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Incapacidade Laborativa no Infarto Agudo do Miocárdio
Pedro Paulo Araujo Herkenhoff(ES)
3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária
curso pré-congresso
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3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária
Infarto Agudo do Miocárdio
• Alta prevalência no nosso meio • Grande ônus social e econômico• A despeito da melhoria dos recursos nos
últimos 30 anos a mortalidade ainda é alta • Uma das mais importantes causas de
afastamento do trabalho
considerações iniciais
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Infarto do Miocárdio
• Critérios clínicos ( dor opressiva retroesternal forte intensidade e duração prolongada)
• Critérios eletrocardiográficos • Marcadores Enzimáticos
identificação
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Diagnostico do IAM
• Critérios enzimáticos• Critérios eletrocardiográficos
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Critérios enzimáticos
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Identificação Eletrocardiográfica(fundamental na abordagem de emergência)
• Infarto com supra-desnível do Segmento ST (IAM supra)- reperfusão
• Infarto sem supra-desnível do Segmento ST (IAM não supra) estratificação de risco/ intervenção
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Identificação Eletrocardiográficasupra de ST
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IAM inferior
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IAM anterior
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IAM não supra de ST
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3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária
Classificação evolutiva e estratificação de risco inicial IAM
• Classificação clínica • Classificação hemodinâmica
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Classificação Clinica (Killip)
3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária
Killip T, Kimball JT ; Am J Cardiol. 1967; 20:457-464
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3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária
Classificação hemodinâmica(Forrester- Diamond)
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3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária
Prognostico do IAM pela apresentação inicial
Killip III e IV pior prognósticoReperfusão efetiva (trombólise / ICP) melhor
prognostico IAM parede anterior pior prognóstico
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SBC-ES 2005Pedro A Herkenhoff Gersh et al. JAMA. 2005;293:979-986
“Tempo é músculo” (e resultado)Reperfusão
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SBC-ES 2005Pedro A Herkenhoff
Tratamento infarto agudo do miocárdio(IAM) Objetivos
• Garantir a patência arterial e a reperfusão miocárdica (Trombólise ou ICP primária)
• Prevenir re-oclusão(re-infarto)• Salvar músculo • Preservar função ventricular
Reduzir mortalidade
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SBC-ES 2005Pedro A Herkenhoff
Fibrinolíticos
GISSI(1986) - Estreptoquinase(STK) x Placebo RAR=2,3%
ISIS 2 (1988) - STK e ASS x AAS ou STK ou nenhum RAR=5,2%
GUSTO (1993) - rtPA X STK (HNF EV ou SC) RAR=1,0%
ASSENT 2 (1999) - rtPA acelerada X TNK(NS)
Perspectiva histórica
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Baigent C et al. BMJ 1998;316:1337-
reperfusão x não reperfusão
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SBC-ES 2005Pedro A Herkenhoff
Angioplastia x fibrinolítico
PAMI (1993)
GUSTO IIb(1997)
Keeley et al (2003) - meta-análise
Perspectiva histórica
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Pedro A Herkenhoff
Evento
Re-infarto
Morte total
Morte baixo risco
Morte Não bx risco
Morte ou re-infarto
n
ATC (n 195)
n
rtPA(n 200)
p
5 2,6( 0,4-4,8) 13 0.06
5 13 0.06
3 3,16(0-6,6) 2
2 2,0(0-4,7) 11 10,4(4,6-16,2)
105(2,1-8,1) 24 12,0(7,5-16,5)
% IC 95% % IC 95%
2,6( 0,4-4,8)
6,5(3,1-9,9)
6,5(3,1-9,9)
2.2,(0-5,2)
PAMI (a comparison of immediate angioplasty with
thrombolytic therapy for acute myocardial infarction)
0.69
0,01
0,02
N Eng J Med 1993;328;673-9
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3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária
Prognóstico no IAM (após alta hospitalar)
•Função ventricular •Isquemia residual ( viabilidade miocárdica)•Estado da arvore coronariana•Alterações da condução e da atividade elétrica•Co- morbidades
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Síndrome coronária aguda /IAM (insuficiência cardíaca na admissão maior preditor de mortalidade)
Eagle, K. A. et al. JAMA 2004;291:2727-2733
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Infarto Agudo do Miocárdio-Fração de ejeção (determinante de prognóstico)
3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária Volpi et. al . Circulation 1993:88:416-
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Hospital Case-Fatality Rates According to Development of Heart Failure
Group HF (+) HF (-)
All patients 12.0% 2.9%
STEMI 16.5% 4.1%
Non-STEMI 10.3% 3.0%
Unstable angina 6.7% 1.6%
Circulation 2004;109:494-499.
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3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária
Prognóstico do IAM
•Extensão do dano miocárdio•Idade •Classe funcional na apresentação •Reperfusão •Co- morbidades (diabetes, Insuficiência renal)•Infarto de parede anterior
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3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária
Implicações médico-periciais do IAM
• Incapacidade temporária• Reabilitação • Incapacidade definitiva
considerações iniciais
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3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária
Implicações médico- periciais do IAM
Função ventricular Isquemia residual Terapêutica futura( necessidade de nova
intervenção )
incapacidade temporária
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3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária
• Atividades leves- 2 a 4 semanas após evento agudo não complicado
• Atividades intensas é recomendável um teste ergométrico máximo 4 a 6 semanas após o infarto para avaliar a capacidade funcional
• Isquemia residual - aguardar intervenção ou controle clinico
• Caso com disfunção ventricular considerar o grau de disfunção
Incapacidade temporária pós IAM
Função ventricular preservada
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3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária
• Disfunção leve(Fração de ejeção acima de 46%)-atividades leves a moderada provavelmente apto
• Disfunção moderada(Fração de ejeção 46 a 41%) tolerará apenas atividades leves com baixo grau de tensão
• Disfunção severa (Fração de ejeção ≤ 40% ) muito limitado-considerar afastamento prolongado para definir prognostico a médio- longo prazo (reversibilidade?)
Incapacidade temporária pós IAM
Disfunção ventricular
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Resumo do casoSegurado, 50 anos, trabalhava em deposito de carga em empresa de exportação e importação
(empregado)Nunca havia requerido benefício
Sofreu IAM parede anterior extenso com queixa de dispnéia de esforço e histórico de edemas agudos de pulmão após o evento isquêmico
agudo, com varias internações hospitalares sub-sequentes.
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Caso clinico
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Segurado foi a óbito(edema agudo de pulmão ) em período que estava trabalhando após ter sido indeferido um PR
Familiar move uma ação civil contra o INSS
Foi solicitado ao SST que fizesse um análise para fundamentar a defesa da Instituição.
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Função ventricular na admissão(28%)
Perda de stents -restenose
Histórico de edema agudo de pulmão anteriores a alta do benefício (mau prognóstico)
Persistência de disfunção moderada ao Ecocardiograma
No entanto não há como inferir que tal desfecho tem relação com o trabalho(desfecho inevitável?)
Questões que poderiam ter sido consideradas na tomada de decisão: