CURSO 2014-2015

Si deseas que el ttulo/certificado que acredite la superacin del curso en el cual ahora te matriculas se expida en versin bilinge, cataln y otra lengua oficial del estado espaol o de la Unin Europea, indica el cdigo correspondiente: (Sealar slo una lengua) DEU Alemn, BUL Blgaro, CES Checo, HRV Croata, DAN Dans, SLK Eslovaco, SLV Esloveno, SPA Espaol, EST Estonio, FIN Finlands, FRA Francs, GLG Gallego, ELL Griego, HUN Hngaro, ENG Ingls, GLE Irlands, ITA Italiano, LAV Letn, LIT Lituano, MLT Malts, NLD Neerlands, OCI Occitano, POL Polons, POR Portugus, RON Rumano, SWE Sueco, EUS Vasco

SOLICITUD DE MATRCULA ENSEANZAS DE POSGRADO Y CURSOS DE EXTENSIN UNIVERSITARIA

CENTRO O ENTIDAD

(Escribe el nombre y los apellidos tal como aparecen en tu documento de identidad o certificado de cambio de nombre. Si conviene, aade los acentos necesarios y, si cabe, la conjuncin entre los apellidos.)

DNI o nm. de pasaporte para extranjeros

Primer apellido Nombre

Segundo apellido

Espaol = 1 Extranjero = 2

Fecha de nacimiento Nacionalidad

Telfono fijo Telfono mvil Direccin de correo electrnico Calle o va Nmero Piso Cdigo postal Poblacin Provincia/Comarca

PLIZA DE SEGURO OBLIGATORIO S NO

Hago constar que renuncio al seguro, y quedo enterado/a de que no tengo cobertura ni por accidente ni por enfermedad. Barcelona, __________ de _________________ de __________ (firma del estudiante)

Quieres contribuir con tu aportacin al desarrollo de las actividades de cooperacin de la Fundacin Solidaritat UB? S NO (A rellenar por la secretara del curso) Enseanza de posgrado

Programa de ms de un curso acadmico Programa de mster curricular Programa con especialidades

Curso de extensin universitaria

Denominacin de la enseanza de posgrado/curso de extensin universitaria Cdigo de la enseanza Cdigos de los cursos, unidades o mdulos Los datos de carcter personal facilitados sern incorporados al fichero Gestin Acadmica, cuyos fines principales son el acceso a la Universidad y la gestin acadmico-administrativa. La Universidad de Barcelona tiene la titularidad de este fichero y la Secretara General es el rgano responsable. Los datos facilitados sern utilizados para remitirte informacin sobre la oferta de servicios. En cualquier caso, podrs ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin mediante una comunicacin escrita, acompaada de una fotocopia del DNI o de otro documento identificativo, dirigida a la Secretara General de la Universidad de Barcelona, Gran Via de les Corts Catalanes, 585, 08007 Barcelona, o a la direccin electrnica secretaria.general @ ub.edu. Como consecuencia de la subscripcin de algn otro servicio se deben ceder sus datos (nicamente los necesarios) a la entidad correspondiente con el fin que pueda formalizar la subscripcin. Das tu consentimiento para que los datos referentes a tu nombre, apellidos, telfono y direcciones postal y electrnica puedan cederse a terceros para la oferta de servicios? En caso de que otorgues tu consentimiento, podrs revocarlo en cualquier momento. S No Quedo enterado/a de que la eficacia de la matrcula est condicionada a la veracidad de los datos, al cumplimiento de los requisitos y normativas legales exigibles y a su pago completo en los plazos establecidos. Asimismo, me doy por enterado/a de que, en el caso de falta de la documentacin sealada en la infomatrcula, este acto tiene efectos de notificacin para aportar la documentacin que corresponda en el plazo de 10 das a partir de la fecha de la matrcula.

Barcelona,_______ de _________________de ___________ (firma del estudiante)

Conformidad a la solicitud de matrcula Director del curso (si procede) (firma)

DATOS PERSONALES

SEGURO

APORTACIN A LA FUNDACIN SOLIDARITAT UB

DATOS ACADMICOS