Indications Indications Thérapeutiques et Thérapeutiques et
Traitement Traitement ChirurgicalChirurgicalDr Nicolas BonnevialleDr Nicolas Bonnevialle
Société Française de la Chirurgie de l’Épaule et du Société Française de la Chirurgie de l’Épaule et du Coude Coude
Institut de l’Appareil LocomoteurInstitut de l’Appareil Locomoteur
CHU-PurpanCHU-Purpan
Trois Entités Trois Entités PathologiquesPathologiques
Tendinopathie du Long BicepsTendinopathie du Long Biceps
Lésion des tendons la Coiffe des Lésion des tendons la Coiffe des RotateursRotateurs
Conflit Antéro-ExterneConflit Antéro-Externe
Le Long BicepsLe Long Biceps
DOULEUR +++DOULEUR +++• Tendinite
• Hypertrophié
• Délamination
• Prérupture
• Instabilité (Suluxation/luxation)
Problème Mécanique: Problème Mécanique: « Sablier »« Sablier »
Hypertrophie du LBHypertrophie du LB
(partie intra-articulaire)(partie intra-articulaire)
LB incapable de glisserLB incapable de glisserdans la gouttière bicipitaledans la gouttière bicipitale lors de l’élévation du braslors de l’élévation du bras
Boileau P et al., JSES, 2004
Problème Mécanique: Problème Mécanique: Luxation - SubluxationLuxation - Subluxation
Instabilité = Lésion du tendon du sous-scapulaire ?
Problème Mécanique Problème Mécanique = =
Solution ChirurgicaleSolution Chirurgicale
TENOTOMIE
Signe de Popeye: 30%
Force supination 25%
- Patient > 60 ans
- Femme > Homme
- Faible demande Koh KH et al. Am J Sports Med. 2010 ; Maynou C et al. RCO 2005.
Problème Mécanique Problème Mécanique = =
Solution ChirurgicaleSolution Chirurgicale
TENODESE
- Jeunes
- Cosmétique
- Travail manuel
Conflit Antéro-ExterneConflit Antéro-Externe
- Acromion
- Ligament Acromio-Coracoïdien
Lésions des Tendons de Lésions des Tendons de la Coiffela Coiffe
• Rupture complète 66%
• Rupture partielle 33%
Yamaguchi K et al. J Bone Joint Surg Am. 2006 ; Boileau P et al., RCO 2004
70%70% 10%10%20%20%
Technique OpératoireTechnique Opératoire
Technique OpératoireTechnique Opératoire
Pronostic de la Réparation Pronostic de la Réparation TendineuseTendineuse
« Le patient »:« Le patient »:Age Age TabacTabacAtcd chir. CoiffeAtcd chir. CoiffeAtcd mldie Atcd mldie
systémique systémique (Corticoïde – diabète…)(Corticoïde – diabète…)
Boileau et al. , JBJS 2005
Baumgarten et al., Clin Orthop 2010
95%
75%
43%
5%
25%
57%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
< 55 years 55-64 years ≥ 65 years
Unhealed
Healed
Pronostic de la Réparation Pronostic de la Réparation TendineuseTendineuse
« Le tendon »:« Le tendon »:Rétraction Rétraction
tendineusetendineuseQualité Qualité
tendineusetendineuseTaille de la Taille de la
rupturerupture
Ellman et al., JBJS 1986
94% Cicatrisation94% Cicatrisation 40% Cicatrisation40% Cicatrisation
Pronostic de la Réparation Pronostic de la Réparation TendineuseTendineuse
« Le muscle »:« Le muscle »:TrophicitéTrophicitéDégénérescence graisseuseDégénérescence graisseuse
Gouttalier et al., JSES 2003
Doit-on réparer toute lésion Doit-on réparer toute lésion des tendons de la coiffe des des tendons de la coiffe des
rotateurs ?rotateurs ?
Age: 70 ans
SSV: 90%
EVA: 1/10
Score de Constant: 71 points
Pas de Chirurgi
e
Doit-on réparer toute lésion Doit-on réparer toute lésion des tendons de la coiffe des des tendons de la coiffe des
rotateurs ?rotateurs ?Age: 70 ans
SSV: 10%
EVA: 8/10
Score de Constant: 30 points
Chirurgie: Pas de réparation des tendons !
Critères Décisionnels Critères Décisionnels CliniquesCliniques
Douleur persistante +++ Douleur persistante +++ et Retentissement et Retentissement
fonctionnelfonctionnel
Réveil nocturneRéveil nocturne Activité couranteActivité courante
Échec du traitement conservateur
Critères DécisionnelsCritères Décisionnels AgeAge
Etat général du patientEtat général du patient
Mobilité Mobilité passive normalepassive normale
Acceptation du programme de rééducationAcceptation du programme de rééducation
Quand confier le patient Quand confier le patient au chirurgien ?au chirurgien ?
Urgence :Urgence : rupture massive rupture massive traumatiquetraumatique
Rapidement :Rapidement : lésion isolée lésion isolée du sus-épineux symptomatique du sus-épineux symptomatique du sujet jeune et actifdu sujet jeune et actif
Suppression du conflit, traiter la tendinopathie du biceps
SOULAGER
Eviter l’extension lésionnellePROTEGER
Pourquoi confier au Pourquoi confier au chirurgien ?chirurgien ?
Contre-Indications à la Contre-Indications à la Réparation TendineuseRéparation Tendineuse
Ascension de la tête humérale Ascension de la tête humérale
Arthose débutanteArthose débutante
< 7 mm
TENODESE/TENOTOMIE
DU LONG BICEPS
Lésions Partielles Lésions Partielles Tendineuses Tendineuses
Traitement controverséTraitement controversé
« Règle des 50% »« Règle des 50% » Lésion < 50% épaisseurLésion < 50% épaisseur
DébridementDébridement Lésion > 50% épaisseurLésion > 50% épaisseur
Réparation Réparation
Park et al. Arthroscopy 2004 ; Lo, Burkhart et al. Arthroscopy 2004
Tendinopathie Tendinopathie CalcifianteCalcifiante
Calcification intratendineuseCalcification intratendineuse Sus-épineux dans 80%Sus-épineux dans 80% Femme Femme 50 ans 50 ans Traitement médical Traitement médical ++++++
InfiltrationInfiltration TriturationTrituration Ondes de choc…Ondes de choc…
Calcification: Traitement Calcification: Traitement ChirurgicalChirurgical
Acromioplastie Acromioplastie simplesimple
Excision isolée Excision isolée de la de la calcificationcalcification
Acromioplastie Acromioplastie + excision de la + excision de la calcificationcalcification
Lésion chronique sous-jacente Lésion chronique sous-jacente
Traitement identique à une Traitement identique à une
lésion chroniquelésion chronique
Rupture MassiveRupture Massive Épaule pseudo-paralytiqueÉpaule pseudo-paralytique
ÉvolutionÉvolution rapide rapide vers l’irréparabilitévers l’irréparabilité
Chirurgie précoce (< 3 Chirurgie précoce (< 3
semaines)semaines)
Rupture « Aigue » Rupture « Aigue » Traumatique: Urgence ?Traumatique: Urgence ?
Sorensen AK, JSES, 2007Sorensen AK, JSES, 2007
Merci !Merci !