Download - Incontinencia Urinaria N.Gutiérrez
INCONTINENCIAINCONTINENCIAURINARIAURINARIA
Dra. Nuria GutiDra. Nuria Gutiéérrez rrez REHABILITACIONREHABILITACION
INCONTINENCIA URINARIAINCONTINENCIA URINARIA
ICS: “Es la pérdida involuntaria de orina demostrable objetivamente y que origina un problema higiénico y social” ¹ICS “Cualquier escape de orina que provoque molestias al paciente” ²Continencia es el resultado de la coordinación entre la vejiga y la uretra.Condición indispensable para la incontinencia: presión intravesical > presión uretral
International Continent Society.Standardisation of terminology of lower urinary tract function. Urology 1997;
Abrams P. The Standardisation of Terminology in Lower Urinary Tract Function. Neurourol Urodyn 2002; 21:
Intervienen de forma coordinada:DETRUSOR o MUSCULO LISO VEJIGA
70% fibras musculares y 30% fibras colágenoFase de llenado: detrusor pasivo.Llenado vesical hasta capacidad normal 300-350 mlFase de vaciado: contracción fibras regulada por S.N.V
ESFINTER URETRAL INTERNOCorresponde al cuello vesical. Controla vaciadoFase de llenado: contracción
ESFINTER URETRAL EXTERNO
NEUROFISIOLOGIA DE LA MICCIONNEUROFISIOLOGIA DE LA MICCIONDINÁMICA de la MICCIÓN
NEUROFISIOLOGIA DE LA MICCIONNEUROFISIOLOGIA DE LA MICCION
S.N. AUTONOMO o VEGETATIVOSIMPATICO: n. hipogástrico; control de esfínter interno
uretral PARASIMPATICO n. pélvico; control del detrusor
S.N. CENTRAL
n. pudendo: control de • esfínter externo uretral• esfínter anal• músculos suelo pelvis
VIAS VIAS -- RECEPTORES RECEPTORES
n.hipogástrico mantiene cerrado cuello vesical durante la fase de llenado
n.pélvico contracción del detrusor en la fase de vaciado
n.pudendo contracción voluntaria de esfínter externo y esfínter anal
S3-S4Dorsal 12Lumbar 1
Núcleo somático
S2-S3-S4Dorsal 12Lumbar 1
Núcleo Parasimpat
D10 a L1Dorsal 7Núcleo simpático
MetámerasCuerpos
Vertebrales
VIAS VIAS -- RECEPTORES RECEPTORES
Cuerpo vesicalReceptores colinérgicos y β adrenérgicosContracción / Relajación detrusor
Cuello vesicalReceptores α-adrenérgicosContracción esfínter interno
Esfínter externoReceptores colinérgicosContracción esfínter externo
Receptores colinérgicos
Receptores α-adrenérgicos
Receptores β-adrenérgicos
CLASIFICACION Considerada como síntoma se clasifica en:
IU POR REBOSAMIENTO sobredistensión vesical↑ Pr intravesical > Pr uretral. Dos mecanismos:
obstrucción infravesical: HPB, prolapso uterino, impactación fecalhipoactividad del detrusor (fármacos, alteraciones neuológicas, DM..)
IU MIXTA: IUE + IUU
IU ESFUERZO pérdida orina causada por ↑ Printraabdominal (tos, Valsalva, reír, saltar.. ) Actividad normal del detrusor.
Causas: embarazo/parto, obesidad, relajantes musculares, menopausia, cirugía prostática previa
IU URGENCIA deseo intenso, consciente y repentino de orinar. Hiperactividad del detrusor. La + frecuente >75 a
Causas: enf SNC o SNP, enfermedades de vecindad, fecaloma, procesos vesicales (neoplasias, litiasis, infección), estenosis uretral
INCONTINENCIA URINARIAIncontinencia FUNCIONAL: persona continente no llega a tiempo al inodoro para evitar la pérdida involuntaria de orina.
