In principio era il dolore…Giorgio Astara
Oncologo MedicoPoliclinico Universitario
Università degli Studi di Cagliari
In principio era il In principio era il dolore…dolore…
Il dolore è una percezione soggettiva Il dolore è una percezione soggettiva sgradevole…sgradevole…
Tipi di doloreTipi Tipi di
Dolore FisiologicoAcutoNocicettivoCorretta rispostadi adattamento, essenzialeper evitare dannitissutali
Dolore FisiologicoAcutoNocicettivoCorretta rispostadi adattamento, essenzialeper evitare dannitissutali
Dolore PatologicoCronicoNeuropatico e infiammatorio
Alterata rispostadi adattamento ad un danno tissutale, nervosoo non nervoso
Dolore PatologicoCronicoNeuropatico e infiammatorio
Alterata rispostadi adattamento ad un danno tissutale, nervosoo non nervoso
di doloredolore
ACUTOACUTO CRONICOCRONICO
DoloreDolore
La differenza tra dolore acuto e croniconon è quindi stabilita da un datotemporale, ma è bensì collegata allacapacità o meno dell’organismo diguarirela lesione traumatica e di riportare allanormale afferenze sensoriali e gli eventiscatenatinel sistema nervoso centrale.
Libertà dal dolore da cancroLibertà dal dolore da cancroOppioidi per dolore moderato-severo
± Non oppioidi± Adiuvanti
Oppioidi per dolore moderato-severo± Non oppioidi± Adiuvanti
Oppioidi per dolore lieve-moderato± Non oppioidi± Adiuvanti
Oppioidi per dolore lieve-moderato± Non oppioidi± Adiuvanti
Dolore che persiste o cresceDolore che persiste o cresce
Dolore che persiste o cresceDolore che persiste o cresce
Non oppioidi± Adiuvanti
Non oppioidi± Adiuvanti
Le terapie mediche rimangono il fondamento per la gestione del dolore cronico oncologico.Le terapie mediche rimangono il fondamento per la gestione del dolore cronico oncologico.
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22
11
Scala OMS per il dolore cronico oncologicoScala OMS per il dolore cronico oncologico
Percentuale e grado di dolore in Percentuale e grado di dolore in pazienti con cancro in stadio pazienti con cancro in stadio
avanzatoavanzato
Lieve 20-35% Moderato-grave 40-50% Gravissimo 25-30%
Problemi legati al dolore Problemi legati al dolore neoplasticoneoplastico
Fare qualsiasi cosa7%
Dormire22%Sedere più di
15 minuti18%
Leggere un libro14%
Guardare la TV12%
Stare con la gente27%
HandicapsHandicaps legati al dolore legati al dolore neoplasticoneoplastico
Lavare8%Cucinare
7%
Correre26%
Vestire8%
Pulire10%
Camminare su strada5%
Shopping9%
Salire e scendere scale8%
Camminare in campagna19%
Soddisfazione per le proprie attitudini nel trattamento del doloreSoddisfazione per le proprie attitudini nel trattamento del doloreRiluttanza all’utilizzo di morfinaRiluttanza all’utilizzo di morfina
Prevalenza del dolorePrevalenza del dolore
SoddisfazioneSoddisfazione
Morfina nel dolore severoMorfina nel dolore severo
oncologioncologi pazientipazienti
93935050
21 - 3021 - 30
9393 49494141
5757
Larue, Cancer, 1995 - Larue, BMJ, 1995Larue, Cancer, 1995 - Larue, BMJ, 1995
7878
%%
Atteggiamenti degli oncologifrancesi nella prescrizionedi morfina
Atteggiamenti degli oncologifrancesi nella prescrizionedi morfina
Un adeguato trattamento del dolore Un adeguato trattamento del dolore oncologico è in rapporto a:oncologico è in rapporto a:
• Causa• Sede• Qualità ed intensità• Presenza di metastasi• Progressione della malattia
Scelta terapeutica nel dolore Scelta terapeutica nel dolore oncologicooncologico
1]1] TIPO DI DOLORE • Nocicettivo• Neuropatico• Misto
TIPO DI DOLORE
2] CARATTERE DEL DOLORE • Incident• Non incident• Breakthrough pain
3] DISTRIBUZIONE DEL DOLORE
4] CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE
Quando trattare il Quando trattare il dolore da cancro?dolore da cancro?tollerabile tollerabile non tollerabilenon tollerabile
0% 0% ------------------ 50%50% ------------------ 100%100%nono sisi
in fase precoce
SEMPRESEMPRE
Il dolore oncologico è un Il dolore oncologico è un dolore dolore totale…totale…
1.1. Componente Componente nocicettivanocicettiva2.2. Componente organicaComponente organica3.3. Componente neuropaticaComponente neuropatica4.4. Componente Componente psicogenapsicogena5.5. Componente socialeComponente sociale6.6. Componente spiritualeComponente spirituale
FANS +/- ADIUVANTI
OPPIOIDI +/- FANS +/- ADIUVANTI
OPPIOIDI FORTI
TRATTAMENTI CHIRURGICI
Dolore moderatoDolore moderato
FANSFANS
Dolore Dolore mediomedio
OppioidiOppioidi debolideboli+ FANS+ FANS
Dolore Dolore severosevero
oppioidioppioidiNMDANMDA--rec rec antagantag..
