve annulus in patient candidates to transcatheter aortic valve implantation.
European Heart Journal-Cardiovascular Imaging. 2014; 15:1316-23
12. Delgado V., Van der Kley F., Shanks M. et al. Comparison of aortic root dimensions and
geometries before and after transcatheter aortic valve implantation by 2- and 3-
dimensional transesophageal echocardiography and multislice computed tomography.
Circ Cardiovasc Imaging. 2010; 3:94–102
11
13. Kahlert P., Parohl N., Albert J. et al. Towards real-time cardiovascular magnetic
resonance guided transarterial CoreValve implantation: in vivo evaluation in swine.
Journal Cardiovasc Magn Reson. 2012; 14:21
14. Bona V., Khawaja M.Z., Bapat V. et al. Early and late changes in quality of life
following transcatheter aortic valve implantation using the transfemoral and transapical
approaches. Eurointervention. iunie 2015; 11(2): 221-229
15. Meyer C.G., Frick M., Lotfi S. et al. Regional left ventricular function after transapical
vs. transfemoral transcatheter aortic valve implantation analysed by cardiacmagnetic
resonance feature tracking. European Heart Journal – Cardiovascular Imaging. 2014; 15:
1168-76
16. Zhan Y., Wimmer N.J., Shah P.B., Davidson M.J. Abdominal Aorta as an Alternative
Access Route for Transcatheter Aortic Valve Replacement. Journal of cardiac surgery.
Iunie 2015; 30(6): 510-512
17. Ussia G.P., Cammalleri V., Marchetti A.A. et al. Transcatheter aortic valve implantation
through distal axillary artery: novel option for vascular access. Journal of cardiovascular
medicine. Aprilie 2015; 16(4):271-8
18. Pozzi M., Grinberg D., Obadia J.F. et al. Transcatheter aortic valve implantation using
the left transcarotid approach in patients with previous ipsilateral carotid endarterectomy.
Catheterization and cardiovascular interventions. 2015; 85(7): 203-209
19. Bax J.J., Delgado V., Bapat V. et al. Open issues in transcatheter aortic valve
implantation. Part 2: procedural issues and outcomes after transcatheter aortic valve
implantation. European Heart Journal. 2014; 35: 2639–2654
20. Gauthier C., Astarci P., Baele P. et al. Mid-term survival after transcatheter aortic valve
implantation: Results with respect to the anesthetic management and to the access route
(transfemoral versus transapical). Annals of cardiac anaesthesia. Iulie 2015; 18(3): 343-
51
21. Généreux P., Cohen D.J., Mack M. et al. Incidence, predictors, and prognostic impact of
late bleeding complications after transcatheter aortic valve replacement. Journal Am Coll
Cardiology. 2014; 64: 2605
22. Rodés-Cabau J., Dauerman H.L., Cohen M.G. et al. Antithrombotic treatment in
transcatheter aortic valve implantation: insights for cerebrovascular and bleeding events.
Journal Am Coll Cardiology. 2013; 62: 2349
23. Smith C.R., Leon M.B., Mack M.J. et al. Transcatheter versus surgical aortic-valve
replacement in high-risk patients. New England Journal of Medicine. 2011; 364: 2187
24. Athappan G., Patvardhan E., Tuzcu E.M. et al. Incidence, predictors, and outcomes of
aortic regurgitation after transcatheter aortic valve replacement: meta-analysis and
systematic review of literature. Journal Am Coll Cardiology. 2013; 61: 1585
25. Koos R., Mahnken A.H., Aktug O. et al. Electrocardiographic and imaging predictors for
permanent pacemaker requirement after transcatheter aortic valve implantation. Journal
of Heart Valve Disease. 2011; 20: 83
12
26. Tempio D., Pruiti G.P., Conti S. et al. Ventricular arrhythmias in aortic valve stenosis
before and after transcatheter aortic valve implantation. Europace. online publish-ahead-
of-print 20 May 2015; 17: 1136–1140
27. Kahlert P., Knipp S.C., Schlamann M. et al. Silent and apparent cerebral ischemia after
percutaneous transfemoral aortic valve implantation: a diffusion-weighted magnetic
resonance imaging study. Circulation. 2010; 121: 870
Aceasta lucrare este efectuata in cadrul Programului Operational Sectorial pentru
Dezvoltarea Resurselor Umane (POSDRU), finantat din Fondul Social European si
Guvernul Romaniei prin contractul nr. POSDRU/156/1.2/G/141745.