Causas alteraciones musculoesqueléticas, depresión, demencia, barreras físicas, ausencia cuidador …
Por exclusión de los anteriores
Tratado de Geriatría para residentes . Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG) 2006
INCONTINENCIA de origen NEUROLOGICOINCONTINENCIA de origen NEUROLOGICO
I. LESIONES CEREBRALESTCE, ACV, EM, tumores, hidrocefalia, Parkinson...
II. LESIONES MEDULARESL. M AltaL. M Baja
III. LESIONES NERVIOSDiabetesSección traumática o quirúrgica
II.. LESIONES CEREBRALESLESIONES CEREBRALESVEJIGA NEUROGENA CEREBRALVEJIGA NEUROGENA CEREBRAL
Lesión: centros del control miccional voluntario.Vejiga cerebral o inestable o no inhibidaDeseo miccional consciente, pero no se puede inhibir.
Clínica:Incontinencia de urgencia↑ frecuencia miccional
UrodinámicaHiperreflexia detrusorReflejos medulares indemnes. Sinergia
IIII. . LESIONES MEDULARES ALTASLESIONES MEDULARES ALTASVEJIGA NEUROGENA SUPRASACRAVEJIGA NEUROGENA SUPRASACRA
Lesión encima de núcleos medularesVejiga automática o suprasacra
ClínicaSíndrome irritativo u obstructivoOrina residualITU y complicaciones frecuentes
UrodinámicaDisinergiaHiperreflexia detrusorEsfínteres hiperactivos
II.II. LESIONES MEDULARES BAJASLESIONES MEDULARES BAJASVEJIGA NEUROGENA SACRAVEJIGA NEUROGENA SACRA
Lesión núcleos medulares de la miccionVejiga autónoma o nuclear
ClínicaSíndrome obstructivoIncontinencia por rebosamientoComplicaciones no frecuentes Ausencia sensibilidadOrina residual
UrodinámicaDetrusor arrefléxicoEsfínter externo hipoactivo
Síndrome irritativo: Alteración fase llenado
↑ nº miccionesincontinencia de urgencia molestias suprapúbicas
Síndrome obstructivo: Alteración fase vaciadochorro débil retención urinaria dificultad de inicio
“En ocasiones la alteración vesical es el primer síntoma de una lesión neurológica”
Sospecha de disinergia
EVALUACIONPruebas altamente recomendadas
Anamnesis: antecedentes obstétricos, ginecológicos, cirugía, hábitosmiccionales, fármacos, factores de riesgo, cuestionario IU-4Diario MiccionalExploración: abdominal, ginecológica, tacto rectal y neurológicaAnálisis y urocultivoResiduo postmiccional si se sospecha retención. RPM >100cc
Pruebas recomendadasEvaluación función renal Rx simple abdomen y ecografía Urodimania, cistoscopia, cistouretrografia retrograda
Pruebas opcionalesEMG, PPEE, RM, TC
Arlandis S,Martínez Agulló E,Ruiz JL. Metodología diagnóstica en la incontinencia urinaria. Med Clin, 2003; 4 (3)
Anamnesis
NOSISI¿Se despierta por la noche para orinar?
SISI / NO
NO¿Puede aguantar hasta llegar al WC?
SISINO¿Pierde orina al saltar,toser?
NOSISI¿Orina mas de 8 veces al día?
NOSISI¿Siente en ocasiones deseos repentinos de orinar?
IU esfuerzo
IU mixta
IU urgencia
Exploración sensitiva: táctil, dolorosa y propioceptiva.
Exploración motora: músculos con inervación lumbosacra.Músculos escala ASIA: muestreo L2 a S1:psoas (L2), cuádriceps (L3) tibial anterior (L4), extensor hallux (L5), tríceps sural (S1).Otros músculos a explorar: flexor largo (L5-S1-S2), interóseos (S1-S2), bíceps femoral (L5-S1-S2-S3), glúteo mayor (L4-L5-S1-S2).
Exploración esfínteres: anal (n. pudendo, S3-S4): tono, sensibilidad y contracción voluntaria.
Exploración reflejosSuperficiales o cutáneos: abdominal inferior (T10-T12), cremastérico (L1)
y plantar (S1-S2) Profundos u osteotendinosos: aquíleo (S1-S2). Viscerales: bulbocavernoso (S3-S4), reflejo de la tos (T6-T12 y centro
sacro).