Bloccanti CaBloccanti Ca++++
altro ?altro ?
OppioidiOppioidi fortiforti+/+/-- FANSFANS
+/+/-- ADIUVANTIADIUVANTI
FANSFANSCOXIB ?COXIB ?ALTRO ?ALTRO ?
Am J Ther. 2004 Sep-Oct;11(5):354-65.
Opioid therapy and immunosuppression: a review.
Vallejo R, de Leon-Casasola O, Benyamin R.
Research Program, Millennium Pain Center, Biology Department, Illinois State University, Bloomington-Normal, USA. [email protected]
Acute and chronic opioidadministration is known to have
inhibitory effects on humoral and cellular immune responses
including antibody production, natural killer cell activity, cytokine expression, and
phagocytic activity.
Opiates behave like cytokines, modulating the immune response byinteraction with their receptors in the central nervous system and in the periphery. Potential mechanisms bywhich central opiates modulate peripheral immune functions mayinvolve both the hypothalamic-pituitary-adrenal axis and the autonomic nervous system.
The presence of opioid receptors outsidethe central nervous system isincreasingly recognized. Thosereceptors have been identified not onlyin peripheral nerves but also in immune inflammatory cells.
Opiates may also promoteimmunodeficiency virus infectionby decreasing the secretion of alpha and beta chemokines(important inhibitory cytokines forthe expression of HIV) and at the same time increasing the expression of chemoreceptorsCCR5 and CCR3, coreceptors forthe virus.
• The fact that peripheralimmunosupression is mediated at leastin part by opioid receptors located in the central nervous system and thatintrathecally administered opioids do not exert the same immunosuppressiveeffects may have important clinicalimplications for those patientsreceiving long-term opioid therapy formalignant and nonmalignant pain.
MALATTIA NEOPLASTICA
PROGRESSIONE
INNESCO CACHESSIA
CACHESSIA CONCLAMATA
TRATTAMEN
TO IN
TEGRATO
CITOCHINE CACHETTIZZANTI
TNF, IL-6, IL-1, IFNγ
FATTORI TUMORALI
PIF, LMF
OPPIOIDI FORTI +/- ADIUVANTI
TRATTAMENTI INVASIVI
OPPIOIDI FORTI +/- ADIUVANTI +/- MAP
OPPIOIDI FORTI +/- ADIUVANTI +/- MAP
+/- FANS
Cond
izionam
ento
e immu
nomo
dulaz
ione
Progressione di malattia
Cachessia
TD Fent,Strong OpTD Fent,Strong Op
NeurolyticblockIntrathecal pump
NeurolyticblockIntrathecal pump
5%5%5%
IV, SC PCAIV, SC PCA 10-20%1010--20%20%
Opioids+/-adjuvants
Opioids+/-adjuvants
75-85%7575--85%85%
NSAIDsNSAIDs
switchingswitchingdegli oppioididegli oppioidi
WHO Pain PyramidWHO Pain Pyramid
The Ladder into the 21st CenturyThe The LadderLadder intointo the 21the 21stst CenturyCentury