ExploraciExploracióón Neuroln Neurolóógicagica
Exploración sensitiva
Exploración sensitiva: táctil, dolorosa y propioceptiva.
Exploración motora: músculos con inervación lumbosacra.Músculos escala ASIA: muestreo L2 a S1:psoas (L2), cuádriceps (L3) tibial anterior (L4), extensor hallux (L5), tríceps sural (S1).Otros músculos a explorar: flexor largo (L5-S1-S2), interóseos (S1-S2), bíceps femoral (L5-S1-S2-S3), glúteo mayor (L4-L5-S1-S2).
Exploración esfínteres: anal (n. pudendo, S3-S4): tono, sensibilidad y contracción voluntaria.
Exploración reflejosSuperficiales o cutáneos: abdominal inferior (T10-T12), cremastérico (L1)
y plantar (S1-S2) Profundos u osteotendinosos: aquíleo (S1-S2). Viscerales: bulbocavernoso (S3-S4), reflejo de la tos (T6-T12 y centro
sacro).
ExploraciExploracióón Neuroln Neurolóógicagica
OBJETIVOS del TRATAMIENTOOBJETIVOS del TRATAMIENTO
Preservar daño renal para evitar Insuf.RenalAusencia o control de infección urinaria.
Conseguir vaciado vesical a baja presión.
Conseguir adecuada capacidad de almacenamiento vesical.
Evitar la sobredistensión vesical que conducirá al daño muscular del detrusor
Eliminar la orina residual.
Evitar en lo posible catéteres permanentes
TTO CONSERVADORTTO CONSERVADORMEDIDAS HIGIENICOMEDIDAS HIGIENICO--DIETETICASDIETETICASFARMACOLFARMACOLÓÓGICOGICOCINESITERAPIA / REEDUCACICINESITERAPIA / REEDUCACIÓÓN VESICALN VESICALELECTROESTIMULACIELECTROESTIMULACIÓÓNNBIOFEEDBACKBIOFEEDBACK
TTO PALIATIVO TTO PALIATIVO dispositivos para la incontinencia (colectores, absorbentes, SVP)
TTO QUIRURTTO QUIRURGIGICOCO
NEUROMODULACINEUROMODULACIÓÓNN
●● TTOTTO FARMACOLFARMACOLÓÓGICOGICO
Fármacos que aumentan actividad
músculo estriado
Relajantes músculo estriado
ESFÍNTER EXTERNO
α-adrenérgicos
β-bloqueantes
α-bloqueantesToxina botulínica A
CUELLO VESICAL
ColinérgicosAnticolinérgicosToxina botulínica A
DETRUSOR
AUMENTOCONTRACTILIDAD
DISMINUCIONCONTRACTILIDAD
AnticolinérgicosContraindicados en. HPB pueden ↑ orina residual . Incontinencia por rebosamiento. pacientes con deterioro cognitivo, excepto los que
no atraviesan BHE: tolterodina (Urotrol®), ocloruro de trospio (Uraplex®)
La respuesta debe evaluarse 3- 6 semanas.Si disinergia y riesgo de deterioro tracto urinario superior, deben asociarse α1-bloqueantes para ↓resistencia uretral
α1-bloqueantesHipotensión ortostática, mareos, fatiga, cefalea,
alteraciones gastrointestinales
1.TTO 1.TTO IUIU de URGENCIA y MIXTAde URGENCIA y MIXTAFFÁÁRMACOSRMACOS:↓ contracción vesical , ↑ almacenamiento. Grado A
Anticolinérgicos: tasas de curación del 60%Oxibutinina (Ditropan, Lotreve ®): 3-5 mg /8hTolterodina (Detrusitol, Urotrol ®): 4 mg /24h. Menos efectos adversos; no atraviesa BHE
Antidepresivos imipramina (Tofranil®), duloxetina (Xeristar ®)
CINESITERAPIACINESITERAPIAReeducación vesical: recuperar hábito miccional perdido
Calendario miccional.Programar intervalos concretos para la micción. Disociar el deseo miccional de la acción
de vaciado voluntario.Incrementar tiempo entre micciones,15´ cada semana. Si durante una semana se consigue orinar sin ningún episodio de urgencia. Objetivo: intervalo de 3-4 horas entre micciones.
Ejercicios de KegelELECTROESTIMULACIELECTROESTIMULACIÓÓNN Grado B
BIOFEEDBACKBIOFEEDBACK Grado B
Hay-Smith J, Herbinson P, Which anticholinergic drug for overactive bladder symptoms in adults. Cochrane Database Syst Rev 2005
2. TTO IU de ESFUERZO2. TTO IU de ESFUERZOFÁRMACOS ↑ resistencia uretral. Grado A
Agonistas α-adrenérgicos: efedrina, pseudoefedrina, fenilpropanolamina
Antidepresivos tricíclicos imipramina y IRSS duloxetina
CINESITERAPIACINESITERAPIA mejor opción prevención / terapiaEjercicios de KEGEL ejercicios suelo pélvico. Grado A¹
ELECTROESTIMULACIELECTROESTIMULACIÓÓNN. Grado B
BIOFEEDBACKBIOFEEDBACK. Grado AEMG visualización gráfica o acústica de la contracción
¹ Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006
Ejercicios de KEGEL
Contracción en espiración,evitar ↑ P abdominal.Combinar contracciones lentas/suaves y cortas/intensas↑ progresivo de la gravedad.
30 repeticiones / 8 horas(3 bloques 10 + 2´ descanso)
Entrenamiento muscular del suelo pelviano versus ningún tratamiento, o tratamientos de control inactivo, para la incontinencia urinaria en mujeres (Revisión Cochrane traducida). La Biblioteca Cochrane Plus, 2008
ELECTROESTIMULACIELECTROESTIMULACIÓÓNNGrado recomendación B. Mejorar el trofismo fibras musculares en pacientes con incapacidad para realizar contracción voluntariaVentaja: no precisa aprendizajeEstimulación musculatura pubocoxígea mediante electrodos vaginales, anales o de superficie. Arco reflejo sacro debe estarindemneIUE actúa como feedback aumentando la fuerza de contracción suelo pélvico. Frecuencia =50 HzIUU estimulación aferente actúa inhibiendo impulsos eferentes del detrusor que producen la contracción involuntaria. Frecuencia 5-10 HzSesiones 15-20 min/12 h durante 1-6 mesesContraindicaciones: embarazo, marcapasos, lesiones cutáneas, obstrucción uretral, procesos tumorales
BIOFEEDBACKBIOFEEDBACK
Grado recomendación A para IUE y B para IUU
Tomar conciencia hechos inconscientes (contracción suelo pélvico) mediante señal gráfica, acústica, luminosa . Control y modificación consciente.
Sonda vaginal o anal con electrodo conectado a electromiógrafo /biofeedback
3. TTO IU por REBOSAMIENTO3. TTO IU por REBOSAMIENTO
FÁRMACOSPor obstrucción uretral HPB : α1-bloqueantes o finasteridaPor vejiga hipoactiva : α1-bloqueantes
MANIOBRAS VALSALVA, CREDÉ
CATETERISMO INTERMITENTEvaciamiento vesical incompletoevitar disrreflexia autonómicareduce incidencia ITU
NEUROMODULACIONNEUROMODULACION
Estimulación eléctrica raíz S3 a través del foramen sacro mediante generador de impulsos.
Provocar contracción del detrusor y su vaciado.
Modular los reflejos anormales del tracto urinario inferior.
Esfínteres intactos
TTO QUIRÚRGICO
IUU: cistoplastia de ampliación
IUE: cabestrilloT.V.T T.O.T
Incontinencia urinaria
de ESFUERZO
EJERCICIOS SUELO PELVICO
+FARMACOS Duloxetina, efedrina
Incontinencia urinaria
de URGENCIA
Incontinencia urinaria
PORREBOSAMIENTO
Incontinencia urinaria
FUNCIONAL
Anticolinérgicos+
REEDUCACION VESICAL
α1-bloqueantes+
.Obstrucción uretralCIRUGIA
.Detrusor hipoactivoC. INTERMITENTE
Corrección factores modificables
GUIA DE BUENA PRACTICA CLINICA EN INCONTINENCIA URINARIA. Organización Médica Colegial .Ministerio de Sanidad y Consumo. 2007
TTO CONSERVADORTTO CONSERVADOR